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肾绞痛
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'''肾绞痛'''renal colic又称肾、输尿管绞痛,是由于某种病因使[[肾盂]]、[[输尿管]]平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的,其特点是突然发作剧烈疼痛,疼痛从患侧腰部开始沿[[输尿管]]向下腹部、[[腹股沟]]、大腿内侧、[[睾丸]]或[[阴唇]]放射,可持续几分钟或数十分钟,甚至数小时不等。发作时常伴有[[恶心]][[呕吐]]、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状,严重者可导致[[休克]]。 肾绞痛大都是由结石所致,而且大部分发生于输尿管结石,因而所谓的肾绞痛其实大都是输尿管绞痛。肾绞痛具有特定的病理生理变化和临床表现,临床上可将其视为一个独立的病种(identity)。当今,随着临床医学技术的发展,肾绞痛的病理生理和诊断治疗的概念也正在发生着相应的改变。 {{百科小图片|肾绞痛.jpg|肾绞痛}} ==病理生理== 急性肾绞痛是由于[[上尿路结石]]引起的反应性肌肉收缩所致,发生机制有二: ①结石在[[肾盂]]、[[输尿管]]内急促移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,由于管腔内壁张力增加,这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛; ②[[输尿管]]或[[肾盏]]壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加,激活了更多的疼痛感受器,进一步加重了痛感。 当上尿路梗阻持续不缓解时,将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中,在开始的115 h内,肾盂压力和[[肾血流量]]都是增加的,而在随后的4 h里,肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后,肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由[[前列腺素]]介导的,同时,它还可导致利尿,增加肾盂内压力,以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少,还将影响[[肾小球滤过率]]、[[肾血流量]]和肾氧化代谢,这些生理生化参数在数小时内下降,并在单侧输尿管闭塞2 h后达到最低值。因此,当结石造成的梗阻影响到肾功能时,最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者[[经皮穿刺肾造瘘]]来给肾脏减压,减少肾损伤的风险。 ==诊断== 一旦痉挛或梗阻解除,症状会很快缓解。由于肾绞痛常伴有[[恶心]]、[[呕吐]]、[[腹胀]]等[[消化道]]症状,易与[[急腹症]]混淆,因此在诊断中应注意排除下列常见的急腹症:[[急性阑尾炎]]、[[急性胆囊炎]]和[[急性胰腺炎]];女患者还应除外[[卵巢囊肿]]蒂扭转、[[宫外孕]]、[[急性输卵管炎]]等。 经[[尿常规]]和B超检查,一般可确定是否肾绞痛,其中尿常规中“[[红细胞]]++”即提示有意义。如果只是一个+或女患者处于月经期间,这个结果就不能作为诊断依据。在没有得到确诊之前不能反复使用止痛药,否则影响对病情的观察,甚至延误诊断。 B超和CT、胸片均有很大意义。可发现结石,或者排除其他疾病的干扰。 {{百科小图片|肾结石.jpg|肾结石}} ==治疗== ===药物治疗=== 目前,治疗肾绞痛的药物繁多,而且使用也不够规范。有些药物本身不属于[[镇痛药]],例如[[钙通道拮抗剂]]、[[黄体酮]]等,虽在理论上可降低平滑肌张力,从而起解痉止痛作用,疗效并不确切。在中国,[[阿托品]]等M受体阻滞剂使用较广,但疗效不佳,而且副作用较大,一般不应单独采用。最近国外有人经临床研究后指出,[[东莨菪碱]]等M受体阻滞剂可能是理论推测有效,而实际作用有限。此外,解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动,不利于排石,这也是不主张单独使用解痉药的理由。 在确诊肾绞痛后,医生会根据患者就诊时的疼痛程度,伴随症状如恶心、呕吐以及对止痛药物的反应做相应治疗。治疗用药一般有个梯度: #疼痛能耐受或肾绞痛后余痛,可选择口服[[止痛剂]]和解痉药物。 #疼痛难以耐受,就应[[肌肉注射]][[阿托品]]([[解痉]]药物),一般15—20分钟起作用,但有口干、心跳加速等[[副作用]]。 #疼痛剧烈或肌注[[阿托品]]20分钟后疼痛仍末缓解者,通常需要注射毒麻类药物如[[杜冷丁]]或[[吗啡]],其止痛作用强,同时有[[镇静]]作用,肌注后15—20分钟显效,可维持4-6小时。但不宜多次使用,以免成瘾。 #如经上述处理疼痛仍未缓解,就需要[[静脉输液]]了。有少数顽固的肾绞痛患者,短时间内对各种止痛剂都不敏感,只能在药效的作用下慢慢缓解。 肾绞痛并非独立的一种[[疾病]],而是一种症状。就发病规律而言,肾绞痛伴有[[血尿]],大多由肾与[[输尿管结石]]引起,但这不是结石所特有的症状。因此肾绞痛发作缓解后,必须进一步检查病因做相应的治疗,否则可能存在以下两大危险: 首先,不能及时发现[[尿路梗阻]]。肾绞痛最常见的原因是尿路结石,有时结石在肾盂或输尿管中嵌顿,不一定出现[[绞痛]],但可以引起梗阻,导致不同程度的[[肾积水]]。久而久之,肾积水可以日益加重,最后导致[[肾功能]]丧失。在此过程中,患者仅有轻微腰酸或没有明显的症状,容易被忽视。有人把[[肾脏]]比做“哑巴”器官,意思是自身有了较严重的病变,却没有明显反应,这也是肾绞痛容易被忽视的主要原因。 其次,可能延误[[肾肿瘤]]、[[结核]]等重要疾病的诊断。任何原因的[[肾出血]],如形成[[血块]]通过输尿管时,都会刺激输尿管而发生痉挛,造成梗阻,出现像[[肾结石]]一样的绞痛。因此,肾绞痛后腹部X线拍片看不到结石,不等于就没有问题。 凡有过肾绞痛发作者,应经常化验小便,如发现有血尿,即使无绞痛发作,也说明病变仍存在。必要时,可做B超、[[静脉肾盂造影]]等检查。 ===冲击波碎石=== [[冲击波碎石]](SWL)问世之处就用来治疗急性肾绞痛,但存有争议。后经大量的临床实践,目前认为,用冲击波碎石治疗结石并发肾绞痛有其合理性: *肾绞痛发作时,表明结石在[[输尿管]]内移动,结石与输尿管黏膜间可产生新的空隙,局部的炎症和[[水肿]]较轻,加之引起绞痛的结石一般体积较小,这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除,疼痛即可缓解。 *冲击波疗法本身具有镇痛作用。冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性,冲击波的压力成分改变了离子通道,导致细胞膜分子间距增大,使神经膜的极性发生变化,最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。 肾绞痛的病因大多数都是肾脏结石、输尿管结石,所以临床缓解期手术取石才是最主要的治疗。 ==参看== *[[肾结石]] *[[输尿管结石]] *[[阿托品]] *[[间苯三酚]] ==参考文献== *《外科学》人民卫生出版社第七版医学教材.吴在德、吴肇汉主编 *肾绞痛诊断和治疗新概念.《临床泌尿外科杂志》ISTIC PKU -2007年5期 [[分类:肾病]]
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