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肩关节融合术
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1.由于[[关节]][[外伤]]、[[炎症]]、退行性变等原因发生对应[[关节面]]不相称,引起严重的关节[[功能障碍]],或顽固的关节疼痛,影响工作和生活,经非手术治疗无效,又不适合用其他手术来保留关节动度者,宜施行[[关节融合术]]。例如[[下肢]]关节内骨折引起的严重损伤性[[关节炎]],[[化脓性关节炎]]后周围软组织有大量[[瘢痕]],不宜行[[关节成形术]]等手术者。 2.成人全[[关节结核]],关节面破坏,估计不能保留关节功能,可在病灶清除的同时施行关节融合术;并有[[畸形]]者,可同时矫正畸形。 3.由于[[神经病]]变或损伤而致[[肌肉]][[瘫痪]],引起关节严重不稳,影响整个肢体功能,而单纯[[肌腱]]转移又不足以维持关节稳定和恢复足够的有效功能,固定局部关节可以改善肢体功能者,宜施行关节融合术。如[[脊髓前角灰质炎]]后遗[[三角肌]]瘫痪,[[上肢]]不能上举,若将[[肩关节]]固定于功能位,可借肩胛胸间的滑动而改善上肢的功能。 4.先天或后天性[[脊柱畸形]](如[[半椎体]]、[[脊柱侧凸]]、[[腰椎]]滑脱等),为预防畸形发展,早期可施行[[椎板融合术]],或在畸形矫正后施行。 ==[[禁忌症]]== 除一般择期手术的禁忌症以外,有下列情况者也应禁忌融合: 1.邻近关节已有骨性强直者,不宜作关节融合术。如[[髋关节]]融合后,其活动可由正常的腰椎及膝关节来[[代偿]],以适应工作与生活活动的需要。若下腰椎或[[膝关节]]已经僵硬,髋关节融合将会给病人造成极大困难。 2.两侧肢体的相同关节中,一侧已有[[强直]]者,对侧不宜施行关节融合术。如髋关节两侧均融合,起、卧、行、坐均会有很大困难。 3.儿童[[关节软骨]]丰富,关节融合不易发生骨性融合,还容易损伤[[骨骺]],影响[[生长发育]];同时,儿童在肢体发育阶段和肌肉的持续作用下,融合了的关节可以再发生变形。因此,年龄在12岁以下的儿童,不宜施行关节融合术。 ==[[术前准备]]== 1.关节融合术实际上可能包括病灶清除、关节融合、[[骨移植]]、矫正畸形等一系列手术,故是一个比较复杂的手术。所以,应根据这些手术要求决定手术方案,全面考虑,尽量争取一次手术、一个切口解决问题,务求以最小的代价取得最好的效果。 2.关节融合后活动丧失,会引起病人的思想顾虑,术前应予释疑:融合一个影响肢体功能的关节,会改善整个肢体的功能。 3.肩、髋等大关节的关节融合术中[[出血]]较多,有发生[[休克]]的可能,术前应配好一定量的[[血液]]备用。肘、膝以下关节施行手术时,应用[[充气止血带]],保持术野清晰,以利手术进行。 4.炎性[[关节病]]变(如结核性、化脓性)应于术前应用[[抗生素]]或抗结核药物,以控制[[感染]]或防止业已静止的病灶复发。 5.如关节有软组织挛缩,在术中畸形将不易被矫正,关节复位也会有困难,即使勉强复位也难以保持稳定;如术中强力矫正,会引起[[神经]]、[[血管]]等的损伤,也会引起术后肌肉的[[痉挛]],甚至造成再[[脱位]]等[[并发症]]。因此,术前应先行牵引,尽量克服挛缩;并设计在术中解除挛缩的步骤。 ==[[麻醉]]== 上肢关节融合术可选用[[臂丛]]麻醉或全麻;下肢的多用腰麻或[[硬膜外麻醉]];[[脊柱融合术]]可用硬膜外麻醉或局麻,需要时选用全麻。 ==手术步骤== 1.体位 仰卧位,头转向健侧,病侧肩胛部及躯干下垫以沙袋,使病肩离开手术台。 2.切口、显露 用肩关节前内侧切口(见肩关节前内侧显露途径)。切口后端沿三角肌后缘适当后延4~5cm,以扩大显露。沿切口走向将三角肌在起点下0.5cm处从[[锁骨]]、[[肩峰]]及[[肩胛冈]]上切下,连同[[皮瓣]]向后下翻转。在分开三角肌后缘时,应注意避免损伤经[[小圆肌]]下缘穿出的[[腋神经]]和[[旋后]][[动脉]],在前侧应保护在[[喙突]]及[[联合腱]]内后方下行的腋动、[[静脉]]及神经干。而后切开肱横[[韧带]],分离并拉开[[肱二头肌腱]]长头,沿[[肱骨]]纵行切断[[肩胛下肌]],再横行切开腱袖及[[关节囊]],充分显露[[肱骨头]]与肩胛盂。 3.切除[[软骨]]面、关节[[内融合]] 如关节有病变,先外旋[[上臂]],将[[关节脱位]],切除有病变的[[滑膜]]及关节囊后,凿除肱骨头及肩胛盂的软骨面;冲洗[[伤口]],清除残留的软骨屑,复位关节。如关节面不对立,则尽量修整骨面,使粗糙的骨面能保持密切接触。如关节面有缺损,或对应面大小很不相称,复位后很不稳定,可用1~2根[[克氏针]]或[[螺钉]],从肱骨大结节穿过肱骨头直达肩胛盂内,[[内固定]]关节在功能位。 4.关节外骨移植加强融合 [[骨膜]]下剥离肱骨大结节,沿[[矢状面]]不全凿开大结节(保持其基底部与肱骨的连续性),以备植骨嵌入用。然后,在骨膜下剥离部分肩峰及肩胛冈后缘。剥离时须注意避免损伤位于[[肩胛切迹]]部的肩胛横动脉与[[肩胛上神经]],将肩峰表面凿毛,而后凿下一长、宽度与大结节凿开的裂口相应的[[骨片]],向下滑行嵌进大结节的裂口内,形成肩峰与大结节间的桥状连结。此后,肩关节应由专人保持在功能位,关节间及[[移植]]骨片下的空隙用取自肱骨或[[髂骨]]的[[松质]]骨碎骨填充。检查无明显出血,关节融合位置合适后,即可复位肌肉瓣,钢针内固定的针尾弯屈、切断于骨外,逐层[[缝合]]。 5.[[外固定]] 术后立即用外展支架或胸肱[[石膏]]固定病肢,保持肩关节于功能位(外展45°~60°、前屈15°~25°、外旋25°)及肘屈90°位。 ==术中注意事项== 1.切开关节囊前,应仔细辨认喙突及起于其上的[[肱二头肌]]短头和[[喙肱肌]]的联合肌腱。在其内下方有血管、[[神经束]]通过,应注意避免损伤。清除病灶时更应注意。 2.肩关节融合后,上肢活动将依靠肩胛胸壁间的滑动完成,故既要保症上肢有充分的外展、前屈功能,又要使上肢在术后能靠拢胸壁,获得良好休息。如肩关节融合的外展角度过大,上肢不能靠拢胸壁,日久容易引起肩胛后翘及[[前锯肌]][[劳损]]。如肩关节融合的前屈、外旋的角度过大,会影响病肢向下和外后方的活动。因此,肩关节融合应置于功能位。 3.肩关节盂浅,本来不很稳定,切除关节囊及其周围韧带后更不稳定,容易脱位。因此,保持肱骨头与肩胛盂间的密切接触与稳定须予重视。方法有:①用螺钉或克氏针内固定肱骨头在肩胛盂上。②应有专人保持关节于功能位置,直至外固定完成。最好术后先用上肢[[外展架]]固定,如有位置不妥,尚可及时调整,待拆除缝线后再换胸肱石膏外固定。③可在手术前预先制备躯干部位的石膏,分为前后两半,手术结束后,合拢躯干石膏,即时加作上肢石膏,既节省时间,又可减少肩关节活动。 4.术中出血较多,保症输液,[[输血]]通畅,以防休克。 ==术后处理== 1.严密观察病肢远段的血运,特别是石膏外固定的病人,可能因切口渗血、[[肿胀]]、石膏过紧而压迫血管,如有[[缺血]]性疼痛或血运障碍,应立即采取相应措施。 2.[[肩关节脱位]]仍是术后应注意防治的一个重要问题。用外展支架暂行固定的病人,病肢要用枕头或沙袋垫好,以防位置变动,并需在石膏固定前摄X线片检查,如有变位,可用手法矫正。 3.早期活动未固定的关节,以减少肿胀,防止[[肌肉萎缩]]。 4.外固定10~12周,摄X线片检查症实骨性愈合者,进行[[理疗]]及锻炼。 [[分类:手术]]
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