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腹主动脉瘤
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{{头部模板-肿瘤}} 腹主动脉瘤是[[腹主动脉]]壁的扩张膨出。腹主动脉瘤发生后可逐渐增大,最后破裂[[出血]],导致病人死亡。腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人,男女之比为10:3。常伴有[[高血压病]]和[[心脏]]疾病,但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。腹主动脉瘤的发生主要与[[动脉硬化]]有关,其它少见原因是[[主动脉]]先天发育不良、[[梅毒]]、[[创伤]]、[[感染]]、[[大动脉炎]]、Marfan[[综合征]]等。 腹主动脉瘤的[[患病率]]占[[主动脉瘤]]的63%—79%,大多数腹主动脉瘤系[[动脉粥样硬化]]所引起,一般位于[[肾动脉]]远端,延伸至腹主动脉分叉处,常波及髂动脉、偶尔位于肾动脉以上部位,又称胸腹主动脉瘤,多侵犯[[肠系膜下动脉]]分支,在出现破裂和接近破裂前部分患者可没有症状。 ==疾病病因== 其常见的病因有动脉粥样硬化,[[动脉]]中层囊性变性、梅毒性、先天性、创伤性及[[感染性]]。其中以动脉粥样硬化是最常见的病因。动脉发生动脉粥样硬化后,中层[[弹性纤维]]断裂,管壁薄弱,不能耐受主动脉内血流压力而发生局部膨大,形成主动脉瘤。由于[[动脉瘤]]承受的血流压力较大,使动脉瘤逐渐扩大,并可压迫临近器官,甚至侵蚀[[胸骨]]、[[肋骨]]或向体表膨出,成为搏动性肿块。在膨大的瘤部,血流减慢,形成涡流,可产生附壁[[血栓]]。患者可因动脉瘤严重压迫重要脏器或自行破裂而死亡,囊性的动脉瘤较梭形的更容易破裂。 ==临床[[症状]]== 50岁以前少见,最常见于60—80岁间的男性。 1、多数患者无症状,常因其他原因查体而偶然发现。典型的腹主动脉瘤是一个向侧面和前后搏动的膨胀性肿块,约50%患者伴有[[血管]]杂音。 2、疼痛:为破裂前的常见症状,多位于脐周及中上[[腹部]]。动脉瘤侵犯[[腰椎]]时,可有腰骶部疼痛,若近期出现腹部或[[腰部]]剧烈疼痛,往往预示瘤体濒临破裂。腹部包块:最重要的[[体征]]是脐周或上中腹部有膨胀性搏动的包块,除非患者[[肥胖]],一般均可触及,有[[压痛]]及细震颤,还可听到收缩期杂音。[[股动脉]]或[[足背动脉搏]]动减弱或消失。 3、破裂:可为致命性[[并发症]]的初发症状,最常见为瘤破裂,[[血液]]从瘤破入腹腔,所幸破入[[腹膜后腔]]者更为常见,该部出血较为缓慢。[[腹痛]]及失血[[休克]]可持续数小时或数天,患者多可就医,偶尔出血局限,患者可有腹痛,[[发热]]、轻至中度失血,往往再次破裂。还可破入[[下腔静脉]],产生主动脉[[静脉]]瘘,出现连续性杂音,高心排出量及[[心力衰竭]]。偶尔可入[[十二指肠]]引起[[胃肠道出血]]。 4、其他严重并发症:瘤内偶可形成急性血栓。腹主动脉瘤血栓或动脉粥样硬化碎片可造成[[下肢]][[栓塞]]。[[十二指肠受压]]可发生[[肠梗阻]],[[下腔静脉阻塞]]可引起周围[[水肿]]。[[继发性]][[细菌感染]]罕见。 ==鉴别诊断== 腹痛、休克、[[腰背痛]]是[[腹主动脉瘤破裂]]最常见的表现,自然,错误的诊断也多数与之关联。其中最常见的误诊疾病是[[肾绞痛]],可占总误诊数的20%以上。在休克症状缺如时,剧烈的[[腰痛]]、[[肾区]]明显[[叩击痛]]、镜下[[血尿]]等表现常将医生的思路错误地引向尿路结石、肾绞痛,却不知这些表象是因为浸泡于大量血液中的[[肾脏]]、[[输尿管]]受到刺激,或者肾动脉开口受到破裂,波及而导致的。 腹痛等症状还经常被错误地归因于腹腔疾病,如胃肠道出血及破裂、[[乙状结肠]][[憩室炎]]、肠梗阻、[[胆囊炎]]、[[胆石症]]、[[胰腺炎]]等。腹主动脉瘤破裂产生类似这些疾病的症状,可能与腹主动脉2[[消化道]]瘘、瘤体内附壁血栓脱落、肠系膜下动脉急性[[缺血]]等因素有关。腹主动脉瘤破裂易被嵌顿性[[腹股沟疝]]所掩盖而造成的漏诊。腹主动脉瘤同时合并腹股沟疝和(或)[[肺气肿]],全身性[[结缔组织]]发育不良和[[退化]]也许是二者共同[[病理]]基础。当腹主动脉瘤破裂时,[[腹膜]]后巨大[[血肿]]使[[腹股沟]]薄弱处所受的压力骤增,导致疝内容嵌顿,极易使医生被表面现象蒙蔽而漏诊腹主动脉瘤。 其他较少见的需进行鉴别诊断的疾病还包括急性心肌[[梗死]](心梗)、腹部钝性[[外伤]]等。主动脉瘤患者常合并严重的动脉粥样硬化而影响[[冠状动脉]]血供,[[心肌缺血]]和[[低血压]]导致的[[心电图]]改变,是误诊为[[急性心梗]]的主要原因。但急性心梗者多有反复发作的[[心绞痛]]史,疼痛部位多在胸骨后或向[[颈部]]、左臂放射,能用硝酸盐及[[吗啡]]缓解;而腹主动脉瘤破裂的疼痛有部位广泛、吗啡等镇痛剂无效的特点。且急性心梗的心电图可见一系列心梗图型演变,[[血清]][[心肌酶谱]]升高呈特定的曲线,这些均是与腹主动脉瘤破裂的鉴别点。 ==诊断检查== 目前探查腹主动脉瘤并估计其大小范围的方法有七种: (1)腹部[[触诊]],准确性最低。 (2)腹部X线片:若有典型的卵壳形[[钙化]]阴影,诊断多可确立,但至少有1/4的患者无此征象。 (3)二维[[超声]]检查:对腹主动脉瘤的诊断很有价值,操作简便,探查动脉瘤的准确性高,可清晰地显示其外形及附壁血栓等,为目前优选的诊断方法。 (4)[[腹主动脉造影]]:准确性不高,因动脉瘤的宽度可为透光性附壁血栓所掩盖。但造影结果常可提供有价值的资料,故仍为术前必须进行的检查。 (5)DSA:其结果类似腹主动脉造影,而无需[[动脉内注射]][[造影剂]]诊断经验正在积累中。 (6)CT:与二维[[超声波]]检查相比,可以更清晰地显示腹主动脉瘤及其与周围组织结构如肾动脉、腹膜后及[[脊柱]]的关系,以及[[腹膜后血肿]]等。但费用较高,操作时间较长。 MRI:其诊断价值与超声波及CT相仿,缺点是费用昂贵,操作费时,但新一代产品[[成像]]时间将大为缩短。 ==治疗方案== 腹主动脉瘤不医者可能自愈,最严重本地的后果是破裂出血致死,瘤体直径≥4cm的,发生破裂的比例明显就是增高,即使专家瘤体较小者.同样存在急性破裂的心脏可能。因此,腹主动脉瘤原则上应作择期拼命手术.对于手术[[耐受性]]不佳者应积极治疗为手术创造条件。动脉瘤直径较小,应定期采用影像诊断技术(如B型超声)检查,有增大趋势时,即需作出手术治疗的抉择。腹主动脉瘤破裂者,需及时急症手术。 手术方法有[[动脉瘤切除术]].动脉瘤旷置术和动脉瘤切开[[人工血管]][[移植术]]。目前以第三种术式最为常用。根据动脉瘤与肾动脉的关系,手术的基本原则如下: 1、肾动脉平面以下的腹主动脉瘤经腹腔或腹膜后途径,显露肾动脉下腹主动脉及双侧髂动脉,游离瘤体上缘腹主动脉及双侧[[髂总动脉]],全身投以[[肝素]]后阻断主动脉及双侧髂动;切开动脉瘤壁,迅速缝扎[[腰动脉]]。清除瘤腔内血栓及粥样化碎片;根据动脉瘤的形态和规范,[[植入]]直形或Y形人工[[康复]]血管;完成吻合后,用先前切开的动脉瘤壁将人工血管包裹[[缝合]]。肠系膜下动脉可以缝至人工血管侧壁,或予[[结扎]],应根据左侧[[结肠]]的血供情况而定,远端[[吻合口]]如建在髂总动脉分叉平面远侧时,至少应保留一侧[[髂内动脉]]的血流。 2、肾动脉平面以上的腹主动脉瘤需经胸腹腔联合切口,暴露并阻断[[胸腔]]主动脉;与上述手术暂时步骤相同,在植入人工血管后,必须迅速将周三[[腹腔动脉]]、[[肠系膜上动脉]]及肾动脉依次与人工血管完成吻合,尽可能缩短[[内脏]]缺血时间,减少缺血引起的损害。 3、20世纪30年代初,已研制出人工血管的金属支架。利用特制的传递装置经股动脉将其送入动脉瘤腔内,借助[[球囊导管]]扩张支架.依靠金属支架的弹性及头端的钩状附件与动脉壁固定。这一方法被称为腹主动脉瘤腔内支架旁路术,具有创伤小、康复快的优点,尤其适用于不能耐受手术的高危病人,目前仍是临床试用阶段,尚需积累经验及验证远期效果。 ==疾病预防== 首先应积极预防动脉粥样硬化的发生([[一级预防]])如已发生、应积极治疗,防止病变发展并争取其逆转([[二级预防]])。已发生并发症者,及时治疗,防止其恶化,延长病人寿命([[三级预防]])。 ==[[用药安全]]== 腹主动脉瘤主要发生于60岁以上的老年人群,常伴有高血压病和心脏疾病,但年轻人也偶尔可见。男性多于女性。 该病犹如体内的一颗定时炸弹,一旦破裂,[[死亡率]]高达50%-80%。患者多数是在体检时发现的,腹部出现搏动性包块。 手术治疗腹主动脉瘤的5年存活率可达60以上,主要的死亡原因为[[心脏病]]、[[恶性肿瘤]]以及[[脑血管意外]]等,而与腹主动脉的手术无关。近年来由于医疗技术的不断提高,手术的死亡率大大降低,术后并发症也大大减少,择期的腹主动脉瘤的切除手术也成为一种比较安全的手术。 [[分类:疾病]][[分类:主动脉]] ==参考== *[[家庭诊疗/腹主动脉瘤|《默克家庭诊疗手册》- 腹主动脉瘤]] {{底部模板-肿瘤}}
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