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腹内疝
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腹[[内脏]]器或网膜经腹腔内正常或异常的孔道、[[裂隙]]转离原有位置即构成[[腹内疝]]。 ==治疗措施== 腹内疝均须手术治疗。先天性腹内疝的[[疝环]]缘多有重要[[血管]]或器官,肠管在复位时不可强行扩张或任意切剪疝环以免损伤。Winslow孔疝可作Kocher切口充分游离[[十二指肠]]以扩大疝环。[[十二指肠旁疝]]只能在疝环的下方剪开,尤其对右侧十二指肠旁疝绝不可误伤其疝环前缘的[[肠系膜]]上血管。总之,术中要求十分注意疝环毗邻的解剖关系。 真性、先天性腹内疝[[疝囊]]为富有血管的[[腹膜]]、网膜或系膜,只能在无血管或非血管主干处切开,回纳和检查嵌顿的肠管。如无[[坏死]]而扩张的肠管复位有困难,可在严格防止污染的情况下行肠减压后再回纳。如已绞窄坏死,则在疝环入口肠管正常处予以切断,于疝囊内取出坏死肠段,再吻合切端。先天或后天性腹内假疝的手术原则是:[[疝内容物]]复位后,剪除[[粘连带]]或缝闭所有裂隙以防止复发。 【[[病因学]]】 在[[胚胎发育]]过程中,[[中肠]]逆时钟旋转270°后,[[盲肠]]固定于右髂窝部,中肠系膜根部与后腹膜融合并在十二指肠旁、盲肠旁和[[乙状结肠系膜]]根部等处形成腹膜皱折或称隐窝。如隐窝大而深,或[[网膜囊]](小腹膜腔)形成过程中留下的孔道(Winslow孔)较宽,肠管可由此疝入。10周后的[[胚胎]],中肠返回腹腔时,[[小肠]]亦可疝入中肠襻系膜,形成[[内疝]]。此外,后天因素如术后粘连束带或胃肠吻合构成的异常间隙,肠管亦可经此疝入。 腹内疝可按有无疝囊分成真疝和假疝两种。脏器经正常或异常的孔道进入到另一个腹膜囊或网膜囊,因具有疝囊称真疝。如网膜或肠系膜因胚胎发育异常产生裂孔,或因腹腔手术构成一异常孔隙,肠管因此疝入,则无疝囊称假疝。 十二指肠旁疝 一种最常见的先天性腹内疝。左侧尤为多见,肠管疝入[[十二指肠升部]]的左侧隐窝(Landzert隐窝),开口向右、上界为[[十二指肠空肠曲]]、[[胰腺]]下缘和左肾血管起始部,前界为[[肠系膜下静脉]]和[[左结肠动脉]],右界为主[[动脉]],疝囊向左侧深入,浅面为[[降结肠系膜]],深面为左肾、[[输尿管]]和[[腰大肌]]。右侧十二指肠旁疝肠管疝入[[十二指肠水平部]]和十二指肠空肠曲下方隐窝(Waldeyer隐窝)。后者开口向左,上界为十二指肠,后界为[[腰椎]],前界为肠系膜上血管,疝囊向右侧深入,浅面为升、[[横结肠系膜]],深面为右肾、输尿管、[[下腔静脉]]和腰大肌。 盲肠旁疝 远较十二指肠旁疝少见,肠管可从以下几个隐窝疝入:[[升结肠]]内侧[[回肠]]上方的回结肠隐窝;回盲部下方的回盲肠隐窝和盲肠下后方的盲肠隐窝。这些隐窝入口处均有回肠血管的分支和疝入的肠管。疝囊位于盲肠及回盲部后的间隙。 乙状结肠系膜疝 极为罕见。肠管从乙状结肠系膜根部和后腹膜之间的隐窝疝入,前缘为[[乙状结肠]]血管,疝囊向左外下方呈漏斗状伸展,浅面为乙状结肠系膜,深面为髂总血管和输尿管。 Winslow孔疝 亦属罕见,肠管从Winslow孔疝入,网膜囊即疝囊。 其他内疝 先天性腹内假疝指肠管经[[大网膜]]、小肠和[[结肠系膜]][[裂孔疝]]入的内疝,以[[小肠系膜]]裂孔疝多见,好发部位在末段回肠系膜处。后天性腹内疝均为假疝,可见于:BillrothⅡ式胃次全切除、胃空肠吻合口的后方;[[结肠]]造瘘和侧腹壁之间;肠管之间或腹壁之间形成的粘连索带,肠管由这些后天造成的间隙疝入。 ==[[临床表现]]== 如隐窝入口的口径大,肠管自由出入,故有些先天性腹内疝可无[[症状]],但通常多有[[腹胀]]、[[恶心]]、隐痛等慢性[[肠梗阻]]的临床表现。疼痛剧烈时可扪及囊状包块,叩之呈鼓音,缓解期钡餐检查可见一团小肠盘绕固定某一处。急性梗阻时[[腹部]]X线平片显示一团小肠固定于某一部位且有多个液平,如发生绞窄,则出现[[绞窄性肠梗阻]]的症状和[[腹膜炎]][[体征]]。 先天性腹内疝并不多见,且无特征性临床表现,诊断困难,常于急性[[小肠梗阻]]手术时发现。此外,腹腔手术后并发严重急性小肠梗阻,就考虑后天性腹内疝的可能。 <b>误诊原因分析</b> 腹内疝主要表现为典型的[[急性肠梗阻]],但无特异的临床表现,术前确诊或拟诊率0~78.3%,平均为27%文献中有误诊为重症[[胰腺炎]]、[[上消化道]][[穿孔]]、[[急性阑尾炎]]、[[盆腔炎]]、[[胃痉挛]]、[[泌尿系结石]]、[[肠扭转]]、肠道[[肿瘤]]的报道[2,9]。此外部分病例合并有其他病变,如合并[[腹股沟疝]]嵌顿者[12]。腹内疝容易误诊或术前不易确诊的原因有以下几个方面:(1) 本病临床并不多见,临床医务人员对此病警惕性不够。(2) 本病无特异性临床表现,临床作出急性肠梗阻的诊断容易,但腹内疝的诊断无可靠依据。(3) 影像检查无特征性表现。(4) 临床作出肠梗阻的诊断后,若无腹膜炎表现,往往予以保守治疗,在观察过程中对病情的变化观察不够细致,对患者体征变化或病情不缓解的原因未做仔细分析。鉴于此,腹内疝的诊治重点在于尽可能早地在[[肠坏死]]之前作出[[肠绞窄]]的诊断,有关绞窄性肠梗阻的诊断方法,文献报道资料较多[13]。 <b>减少误诊或增加拟诊率</b> 4.1 临床资料的分析 剧烈的持续性[[腹痛]]伴阵发性加重在本病中多见,查体[[压痛]]相对比较局限,固定,若触及有压痛及腹部包块更有助于诊断,此外,腹部平片、B超、腹部CT均有助于诊断。 4.2 病情变化的细致观察 在保守治疗病情观察过程中,对患者病情的变化,症状、体征的出现与消失,应作细致的分析,医务人员的任何延误都有可能给患者带来严重后果。 4.3 临床工作者应对本病有足够的认识 在[[急腹症]]诊治过程中能想到此病的存在。 4.4 许多文献资料[4,9,11]中有提到 在肠绞窄、肠坏死病例中,[[腹腔穿刺]]可有[[血性腹水]],阳性率比较高,有助于诊断。 ==腹内疝的预防== 医源性[[创伤]]形成的异常解剖是引致[[继发性]]腹内疝的重要因素,且易导致肠梗阻的发生,因此应有针对性地采取预防措施: 1.手术部位的[[创面]]、脏器不宜长时间暴露于腹腔外,要以湿棉垫保护覆盖; 2.创面要缝闭光滑,且不留孔隙;各种[[吻合口]]要符合[[生理]]要求,无张力; 3.完善腹部术前的准备和术后有效的各种处理,保证[[胃肠减压]]通畅;胃肠术后短时间内严禁暴饮暴食和负重; 4.避免长时间卧床,应及早下地活动等;病人与医生的积极配合,可保证措施的有效落实,对避免腹内疝的形成有重要作用。 [[分类:疝气]][[分类:疝气治疗]]
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腹内疝
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