肾性骨营养不良

肾性骨营养不良(renal osteodystrophy)，由慢性肾功能衰竭导致的骨代谢病，表现为钙磷代谢障碍、酸碱平衡失调、骨骼畸形，并可引起继发性甲状旁腺功能亢进。肾性佝偻病常由慢性肾小球肾炎、慢性肾盂肾炎、肾结核、肾肿瘤、肾结石或先天性肾盂积水引起。由于肾小球遭到破坏，间质纤维化、肾小管萎缩、尿浓缩功能降低、肾小球滤过率下降、肾小管的重吸收功能障碍，导致水和电解质平衡紊乱，结果出现脱水、水肿及酸中毒。在骨骼方面表现为骨软化、纤维性囊性骨炎、骨硬化及骨质疏松等，也可发生骨外转移性钙化。铝的潴留也是引起肾性骨病一个重要原因。在肾功能不良的情况下，由透析液或肠道吸收的铝会蓄积于体内，这点与肾性骨病的发病率相关系数较高。

病理生理

肾性骨营养不良时可发生下列一系列改变，这些改变互相影响，使症状逐渐加重。

①小肠钙吸收降低，尿毒症时，氧化磷酸化过程发生障碍，维生素D在肾脏的代谢产物──1，25-二羟维生素D₃生成下降，线粒体的钙结合作用及细胞内的钙转运均受到影响，从而使钙吸收降低。

②对维生素D产生抵抗性，由于维生素D在肾脏的活性代谢产物的产生出现障碍，尿毒症时降钙素升高，能直接地或间接地使肾皮质无机磷浓度升高，也能抑制1，25- 二羟维生素D₃在肾脏内的合成，血中和肠管可能存在一种抗维生素D因子（或称软骨钙化抑制因子，一种非透析性物质），骨与小肠反应性降低，结果肠钙吸收下降。对这种患者，即使给予大量维生素D，其症状也难以改善。

③继发性甲状旁腺功能亢进，由于肾小球滤过率降低，血清磷升高，血清钙降低，可刺激甲状旁腺增生。后者可抑制肾小管对磷的重吸收，结果尿磷升高。甲状旁腺激素可促进肠钙吸收，以维持正常的血清钙水平。

④磷潴留，当肾小球滤过率低于10ml/min时，尿磷排泄降低而血磷升高，低血钙继发甲状旁腺功能亢进使骨吸收增加，这也是血磷升高的原因。

⑤酸中毒，由于尿排泄H⁺障碍而使体液H⁺升高，引起代谢性酸中毒，而使骨钙释出。

临床表现

肾骨性营养不良患者一方面有肾脏原发疾患的症状，表现如高血压、蛋白尿、水肿、低蛋白血症、尿频、尿急及发热等。如原患先天性肾疾患，则产生不可逆性生长抑制。儿童有尿毒症时，50％将发生生长迟缓，其原因是：①营养不良；②软骨细胞代谢紊乱；③甲状旁腺功能和维生素代谢异常。多年的慢性肾病还可引起不同程度的肾功能衰竭。血钙虽低，但因有酸中毒及低蛋白血症，离子钙维持在一定水平，故很少发生手足搐搦症。

患者一旦有骨吸收增快，其症状与一般软骨病相似，可有骨痛、行走困难，甚至骨骼畸形。 X射线表现主要为骨质普遍脱钙，在儿童，长骨骺端有明显佝偻病征象，膝部尤为明显。由于继发性甲状旁腺功能亢进，也可表现为纤维性囊性骨炎或骨疏松症。患者可有假骨析，骨盆及四肢可出现畸形。有些患者还可表现为骨硬化，其脊柱呈模糊浓淡交替影象。

化验室检查

化验检查可发现多种异常。尿中有红细胞，蛋白质，肾浓缩功能降低，尿比重下降，血尿素氮升高。还可有贫血、低蛋白血症及pH降低。一般情况下，患者血清钙降低，血清磷升高，碱性磷酸酶升高，还可有低钠血症及高或低钾血症。尿钙及尿磷降低，尿羟脯氨酸升高。但在继发性甲状旁腺功能亢进时，血、尿中的钙磷可发生改变，患者血钙可正常或稍升高，尿磷也可升高。

病理学检查

组织病理学显示类骨质增多和出现纤维性骨炎，类骨质覆盖面和宽度及矿化延迟时间均增加，破骨细胞数目及骨小梁矿化骨吸收表面亦增加。有的类骨质可迅速矿化，骨形成率高；而骨形成率低者系由于类骨质形成和矿化两过程析离，后者所受障碍更加严重。

治疗

首先应治疗尿毒症。除一般治疗外，严重者可进行肾透析(见透析)，但透析液中含钙量应掌握合适，一般含钙量以 1.5mmol/L为宜。严密控制钙含量可以纠正低钙血症，但不能改善肠吸收障碍，血浆甲状旁腺素还会继续维持在高水平。若透析液含钙量超过 1.5mmol/L ，则发生骨外钙化灶的机会增多。透析液含钙量偏低，血钙会进一步下降，继发性甲状旁腺功能亢进还会加剧。成功的肾移植可以纠正继发性甲状旁腺功能亢进，治愈尿毒症和肾性骨病。

治疗高磷血症，经常使用大剂量氢氧化铝或柠檬酸铁铵，但应尽量避免使用铝凝胶剂，不使血磷降得过低，避免因磷潴留而加重骨软化。若体内有铝蓄积，用一种螯合剂──去铁敏(deferoxamine)可以移除，从而使骨软化得到改善。

对这类患者应给予大剂量钙剂，由于患者对一般维生素D产生抵抗，故宜用维生素代谢产物，如1-α－羟维生素D₃或1，25-二羟维生素D₃，也可应用双氢速变固醇(AT₁₀)以促进肠钙吸收。1，25-二羟维生素D₃对甲状旁腺素的分泌有调节作用，一般当血钙升高、血磷降低后，继发性甲状旁腺功能亢进会自行缓解。个别发生自主性或三级甲状旁腺功能亢进者，则需施行甲状旁腺瘤切除术。