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胃嵌顿
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简介(概述):[[胃嵌顿]]是[[食管旁疝]]的[[临床表现]]。 ==胃嵌顿的原因== 病因:[[食管裂孔疝]]地热发病原因:正常[[食管裂孔]]由左膈肌第1~4[[腰椎]]向前分为左右两翼,亦可起于左[[膈脚]](第1~3腰椎前),犹如围绕颈而形成,裂孔纵径3~5cm,横径2cm(图1)。在食管裂孔处有数层组织,如[[胸膜]],[[纵隔]]脂肪、[[胸内筋膜]]、腹[[内筋膜]]等,将[[胸腔]]与腹腔分隔。食管裂孔在[[反流]]中有重要作用,胃食管结合部周围膈食管裂孔的[[肌肉]]如同弹簧夹,其有节律地收缩与吸气运动同步。食管裂孔周围肌肉收缩时向下牵拉[[食管]]并增加其弯曲角度,有助于食管下段关闭,从而防止了胃食管反流 ==胃嵌顿的诊断== 诊断: [[食管旁疝]]的临床特点:食管旁疝的[[临床表现]]主要是由于机械性影响,患者可以耐受多年,但疝入的胃可压迫[[后纵隔]]、[[食管]]、肺而出现[[症状]],全胃也可翻转疝入[[胸腔]]导致[[胃扭转]]、梗阻,而且容易发生[[胃嵌顿]]、[[血运障碍]],甚至绞窄[[坏死]]、[[穿孔]]。与[[食管裂孔]]滑动疝不同的是,本病较少发生胃食管反流。 (1)[[疼痛]]:可能由胃通过裂孔牵拉膈肌脚的[[肌纤维]],或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转、绞窄所致。疝入胃牵伸[[膈脚]]肌纤维产生的疼痛,多位于[[剑突]]部,并在同一平面向背部或[[肋缘]]放射,有时可扩散到[[颈部]]、颌部、上[[胸部]]、左肩部和左手臂,且多在饱餐后发生。[[疝囊]]小者往往疼痛较重,而疝囊大者则很少出现剧痛。全胃疝入发生胃扭转、绞窄可致剧烈[[绞痛]]。 (2)[[咽下困难]]、[[吞咽障碍]]:多因大的食管旁疝压迫食管、疝入膈上的[[胃排空延缓]]或食管末端扭结所致。食管旁疝发生咽下困难时,食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的,病人常有[[胸骨]]后下部的不适和[[反胃]],但并发[[食管炎]]者极少。 (3)[[上消化道出血]]:疝入胸腔的胃因排空不良并发[[胃炎]]、[[溃疡]]时可发生上消化道出血,可[[呕吐]]咖啡色血性物,有20%~30%食管旁疝的病例可发生严重[[呕血]]。全胃疝入发生[[疝嵌顿]]、扭转时亦可发生上消化道出血。 (4)巨大食管旁疝:①[[反流]]症状:巨大裂孔疝患者可有[[胸骨后烧灼样痛]]和反流症状,少数可并发食管炎。有学者报道一组巨大裂孔疝病人中,既往有反胃及夜间误吸症状者占40%,胸骨后烧灼样痛和反流占86%,内[[镜检]]查20%的病人有食管炎。 ②[[心脏]]、肺和[[纵隔]]压迫症状:巨大食管旁疝压迫心脏、肺和纵隔时可以产生[[心悸]]、[[胸闷]]、阵发性[[心律失常]]、心前区紧束感、[[气急]]、[[咳嗽]]、[[发绀]]、[[呼吸困难]]、肩[[颈痛]]等诸多症状。 ③[[体征]]:巨大[[食管裂孔疝]]者在胸部可以[[叩诊]]出不规则的鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时,胸部可听到[[肠鸣音]]和溅水声。 ==胃嵌顿的鉴别诊断== 鉴别诊断: [[食管裂孔疝]]患者因诊断未明,[[疼痛]]反复发作,疗效差及伴有其他多种多样的[[症状]]使患者产生[[焦虑]]、[[紧张]]的情绪而多科多次求诊。因症状多样、多变,被拟诊的病种有报道称多达30种以上。 1.[[慢性支气管炎]]、[[肺部感染]] 部分食管裂孔疝患者,尤其是[[新生儿]]或婴幼儿患者由于经食管[[反流]]到咽部的胃内容物可被误吸入[[气管]]中,引起长期[[慢性咳嗽]]、[[咳痰]],甚至[[支气管哮喘]]发作,往往以反复[[呼吸道感染]]长期就诊于[[内科]],被误诊为慢性支气管炎、[[肺炎]]。单纯慢性支气管炎或肺部感染的症状、[[体征]]及[[X线]]异常影像仅限于肺部,而本病则有[[呼吸道]]症状以外表现,如餐后[[剑突]]下痛、[[胸骨]]后痛、[[反酸]]、[[胸骨后烧灼样痛]]、[[吞咽困难]]等,X线透视、平片检查肺部以外亦可有改变,[[上消化道]]X线造影检查、[[胃镜]]、[[CT]]检查有助于诊断、鉴别诊断。 2.[[冠心病]] 成人食管裂孔疝与冠心病发病年龄相仿,部分患者临床症状酷似[[心绞痛]]发作的表现,故常致误诊,或本病与冠心病并存时常被漏诊。据何秋玉等报道75例食管裂孔疝,其中:胸骨下段后方疼痛者46例(61.3%),[[心前区疼痛]]者29例(38.7%);[[胸痛]]持续时间数分钟~1h以上,以20~30min居多;胸痛放射至上[[胸部]]、[[背部]]、[[颈部]]、左肩及左臂32例(42.7%);胸痛间歇期常规[[心电图]]及24h[[动态心电图]]呈ST段压低、T波低平倒置或伴[[心律失常]],经进一步检查确诊为食管裂孔疝并存冠心病者9例;胸痛间歇期常规心电图正常,而胸痛发作时24h动态心电图呈[[心肌缺血]]性改变,并有颈部、左肩、左臂[[放射痛]],但次极量活动平板试验均阴性者6例;考虑为食管裂孔疝并进行X线或[[胃镜检查]]确诊者仅17例(22.7%),其余的58例曾多次被诊断和(或)误诊为冠心病52例次(69.3%)。综合文献,其误诊原因包括:①二者[[临床表现]]酷似。食管裂孔疝发生[[食管炎]]、[[食管溃疡]],可诱发[[食管痉挛]]而出现[[胸骨后疼痛]];[[疝囊]]移动、扭转或较大的[[食管旁疝]],疝囊内或疝囊周围的[[迷走神经]]受到刺激,反射性地引起[[冠状动脉供血不足]],心电图及24h动态心电图呈心肌缺血样改变;约1/3食管裂孔疝患者表现为心前区疼痛、阵发性心律失常、[[胸闷]]及心前区紧束感,而且疼痛可放射至背、颈、耳、左肩及左臂等;其发病方式、疼痛部位、胸痛性质、胸痛发作持续时间和含服[[硝酸甘油]]或[[硝酸异山梨酯]]([[消心痛]])缓解等,都与冠心病心绞痛酷似,有时难以鉴别;②二者发病年龄相仿。有学者报道,本病40岁以下发生率为9%,50岁以上达38%,70岁以上高达69%。该年龄亦是冠心病的好发年龄,而且临床上冠心病的[[发病率]]远较食管裂孔疝高,是导致老年人迅速死亡的最[[常见疾病]]之一,临床医生对其极为重视。因此,食管裂孔疝的中、老年患者一旦出现胸痛,即使同时有明显的上消化道症状,往往首先考虑为[[心源性胸痛]],伴有[[糖尿病]]、[[高血压]]及[[高脂血症]]者尤为如此;③二者并存,忽视食管裂孔疝的存在。如上所述,二者的好发年龄相同,故二者并存的情况也非常多见。因两者的症状相似,冠心病又极为常见,故对于同一病人上述两种[[疾病]]并存时,常首先考虑并满足于冠心病的诊断,导致食管裂孔疝的漏诊;④忽视了[[冠状动脉扩张]]药物对非心源性胸痛的缓解作用。因硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)、钙拮抗剂、[[硝苯地平]]([[心痛定]])等冠状动脉扩张药物同样也可不同程度地减轻或缓解[[食管]]平滑肌及膈肌的[[痉挛]],使胸骨后疼痛减轻或缓解,有利于疝复位和解除对迷走神经的刺激,因而阻断了[[冠状动脉]]的反射性痉挛,加上药物直接扩张冠状动脉的作用,在食管裂孔疝病人胸痛发作时,服用上述药物后,可使部分病人胸骨后疼痛或心前区疼痛缓解或部分缓解。由于内科医师对食管裂孔疝的[[解剖]]和[[病理]]生理特点缺乏认识,忽视了冠状动脉扩张药物对非心源性胸痛的缓解作用,满足于冠心病的诊断和“治疗有效”结果,是将本病误诊为冠心病或与冠心病并存时被漏诊的原因之一。 综上所述,食管裂孔疝的胸痛易误诊为冠心病发作。但只要掌握其解剖、病理、病理生理及临床特点,结合以下几点可供鉴别:①虽本病常规心电图及24h动态心电图呈ST段压低、T波低平倒置或伴心律失常,但胸痛间歇期常规心电图正常,次极量活动平板试验阴性。而冠心病病人在胸痛间歇期常规心电图亦有异常改变,次极量活动平板试验阳性;②食管裂孔疝患者胸痛发生与劳累无明显关系,但与饮食关系密切。常在饱餐后0.5~1.0h后胸痛发作,平卧、弯腰、[[咳嗽]]、屏气用力或用力排便等腹压增加的因素可诱发或加重胸痛,而半卧位、站立、散步、[[呕吐酸水]]或胃内容物后胸痛减轻或缓解。睡眠中胸痛发作,起坐后逐渐缓解。冠心病心绞痛则无上述特点;③X线检查可有膈上疝囊征、膈上出现胃黏膜、下食管[[括约肌]]上升和收缩、胃食管反流等;④[[内窥镜]]检查可见:[[齿状线]]上移&gt;2cm,食管末端狭窄的管腔增宽变直,食管下段、[[贲门]],胃体腔口在同一纵轴上,胃液反流入食管,胃黏膜皱襞通过膈[[食管裂孔]]翻入[[胸腔]],诱导病人[[恶心]]时胃黏膜如[[核桃]]样疝入食管,食管旁疝可见胃黏膜疝囊腔随吸气、[[呼气]]而膨出和缩小,[[反流性食管炎]]的内镜表现等;⑤对无冠心病并存者服用硝酸甘油、硝酸异山梨酯(消心痛)或硝苯地平(心痛定)等冠状动脉扩张药虽部分病人胸痛缓解,但起效缓慢或疗效不肯定。而应用[[西咪替丁]]([[甲氰咪胍]])、[[雷尼替丁]]、[[法莫替丁]]及胃动力药([[多潘立酮]]、[[西沙必利]]等)可使本病患者胸痛等症状明显缓解,发作间隔期延长。 3.[[胆囊炎]]、[[胆石症]] 食管裂孔疝可因剑突下痛、疝囊及[[疝内容物]]在食管裂孔上下滑动刺激迷走神经反射性引起[[右上腹痛]]、[[恶心呕吐]],易误诊胆囊炎、胆石症。或二者同时并存时仅满足于胆囊炎、胆石症的诊断而漏诊。但胆囊炎、胆石症多有[[发热]]、[[黄疸]]、血象升高、[[肝功能异常]]等改变,且[[B超]]、CT检查可见胆道系统[[炎症]]、[[结石]]影像。而单纯食管裂孔疝病人则无黄疸、肝功能异常等改变,B超、CT检查亦无肝胆系统炎症、结石影像。 当遇到剑突下痛、右上腹痛、恶心呕吐等症状的病人不能只想到肝胆系统疾病,还要考虑有食管裂孔疝之可能。只要想到本病,应行上[[消化道]]X线造影检查,如能见到膈上疝囊征、膈上出现胃黏膜、下食管括约肌上升和收缩、胃食管反流等征象,即可确诊。 4.[[消化道出血]]、[[贫血]] 由于食管黏膜[[糜烂]][[溃疡]]或反复疝入致贲门黏膜撕裂、疝入[[胃溃疡]],食管裂孔疝可有消化道出血,其发生率2.5%~20.7%。多表现为持续少量[[黑便]]或呕少量新鲜血,严重者可大量[[呕血]]、黑便,[[重度贫血]]也可为首[[发症]]状。常疑诊为临床上较常见的[[血液]]病、消化道炎症或溃疡、消化道[[肿瘤]]引起的[[出血]],忽视了食管裂孔疝存在的可能。但只要遇到消化道出血、贫血的病人想到本病,及时行胃镜、消化道X线造影检查多能诊断。 5.消化道疾病 食管裂孔疝病人多因剑突下痛、反酸、[[上腹]]烧灼感、[[吞咽]]不畅等,与食管炎、[[胃炎]]、[[溃疡病]]、[[食管癌]]等疾病的一些症状类似。但食管裂孔疝引起的反酸、胸骨后烧灼样痛可因平卧及增加腹压(弯腰、举重物、用力[[排便]]等)而加重,单纯食管炎、胃炎、溃疡病反酸、胸骨后烧灼样痛无此特点。由于食管黏膜[[水肿]]、糜烂、溃疡或[[运动功能障碍]],食管裂孔疝引起的吞咽不畅多为间断性、反复发作或持续几小时,几天后常自行缓解;而食管癌、[[贲门癌]]吞咽困难为进行性加重,并伴有[[消瘦]]等病史。[[慢性食管炎]]、溃疡、肿瘤浸润等可引起食管挛缩,在胸腔内食管长期向上牵拉下,食管下段和贲门逐渐进入膈上而致食管裂孔疝;此种情况须仔细追问病史和查体,并借助X线检查、内镜和病理检查进行鉴别。 6.[[气胸]]、[[脓胸]]食管裂孔疝疝囊内嵌顿的[[胃溃疡穿孔]]后,胃内气液体漏入胸腔压缩肺组织,病人出现胸部疼痛、[[呼吸困难]]。由于胸腔内呈负压,因此胃内气体可不断进入[[胸膜腔]],上述症状进行性加重。患侧[[肋间隙增宽]],[[叩诊]]呈鼓音,[[听诊]]肺[[呼吸音减弱]]或消失。X线透视膈下无游离气体,胸腔内积气,肺组织压缩萎陷,[[纵隔移位]]。从症状、体征及辅助检查与气胸酷似,非常容易误诊。但食管裂孔疝疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔患者既往多有剑突下痛、胸骨后烧灼样痛、反酸、上腹烧灼感、吞咽不畅等表现,而且上述症状常因平卧及增加腹压而加重;X线透视下插入[[胃管]],胸腔内可见胃管阴影,注入水溶性[[造影剂]]胸腔内可显影。 嵌顿[[胃穿孔]]后,胃内消化液漏入胸腔并刺激[[胸膜]],表现为剧烈胸痛,并因肺组织被压缩而出现呼吸困难。X线检查显示胸腔内有[[致密影]],有液平面,从而误诊为脓胸。而该疾病与脓胸的区别在于胸腔引流液的性质及[[引流]]量的多少。因胃内[[潴留液]]、分泌液可继续进入胸膜腔,嵌顿胃穿孔后引流量较多,引流出的液体呈深褐色,非[[空腹]][[穿孔]]可见食物残渣,而且胸痛及呼吸困难、患侧肺[[呼吸音低]]不因引流而缓解,X线检查[[肺萎陷]]仍存在。病情较一般脓胸危重,处理不当或不及时,可很快出现[[感染性休克]]而死亡。 7.[[先天性肺囊肿]] 先天性肺囊肿是[[胚胎]]期肺[[发育异常]]所致,有单发性和多发性、闭合性[[囊肿]]和开放性囊肿之分。与[[支气管]]不相通者为闭合性囊肿,与支气管相通者为开放性囊肿。开放性囊肿黏液经细小通道排出支气管,支气管与囊腔间有时形成一个单向“活瓣”,吸气时空气较易进入囊腔并使其[[膨胀]],呼气时囊内气体不能排出而成为张力性囊肿,压迫患侧正常肺组织并使[[纵隔]]及[[心脏]]移位,对侧肺亦可受压,出现呼吸困难等症状。与疝囊内嵌顿的胃溃疡穿孔后,胃内气液体漏入胸腔压迫肺组织,病人出现呼吸困难的症状、体征相似。但先天性肺囊肿消化道造影胸腔内无[[胃肠道]]影像,而食管裂孔疝患者往往有剑突下痛、上腹烧灼感、胸骨后烧灼样痛、反酸、吞咽不畅等病史,且X线检查左侧膈上可见疝囊影,[[钡餐检查]]时膈上可出现粗大的胃黏膜影,并经增宽的食管裂孔延续至膈下[[胃底]]部。 8.[[妊娠反应]] 孕妇食管裂孔疝应与妊娠反应相鉴别,妊娠反应的症状多发生在[[妊娠]]早期的前3个月,随妊娠月份增加,症状逐渐好转或消失;孕妇食管裂孔疝与腹压增高有关,多在妊娠的第5个月以后出现,越邻近妊娠晚期,症状越重。 诊断: 食管旁疝的临床特点:食管旁疝的临床表现主要是由于机械性影响,患者可以耐受多年,但疝入的胃可压迫[[后纵隔]]、食管、肺而出现症状,全胃也可翻转疝入胸腔导致[[胃扭转]]、梗阻,而且容易发生[[胃嵌顿]]、[[血运障碍]],甚至绞窄[[坏死]]、穿孔。与食管裂孔滑动疝不同的是,本病较少发生胃食管反流。 (1)疼痛:可能由胃通过裂孔牵拉膈肌脚的[[肌纤维]],或巨大食管旁疝胃大部或全胃疝入发生胃扭转、绞窄所致。疝入胃牵伸[[膈脚]]肌纤维产生的疼痛,多位于剑突部,并在同一平面向背部或[[肋缘]]放射,有时可扩散到颈部、颌部、上胸部、左肩部和左手臂,且多在饱餐后发生。疝囊小者往往疼痛较重,而疝囊大者则很少出现剧痛。全胃疝入发生胃扭转、绞窄可致剧烈[[绞痛]]。 (2)[[咽下困难]]、[[吞咽障碍]]:多因大的食管旁疝压迫食管、疝入膈上的[[胃排空延缓]]或食管末端扭结所致。食管旁疝发生咽下困难时,食物通过食管裂孔的机械梗阻部位是很缓慢的,病人常有胸骨后下部的不适和[[反胃]],但并发食管炎者极少。 (3)[[上消化道出血]]:疝入胸腔的胃因排空不良并发胃炎、溃疡时可发生上消化道出血,可[[呕吐]]咖啡色血性物,有20%~30%食管旁疝的病例可发生严重呕血。全胃疝入发生[[疝嵌顿]]、扭转时亦可发生上消化道出血。 (4)巨大食管旁疝:①反流症状:巨大裂孔疝患者可有胸骨后烧灼样痛和反流症状,少数可并发食管炎。有学者报道一组巨大裂孔疝病人中,既往有反胃及夜间误吸症状者占40%,胸骨后烧灼样痛和反流占86%,内[[镜检]]查20%的病人有食管炎。 ②心脏、肺和纵隔压迫症状:巨大食管旁疝压迫心脏、肺和纵隔时可以产生[[心悸]]、胸闷、阵发性心律失常、心前区紧束感、[[气急]]、咳嗽、[[发绀]]、呼吸困难、肩[[颈痛]]等诸多症状。 ③体征:巨大食管裂孔疝者在胸部可以叩诊出不规则的鼓音区与浊音区。饮水后或被振动时,胸部可听到[[肠鸣音]]和溅水声。 ==胃嵌顿的治疗和预防方法== 预防:[[食管裂孔疝]],在40岁以下少见,随着年龄的增长而发生了[[食管裂孔]]周围的支持组织的松驰,当患有[[慢性疾病]],则更易削弱膈肌张力而使裂孔扩大。另一重要因素是腹内压力的增高,把上部胃推向松驰裂孔,导致腹压增高的各种因素如简述所提。另外,[[腹部]]钝器[[外伤]]使腹腔压力突然升高,也能诱发本症。人到中年,对[[疾病]]应以预防为主,对于一些原因不明的[[贫血]]、[[上消化道出血]]、[[心前区疼痛]]要想到本病的可能而尽早GI或内[[镜检]]查。 ==参看== *[[老年人食管裂孔疝]] *[[食管裂孔疝]] *[[腹部症状]] <seo title="胃嵌顿,胃嵌顿的治疗_胃嵌顿的原因,胃嵌顿怎么办_症状百科" metak="胃嵌顿,胃嵌顿治疗,胃嵌顿原因,胃嵌顿症状" metad="医学百科胃嵌顿症状条目页面。介绍胃嵌顿是怎么回事,胃嵌顿的原因,胃嵌顿怎么办,如何治疗等。简介(概述):胃嵌顿是食管旁疝的临床表现。..." /> [[分类:腹部症状]]
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