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肾衰
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药物相关ARF的早期诊断是决定病人预后的关键。因此,对原因不明的[[急性肾衰]]病人注意详细询问用药史、[[过敏史]]极为重要,对可疑病例需立即停用可疑药物动态观察,必要时及时进行肾活检常有助于确诊。 在我院的病例中,共有125例经肾活检[[病理]]确诊者。分析发现,需要依赖肾活检确诊的病人中,大多为[[临床表现]]不典型、原有[[肾小球]][[疾病]]基础或同时存在[[肾小管]]和肾间质病变者; 而对那些表现较典型的[[急性肾小管坏死]]或急性间质性[[肾炎]],只要医师提高警惕临床即可确诊。 但在这些病人中,用药后有全身过敏表现者很少,[[药物热]]发生率仅为4.8%,[[皮疹]]发生率仅为16.7%。由于其临床表现不特异,又缺乏特异、敏感的检测手段,临床上极易误、漏诊。 低钠与[[高钠血症]]:由于[[呕吐]]、[[腹泻]],钠丢失过多,肾小管对钠[[重吸收]]减少,易发生[[低钠血症]]。如突然增加钠摄入时,易出现水、钠[[潴留]],发生[[高血压]],[[水肿]]和[[心力衰竭]]等。 高钾与[[低钾血症]]:肾衰[[少尿]]钾[[排泄]]减少.机体[[分解代谢]]增加,[[代谢性酸中毒]],钾+向[[细胞]]外转移,使用潴钾[[利尿剂]]或[[血管紧张素转换酶抑制剂]]等,可导致严重[[高钾血症]]。 ==急性肾衰食疗== ●急性肾衰的饮食治疗 (1)供给优质[[蛋白质]]:急性肾衰少尿期的病人食欲较差,很难满足[[高热]]量的要求。如病情较轻时,热量供给应以易[[消化]]的碳水化合物为主,可采用水果、麦[[淀粉]]面条、麦片、饼干或其他麦淀粉点心,加少量米汤或稀粥,要减少蛋白质和[[非必需氨基酸]]的摄入,减轻[[肾脏]]负担, 防止氮质滞留加重。蛋白质要尽量给予动物性[[蛋白]],以高生物价低蛋白为原则,根据[[尿素氮]]的情况来确定每日供给蛋白质的量。可适量采用瘦肉类,鱼、鸡、虾等动物蛋白质交替使用,以调节病人的口味。 (2)限制水的摄入:少尿期时,要严格限制各种水分的摄入,以防止体液过多而引起[[急性肺水肿]]或稀释性低钠血症。食物的含水量要加以计算,如1克蛋白质生水0.43毫升,1克脂肪生水1.07毫升,1克碳水化合物生水0.55毫升。要记录饮水量和[[尿量]],根据体液排出量来决定每日的摄入量,一般情况下,要遵照医生的嘱咐饮水。 (3)供给低盐低钠饮食:少尿期时,多伴有浮肿,要根据血钠的测定分别采用低盐、无盐或低钠的饮食。 (4)高血钾时,要减少饮食中的含钾量,避免含钾的食物,以免外源性钾增多而加重高钾血症。含钾高的食物可以通过[[冷冻]],加水浸泡或弃去汤汁以减少钾的含量。 (5)如在短期内可以好转者,应给予低蛋白饮食,[[胃肠道]]反应剧烈者,短期内可给予[[静脉]][[补液]],要以[[葡萄糖]]为主。 (6)[[多尿]]期时,尿量增多,[[血尿素氮]]下降,食欲日渐好转,适当增加营养可以加速机体修复。多尿期时应注意补充水和电解质,每日饮水1000毫升左右,静脉补液时,再加上前一天的尿量计算。要注意给予[[维生素]]制剂。 (7)恢复期时,血[[肌酐]]和血尿素氮逐渐下降,而膳食中的蛋白质可以逐步提高,必要时可给予[[氨基酸注射液]]。氨基酸注射液中含有[[异亮氨酸]]、[[亮氨酸]]、[[赖氨酸]]、[[蛋氨酸]]、[[缬氨酸]]、[[精氨酸]]、[[组氨酸]]等,值得注意的是[[支链氨基酸]]应占[[必需氨基酸]]的40%~50%,只有这样才有利于[[肌肉]]蛋白的合成。 (8)急性肾衰时忌用刺激性食品,如酒、[[咖啡]]、[[辣椒]]等。 <b>●急性肾衰食谱举例</b> 急性少尿期食谱: 葡萄糖50克,[[蔗糖]]50克溶于800毫升开水中,加少量酸梅精调味,全日分8次口服,每2小时口服100毫升,全日可供热能400千卡,入液量800毫升。 少尿缓解期食谱: 早餐:牛奶(鲜牛奶150克,白糖10克) 午餐:蒸嫩蛋(鸡蛋50克) 晚餐:牛奶(鲜牛奶150克,白糖10克) 多尿期食谱: 早餐:甜牛奶(牛奶250克,白糖10克),大米粥(大米50克) 加餐:鲜桔汁一杯(鲜桔汁300毫升) 午餐:汤面(西红柿50克,鸡蛋1个,面条100克) 加餐:[[苹果]]100克 晚餐:小馄饨(肉25克,白菜100克,面粉50克),盐视病情而定。 <b>●急性肾衰食疗方</b> (1)补髓汤:鳖(甲鱼)1只,[[猪骨]]髓200克,葱、姜、[[味精]]适量。①甲鱼用开水烫死,揭去[[鳖甲]],去[[内脏]]和头瓜,将猪骨髓洗净,放入碗内。②[[鳖肉]]放铝锅内,加调料,大火煮沸,小火净鳖肉煮熟,再放猪骨髓,煮熟加味精制成。可佐餐食用,可[[滋阴补肾]],填精补髓。 (2)[[燕窝]]汤:燕窝3克,[[冰糖]]30克。 ① 燕窝温水泡后择去燕毛后,切成细条备用。 ②清水250克,倒入冰糖屑,小火烧开溶化,以[[纱布]]滤去杂质,再倒入锅内。③放入燕窝,烧至沸后,盛碗即可。服法与功效:可间断食用,适用于虚损劳积。 <b>●慢性肾功[[衰竭]]的饮食治疗 </b> (1)供给优质蛋白质:[[尿毒症]]患者蛋白质的最低需要量为每日0.5克/公斤体重,其中优质蛋白占50%以上,只有这样才能维持身体各器官的[[生理]]功能。当病人[[肾功能]]处在早、中期损害阶段,即[[肾小球滤过率]](GFR)>25毫升/分钟左右时,蛋白摄入每日每公斤体重为0.6克左右比较适宜,同时必须补足热量。近年,有人还主张补充必需氨基酸制剂或α-[[酮酸]][[氨基酸]]制剂。但这类制剂价格较高,限制了其使用范围。在低蛋白膳食中,要以优质蛋白质为主,如奶类、蛋类、鱼类及瘦肉类,膳食中热能必须充足。每公斤体重最少为35千卡。在膳食中如何提高优质蛋白质量,降低植物蛋白质的量,现在临床经常采用麦淀粉来作为热能的主要来源。也可用玉米淀粉、土豆淀粉来代替大米和面粉。因淀粉中植物蛋白低,每100克含有0.4克~0.6克的植物蛋白,而面粉中的植物蛋白为每100克含有6克~10克。临床上将节约植物蛋白质来用动物蛋白质如鸡蛋、牛奶、瘦肉等加以补充,从而满足体内的生理需要。这样可以满足热能需要,另一方面还可纠正体内氨基酸代谢异常。 除淀粉外,膳食中还可采用含热量高,蛋白质低的食品作为热能的主要来源,如土豆、山药、[[芋头]]、地瓜、藕、[[南瓜]]、粉丝、[[荸荠]]、藕粉、[[菱角]]粉、荸荠粉、团粉等,含非必需氨基酸高的食品应限食,如干豆类、豆制品,硬果类及谷类等。 (2)低盐低钠:[[慢性肾衰]]合并高血压和浮肿的病人,要限制钠盐和含钠丰富的食品,必要时用无盐膳食。当使用利尿剂或伴有呕吐、腹泻时,不应限钠盐。 (3)慢性肾衰血钾高时,应限制含钾食物,避免食用果汁,慎重选用[[蔬菜]]及水果(可参考高血压的饮食治疗)。 (4)供给高钙低磷饮食:在部分慢性肾衰的病人中,可有血磷升高和血钙下降的现象,因此而诱发[[骨质疏松]]。理想的饮食应提高钙含量降低磷的含量。含钙丰富的食品有牛奶、绿叶蔬菜、芝麻酱等。烹调鱼和瘦肉时,用水煮一下捞出,再进行热炒,能够降低鱼、肉的含磷量。 (5)保持水的平衡:慢性肾衰病人中的水平衡非常重要。液体的入量要根据排出量而决定。 一定要在医生的指导下,进行液体的补充,防止水摄入过多,排出障碍,而加重浮肿。 (6)补充维生素:慢性肾衰时一定要补充维生素制剂,因慢性肾衰的病人多合并有消化吸收不良,用食物补充维生素已不能满足机体[[代谢]]的需要。 <b>●慢性肾衰食谱举例</b> 食谱举例Ⅰ 早餐:甜牛奶(牛奶250克,白糖10克),麦淀粉饼干(麦淀粉50克,白糖10克) 午餐:麦淀粉蒸饺(瘦肉25克,[[芹菜]]100克,麦淀粉50克),西红柿汤(西红柿50克,粉丝10克) 加餐:苹果200克 晚餐:煎鸡蛋(鸡蛋50克),烙麦淀粉糖饼(麦淀粉100克,白糖15克),拌[[黄瓜]](黄瓜150克) 全日用烹调油30克,盐小于3克。 食谱举例Ⅱ 早餐:甜牛奶(牛奶200克,白糖10克),麦淀粉蒸糕(麦淀粉50克,白糖10克) 午餐:西红柿炒鸡蛋(西红柿100克,鸡蛋1个),炒油菜(油菜100克),蒸饭(大米100克),麦 淀粉[[葱花]]饼(麦淀粉50克) 加餐:鸭梨250克 晚餐:烙麦淀粉馅饼(瘦肉25克,小白菜150克,麦淀粉50克),氽小[[萝卜]]片汤(小萝卜100克,粉丝10克) 全日烹调油30克,盐低于3克。 食谱举例Ⅲ 早餐:甜牛奶(牛奶250克,白糖10克),煎麦淀粉土豆泥饼(麦淀粉50克,土豆50克) 午餐:肉片菜花(瘦肉片50克,菜花100克,[[胡萝卜]]50克),炒[[菠菜]](菠菜100克),蒸饭(大米100克) 加餐:桃250克 晚餐:焖麦淀粉面条(麦淀粉150克),鸡蛋炒西红柿(鸡蛋1个,红柿100克,菠菜50克,[[木耳]]3克),酸甜莴笋丝(莴笋100克),黄瓜片汤(黄瓜50克) 全日烹调油30克,盐低于3克。 ●慢性肾衰食疗方 (1)[[芝麻]]兔:[[黑芝麻]]30克,兔一只约1000克,葱、姜各20克、[[麻油]]3克、味精3克,卤汁适量。 ①芝麻淘洗干净,放入锅炒香备用,免肉去皮,爪、内脏洗净。 ②免肉放入锅内,加适量水煮,氽去血水,撇沫后,放入葱节、姜片、[[花椒]]等,将[[兔肉]]煮熟捞出,稍晾凉,再放入卤汁锅内,用文火煮约一小时,捞出晾凉,剁成六分见方的块,装盘。 ③碗内放味精、麻油调匀,边搅边将黑芝麻放入,然后浇在兔肉上即成。根据[[血清]]尿素氮的情况,分数次食用。 有[[补血]]润燥,[[补中益气]]作用。 (2)[[西瓜]]汁:西瓜、白糖适量,新鲜成熟西瓜,绞汁,再加适量白糖。可随意饮食。[[清热解毒]]、[[生津]]利尿,对尿毒症病人有效,对各型水肿也有治疗作用。 (3)[[绿豆]]汤:[[绿豆衣]]或绿豆60克,白糖适量。将绿豆衣或绿豆煎汤,酌加适量白糖。隔日1次,代茶饮,清热解毒。 <b>肾衰患者的饮食注意:</b> 原则:低蛋白、低脂肪、低磷、[[低盐饮食]]。 中国医学健康网⑴参元汤:[[人参]](或[[西洋参]])功能[[益气健脾]],[[桂圆]]肉功能[[养血安神]];以人参6g加桂圆肉10枚,共煮内服,对[[慢性肾功能不全]]病人[[贫血]]、[[心悸怔忡]]者,有养血安神之功效。 ⑵参枣汤:人参(或西洋参)功能益气健脾,红枣功能[[健脾]]和胃,以人参6g加红枣6枚,共煮内服。对慢性肾功能不全病人贫血者,有提高[[血红蛋白]]作用。 ⑶小米、[[大枣]]、[[赤小豆]]、山药(鲜)各适量,加水共煮成粥,熬时加适量食碱;经常服用;[[慢性肾功能衰竭]]病人贫血服用,有健脾[[利水]]、和胃[[养血]]的功效。 ⑷[[桑椹]]蜜膏:桑椹有[[养血补肾]]作用,[[蜂蜜]]可润燥养血,以鲜桑椹100g(或干品500g),浓煎,加蜂蜜250g收膏,用于慢性肾功能不全[[肾阴不足]]、[[失眠]]烦躁者。 ⑸五汁饮:鲜藕功能[[清热凉血]]、鲜梨功能[[清心]][[润肺]][[化痰]],鲜[[生地]]功能清热凉血,生[[甘蔗]]功能助脾[[健胃]],以上诸品各500g ,切碎,以[[消毒]]纱布拧汁,用于慢性肾功能不全病人有[[鼻出血]]者,分-3次服完。 ==[[肾衰病]]人的护理知识:== 1.病情观察:严密观察病情变化,每日测体重、[[血压]]、记出入水量,观察体内液体滞留情况。 中国医学健康网 2.对症护理:呕吐、腹泻频繁的患者应注意水、[[电解质紊乱]],出现有关[[症状]]时应及时通知医师。因脑部异常表现或低钙而出现[[抽搐]]、[[烦躁不安]]时应保护患者以免自我伤害,并立即通知医师。[[呼吸]]有氨味者,易并发[[口腔炎]],应加强[[口腔]]护理。 3.一般护理:给予高热量、高维生素、优质低蛋白饮食,可根据肾功能[[调节蛋白]]质摄入量,高血压者应限钠盐的摄入,若已进行[[透析]]治疗,则应予以优质高蛋白的饮食。对卧床休息,意识不清、烦躁不安、抽搐、[[昏迷]]者,应安放床栏,加强巡视,以防坠床。[[皮肤]]护理由于代谢产物储留致[[皮肤癌]]痒,可用热水擦浴,切忌用手搔伤皮肤,以免[[感染]]。预防[[褥疮]]的发生。 4.患者应根据肾功能采用合理饮食。正确用药及观察[[副作用]]。注意保暖,防止受凉,预防[[继发感染]]。注意劳逸结合,增加机体免疫力。定期[[门诊]]随访。 ==中医治疗肾衰的食疗方== ⑴参元汤:人参(或西洋参)益气健脾,桂圆肉养血安神;以人参6克加桂圆肉10枚,共煮内服,对慢性肾功能不全病人贫血、心悸怔忡者,有养血安神之功效。 ⑵参枣汤:人参(或西洋参)益气健脾,红枣功能健脾和胃,以人参6克加红枣6枚,共煮内服。对慢性肾功能不全病人贫血者,有提高血红蛋白作用。 ⑶小米、大枣、赤小豆、山药(鲜)各适量,加水共煮成粥,熬时加适量食碱;经常服用;慢性肾功能衰竭病人贫血服用,有健脾利水、和胃养血的功效。 ⑷桑椹蜜膏:桑椹有养血补肾作用,蜂蜜可润燥养血,以鲜桑椹100克(或干品50克),浓煎,加蜂蜜250克收膏,用于慢性肾功能不全肾阴不足、失眠烦躁者。 ⑸五汁饮:鲜藕清热凉血、鲜梨清心润肺化痰,鲜生地清热凉血,生甘蔗助脾健胃,以上诸品各500克,切碎,以消毒纱布拧汁,适用于慢性肾功能不全病人有鼻出血者,分~3次服完。 ==肾衰日常生活注意事项== 1、 忌食辛辣、海鲜、发物、豆类、豆制品、干果类及易上火之物。 2、 忌食鹿、牛、羊、鸡、鹅、狗、驴肉及其膏汤、骨头汤等。 3、 [[水肿病]]人宜低盐;无水肿者不忌盐;[[血尿]]为主者宜多饮水。 4、 适度锻炼,每日坚持散步。但要避免剧烈活动和[[过度疲劳]]。 5、 预防[[感冒]],避免受凉;不吃保健补品、补药,以防上火增重。 6、 务必树立信心,坚持治疗,调整情绪,保持心态平和、乐观。 7、 肾衰尿毒症患者每日应进食半磅牛奶,1个鸡蛋,1两瘦肉。 8、 保持大便通畅。每日[[排便]]2~3次为宜。方中若有大黄(另包),可根据排便情况自行增减用量。 9、 高血钾者忌食高钾食品如海产品、[[蘑菇]]、火腿、木耳、干果类、玉兰片、香蕉、柑橘、土豆、萝卜干、[[茶叶]]、酱油、味精等。 10、血尿酸高者尤其忌食动物内脏、虾蟹鱼蚌、啤酒、菇类、豆类(包括菜豆)、菠菜、芹菜等。 11、高血压者应服降压药控制血压;已服用[[激素]]者,应在医师指导下递减用量;有[[酸中毒]]者应及时服[[小苏打]]纠正酸中毒。 12、禁用含有[[关木通]]、[[广防己]]、[[青木香]]、[[马兜铃]]等药的成药及汤剂。 ==肾衰病因病理介绍;== 引起急性肾小管坏死的病因多种多样,可概括为两大类: 一、肾[[中毒]] 对肾脏有毒性的物质,如药物中的[[磺胺]]、[[四氯化碳]]、汞剂、铋剂、[[二氯磺胺]](dichlorphenamide);[[抗生素]]中的[[多粘菌素]],[[万古霉素]]、[[卡那霉素]]、[[庆大霉素]]、[[先锋霉素Ⅰ]]、[[先锋霉素Ⅱ]]、[[新霉素]]、二性霉素B、以及碘[[造影剂]]、[[甲氧氟烷]]麻醉剂等;生物[[毒素]]如[[蛇毒]]、[[蜂毒]]、鱼蕈、[[斑蝥素]](Cantharidin)等,都可在一定条件下引起急性肾小管坏死。 二、[[肾缺血]] 严重的肾缺血如重度外伤、大面积[[烧伤]]、大手术、大量失血、[[产科]]大出血、重症感染、[[败血症]]、[[脱水]]和[[电解质平衡]]失调,非凡是合并[[休克]]者,均易导致急性肾小管坏死。 此外,[[血管]]内[[溶血]](如[[黑尿热]]、[[伯氨喹]]所致溶血、[[蚕豆病]]、[[血型]]不合的[[输血]]、氧化[[砷中毒]]等)释放出来的血红蛋白,以急性肾小管坏死的具体发病过程,目前尚未完全明了。 它的发生与下述有关:①肾小球滤过率极度降低(常在5ml/min以下,多数仅为1-2ml/min)产生的机理可能是由于前述多种原因引起肾小管[[缺血]]或中毒,发生肾小管[[上皮细胞]]损伤,使[[近曲小管]]对钠的的重吸收减少,以致原尿中的钠、水量增多。当其流经远曲小管的[[致密斑]]时,刺激肾小球旁器(juxta glomerular apparatus)释放[[肾素]],使肾脏内[[血管紧张素Ⅱ]]活性增高,引起肾小球[[小动脉]]的收缩、[[痉挛]]、导致肾小球非凡是[[皮质]]外层肾小球的[[血流量]]下降,滤过率极度减少。此外,也可能因肾脏缺血时,肾[[入球小动脉]]灌注[[血量]]减低,直接刺激[[球旁细胞]]释放肾素而使血管紧张素Ⅱ增多,导致入球小动脉收缩,肾小球滤过率下降及[[醛固酮]]分泌增多,促进钠离子及水份滞留。另一些学者认为肾小球滤过率下降是由于[[毛细血管]][[内皮]]损伤、[[肿胀]],致[[滤过膜]]通透性降低所引起。②肾小管腔阻塞,受损伤后[[坏死]]、脱落的肾小管上皮细胞和[[炎症]]渗出物、血(肌)红蛋白等,结成团块和管型,阻塞管腔,使原尿下流受阻,因而少尿;另一方面管腔积尿肿胀,又会增加肾内压力,使肾小球滤过率进一步下降。③肾小管管壁破裂,原尿外溢。肾小管受损伤后,管壁破裂,管内的原尿向管外溢出,因而少尿;同时又造成肾间质水肿,增加肾内压力,使肾小球滤过率下降。④有人认为各种原因(休克、[[创伤]]、[[挤压伤]]等)引起的肾缺血所致的急性肾衰,其主要原因在于发生缺血后的再灌注,而缺血早期的肾滤过减少或停止(少尿或[[无尿]])是肾脏的一种自身保护机制,减轻肾小管细胞的重吸收负担,减少氧耗,增加对[[缺氧]]的耐受力,一旦肾缺血得到改善(再灌注),便可产生大量超氧阴离子,引起严重的肾组织损伤,总之,急性肾衰是多种生理异常所组成的具有特征性[[综合征]],各种发病机理在病程的各个不同时期有其不同的意义。 少尿期后为多尿期,肾小管[[上皮]]开始新生,此时由于:①致病因素已经解除,缺血和毒性物质已消除,血循环已经恢复;②新生的小管上皮细胞仍缺乏浓缩尿液的能力,尿比重仍低于1.015;③[[氮质血症]]和潴溜的代谢产物,起[[渗透性利尿]]作用,故尿量增多,称为多尿期。 <b> 病理</b> 肉眼见肾脏体积增大,质软,切面[[肾皮质]]苍白,缺血,[[髓质]]呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平,有些呈混浊肿胀、变性、脱落,管腔内有管型及渗出物。肾中毒引起者,上皮细胞的变性、坏死集中在近曲小管,其下的[[基膜]]保护完整;肾缺血所致者,上皮细胞呈灶性坏死,分散在肾小管各段中,其下的基膜往往断裂、溃破、肾间质内可见小园形细胞[[浸润]]及水肿,有一部分死于急性肾小管坏死的患者肾脏,在[[光学显微镜]]下肾小管的形态并无改变,故[[肾小管坏死]]的命名,是不很恰当的,但这些病例,在[[电子显微镜]]下,有时仍可见到有肾小管上皮细胞的[[线粒体]]变形,[[内质网]]消失,微[[纤毛]]脱落,有些部位基膜也有微裂口。肾小球和肾小动脉一般无改变,只有发生[[播散性血管内凝血]]时,才会见到肾小球毛细血管中有纤维素性[[血栓]]。到病期的第5-6天,坏死的肾小管上皮细胞开始新生。若基膜完整,则新生的上皮细胞很快覆盖在基膜上,使肾小管形态恢复正常。但基膜有破坏者,则上皮细胞多不能再生,缺损处由[[结缔组织]]代替。 慢性肾衰的预防: 慢性肾衰的早期预防越来越引起专家学者们的重视。早期预防,又称"[[一级预防]]"是指在慢性肾衰发生前即开始预防。包括对肾脏病的早期普查,对肾脏病和可能累及肾脏的疾病的积极控制,以防止慢性肾衰的发生。 经常随诊对延缓肾衰进展很有好处,可使病人有计划地进行治疗和接受指导,帮助病人减少或避免一些加重肾衰的诱因,如药物性损害、脱水致[[血容量]]不足、[[高脂血症]]、[[高钙血症]]、低钾血症、泌尿系梗阻、感染、大出血等。 大量的实验研究及临床观察表明,低蛋白和(或)低磷饮食能够使大多数慢性肾衰病人的进程减慢,甚至暂时停止肾衰进展。低蛋白饮食或加用必需氨基酸可减轻慢性肾衰高滤过状态,有助于防止慢性肾衰的进展。控制[[高磷血症]]的主要措施是低磷饮食,如服用磷结合剂。 对肾性或[[原发性高血压]]的控制,可阻止[[肾小球硬化]]的进展。前者主要是控制肾小球的高灌注,后者主要是靠降压药的应用。控制高血压(或[[糖尿病肾病]])可应用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂([[巯甲丙脯酸]]),可降低肾小球内压力,缓解高滤过状态。 ==肾衰发病机理== 肉眼见肾脏体积增大,质软,切面肾皮质苍白,缺血,髓质呈暗红色。镜下见肾小管上皮变平,有些呈混浊肿胀、变性、脱落,管腔内有管型及渗出物。肾中毒引起者,上皮细胞的变性、坏死集中在近曲小管,其下的基膜保护完整;肾缺血所致者,上皮细胞呈灶性坏死,分散在肾小管各段中,其下的基膜往往断裂、溃破、肾间质内可见小园形细胞浸润及水肿,有一部分死于急性肾小管坏死的患者肾脏,在光学显微镜下肾小管的形态并无改变,故肾小管坏死的命名,是不很恰当的,但这些病例,在电子显微镜下,有时仍可见到有肾小管上皮细胞的线粒体变形,内质网消失,微纤毛脱落,有些部位基膜也有微裂口。肾小球和肾小动脉一般无改变,只有发生播散性血管内凝血时,才会见到肾小球毛细血管中有纤维素性血栓。到病期的第5-6天,坏死的肾小管上皮细胞开始新生。若基膜完整,则新生的上皮细胞很快覆盖在基膜上,使肾小管形态恢复正常。但基膜有破坏者,则上皮细胞多不能再生,缺损处由结缔组织代替。 <b>诊断慢性肾衰的标准</b>: 根据[[慢性肾脏病]]史,有关临床表现及尿、血[[生化]]检查,可确诊。[[肾功能异常]]程度可根据肾小球滤过率(GFR)、血尿素氮(BUN)及血肌酐(cr)水平分为三期: 一、[[肾功能不全]][[代偿]]期 GFR介于50-70ml/min之间,血BuN>7.14>8.93mmol/L,血Cr>132<177umol/L,临床上除有原发疾病表现外,尚无其它症状。 二、肾功能失代偿期或氮质血症期 GFR<50ml/min,血BuN>8.93mmol/L,血Cr>177umol/L,有轻度[[乏力]],[[食欲减退]]和不同程度贫血等症状。 三、尿毒症期有GFR<25ml/min,血BuN>21.42mmol/L,血Cr>442umol/L,已有明显尿毒症临床症状。如GFR<10ml/min,为尿毒症[[晚期]];GFR<5ml/min,则为尿毒症终末期。慢性肾功能衰竭一旦确诊,应明确原发病因及恶化的诱因,以便采取有效的治疗措施。 <b>慢性肾衰前期临床表现</b> 慢性肾衰前期临床表现并不明显 ,有一个长时间的比较隐匿的病程 ,主要表现为原发病的症状 ,只有在慢性肾衰症状才逐渐显示出来 ,但是只要对自己的健康状况保持关注 ,就不难发现它的蛛丝马迹。不同的慢性肾衰患者所表现的症状不完全相同 ,有的人出现一个系统症状 ,有的则出现多个系统的症状。如果您出现下列症状中的一个或多个就应该及时去医院就诊 : (1)[[消化系统]]症状是慢性肾衰最早期、最常见的症状。主要表现为胃口不好、[[味觉]]障碍、[[恶心呕吐]]等 ,少数情况下可有腹泻、[[腹胀]]和[[便秘]]等。尿毒素潴留后影响消化功能会导致[[食欲下降]] ,但是多数人不会把它和[[肾病]]联系起来。曾有一位患者 , 32岁 ,经常[[上腹]]部不适、胃口很差 ,有时感到恶心、乏力 ,曾到多家医院诊治 ,疑为[[慢性胃炎]] ,服用很多治[[胃病]]的药物 ,甚至还作了[[胃镜检查]] ,但是"胃病"不见好转 ,有一次感冒后出现浮肿 ,去[[肾内科]]诊查 ,查血后诊断为肾功能不全。再回顾以前症状 ,知道都是慢性肾功能不全的表现。 (2)脸色发黄或发白。这是由于贫血所致 ,肾功能受损常常伴随贫血 ,但是贫血的发展也非常缓慢 ,一段时间里反差一般不会太大 ,常常引不起重视。 (3)浮肿。这是一个比较容易察觉的症状 ,是因为肾脏不能及时清除体内多余的水分所致。早期仅有足踝部和[[眼睑]]浮肿 ,休息后消失。进一步发展到持续性或全身浮肿时 ,一般已进入典型的尿毒症期。 (4)尿量减少。由于肾脏滤过功能下降 ,部分病人随病情进展会出现尿量减少。也有很多患者尿量正常 ,但是随尿液排出的毒素减少 ,所以不能完全靠尿量来判断肾功能的好坏。 (5)高血压。肾脏受损后不能正常排水排钠 ,体内出现水和钠的潴留。另外肾脏受损后还会分泌一些升高血压的物质。因此 ,尿毒症的早期就会出现不同程度的高血压。血压高加上[[凝血机制]]差容易诱发鼻出血或[[齿龈]][[出血]] ,要引起注意。 (6)容易疲倦、乏力。这可能是最早的症状 ,但是很容易被忽略 ,因为能够引起疲倦乏力的原因实在太多了。特别是那些在事业上"全力搏杀"的人 ,[[疲劳]]是家常便饭 ,如果稍作休息后症状好转 ,就更容易忽视。慢性肾功能不全临床表现千变万化 ,多种多样 ,除了上面提到的这些症状以外 ,可能还有其他的一些表现 ,当然也有一些患者所有这些症状都不出现 ,那么只有平时定期进行[[尿常规]]和其他检查 ,才能及早发现 ,及早治疗。 <b>关于肾衰的预防: </b> 1.早期预防:慢性肾衰的早期预防越来越引起专家学者们的重视。早期预防,又称"一级预防"是指在慢性肾衰发生前即开始预防。包括对肾脏病的早期普查,对肾脏病和可能累及肾脏的疾病的积极控制,以防止慢性肾衰的发生。 2.延缓慢性肾衰发展的措施: (1)加强随诊:经常随诊对延缓肾衰进展很有好处,可使病人有计划地进行治疗和接受指导,帮助病人减少或避免一些加重肾衰的诱因,如药物性损害、脱水致血容量不足、高脂血症、高钙血症、低钾血症、泌尿系梗阻、感染、大出血等。 (2)合理的饮食:大量的实验研究及临床观察表明,低蛋白和(或)低磷饮食能够使大多数慢性肾衰病人的进程减慢,甚至暂时停止肾衰进展。低蛋白饮食或加用必需氨基酸可减轻慢性肾衰高滤过状态,有助于防止慢性肾衰的进展。控制高磷血症的主要措施是低磷饮食,如服用磷结合剂。 (3)控制血压:对肾性或原发性高血压的控制,可阻止肾小球硬化的进展。前者主要是控制肾小球的高灌注,后者主要是靠降压药的应用。控制高血压(或糖尿病肾病)可应用小剂量血管紧张素转换酶抑制剂(巯甲丙脯酸),可降低肾小球内压力,缓解高滤过状态。 [[分类:疾病]][[分类:肾病]][[分类:肾衰竭]]
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