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==诊断== ===腹痛的家庭诊断=== *饱餐、饮酒后突然发作上腹部剧痛,应考虑[[胃穿孔]]、[[十二指肠穿孔]]。 *右上腹痛呈阵发性绞痛,放射至右肩,多为[[胆囊炎]]、[[胆石症]]。 *上腹正中偏左剧烈腹痛,伴[[呕吐]]、疼痛呈持续性痛,阵发性加重,放射到侧腰部,应考虑急性[[胰腺炎]]。 *开始在上腹部痛,数小时后转到右下腹痛,伴[[恶心]]、呕吐,多为[[急性阑尾炎]]。 *停经6周左右,突然下腹部痛伴[[阴道]]出血者,要考虑[[宫外孕]]。生育年龄的妇女发生腹痛时,一定要考虑妇科的[[急腹症]]。 *侧腹或下腹阵发性绞痛,放射至腰背部、[[会阴]]部的,伴有[[尿频]]、[[血尿]]为[[输尿管结石]]。 *腹痛伴[[腹泻]],应考虑[[肠炎]]、[[痢疾]]、[[副霍乱]]等[[传染病]]。 *持续腹痛伴呕吐不止的,可能为[[肠梗阻]]。 ===病史=== *性别与年龄:儿童腹痛常见的病因是[[蛔虫症]]、肠系膜[[淋巴结炎]]与[[肠套叠]]等。青壮年则多见[[溃疡]]病、[[肠胃炎]]、[[胰腺炎]]。中老年则多[[胆囊炎]]、[[胆结石]],此外还需注意[[胃肠道]]、[[肝癌]]与[[心肌梗塞]]的可能性。[[肾绞痛]]较多见于男性,而[[卵巢囊肿扭转]]、[[黄体囊肿破裂]]则是妇女急腹症的常见病因,如系育龄期妇女则[[宫外孕]]应予考虑。 *起病情况:起病隐袭的多见于[[溃疡病]]、[[慢性胆囊炎]]、[[肠系膜淋巴结炎]]等。起病急骤的则多见于[[胃肠道穿孔]]、[[胆道结石]]、[[输尿管结石]]。[[肠系膜动脉栓塞]]、[[卵巢囊肿扭转]]、[[肝癌]]结节破裂、[[异位妊娠破裂]]等。发病前曾饱餐或过量脂肪餐的应考虑[[胆囊炎]]和[[胰腺炎]]的可能。 *既往病史:胆绞痛与肾绞痛者以往曾有类似发作史。有腹腔手术史者有肠粘连的可能。有心房纤颤史的则要考虑[[肠系膜血管栓塞]]等等。 ===临床表现=== ====腹痛本身的特点==== 腹痛的部位常提示病变的所在,是鉴别诊断的重要因素。不过许多内脏性疼痛常定位含糊。所以压痛的部位要较病人主觉疼痛的部位更为重要。疼痛的放射部位时诊断亦有一定的提示作用,如胆道疾病常有右侧肩背部的射痛、胰腺炎的疼痛常向左腰部放射。肾绞痛则多向会阴部放射等。 腹痛的程度在一定的意义上反映了病情的轻重。一般而言、胃肠道穿孔、肝脾破裂、急性胰腺炎、胆绞痛、肾绞痛等疼痛多胶剧烈,而溃疡病、肠系膜淋巴结炎等疼痛相对轻缓。不过疼痛的感觉因人而异,特别在老人,有时感觉迟钝,如急性[[阑尾炎]]、甚至直到穿孔时才感腹痛。疼痛的性质大致与程度有关,剧烈的痛多被患者描述为刀割样痛、绞痛,而较缓和的痛则可能被描述为酸痛、胀痛。胆道蛔虫症患者的疼痛常被描述为钻顶样痛,则较有特征。 腹痛节律对诊断的提示作用较强,实质性脏器的病变多表现为持续性痛、中空脏器的病变则多表现为阵发性。而持续性疼痛伴阵发性加剧则多见于炎症与梗阻同时存在情况,如胆囊炎伴胆道梗阻、肠梗阻后期伴腹膜炎等情况时。 ====伴随的症状==== 腹痛的伴随症状在鉴别诊断中甚为重要。伴发热的提示为炎症性病变。伴吐泻的常为[[食物中毒]]或[[胃肠炎]]、仅伴腹泻的为肠道感染、伴呕吐可能为[[胃肠梗阻]]、胰腺炎。伴[[黄疸]]的提示胆道疾病。伴[[便血]]的可能是肠套叠、肠系膜血栓形成。伴[[血尿]]的可能是输尿管结石。伴腹胀的可能为肠梗阻,伴[[休克]]的多为内脏破裂出血、胃肠道穿孔并发[[腹膜炎]]等等。而如上腹痛伴[[发热]]、[[咳嗽]]等则需考虑有[[肺炎]]的可能,上腹痛伴[[心律紊乱]]、[[血压下降]]的则[[心肌梗塞]]亦需考虑等等。 ====体压==== 腹部的体征是检查的重点。首先应查明是全腹压痛还是局部压痛。全腹[[压痛]]表示病灶弥散、如[[麦氏点压痛]]为[[阑尾炎]]的体征。检查压痛时尚需注意有无肌紧张与反跳痛。肌紧张往往提示为炎症,而反跳痛则表示病变(通常是炎症——包括[[化学性炎症]])涉及腹膜。不定期需注意检查有无腹块,如触及有压痛和边界模糊的腹块,多提示为炎症。无明显压痛,边界亦较清晰的肿块,提示有肿瘤的可能性。肿瘤性的肿块质地皆较硬。肠套叠、肠扭转闭袢性肠梗阻亦可扪及病变的肠曲,在小儿小肠中的蛔虫团、在老人结肠中的粪便亦可能被当作“腹块”扪及。 在腹壁上看到胃型、肠型,是[[幽门梗阻]]、[[肠梗阻]]的典型体征。听到亢进的[[肠鸣音]]提示肠梗阻,而肠鸣音消失则提示[[肠麻痹]]。 下腹部和盆腔的病变,常需作[[直肠]]指诊、右侧陷窝触痛或扪及包块,提示阑尾炎或[[盆腔炎]]。直肠子宫陷窝饱满、[[子宫颈]]有举痛可能提示宫外孕破裂等等。 由于腹外脏器的病变亦可引起腹痛,故心和肺的检查必不可少。体温、[[脉搏]]、呼吸、[[血压]]反映患者的生命状况,当然不可不查。[[腹股沟]]部位是[[疝]]好发之所,检查中不可忽略。锁骨上[[淋巴结肿大]],可提示腹腔内[[肿瘤]]性疾病,体检时应加重视。 ===辅助检查=== *[[血常规检查]]、[[尿常规检查]]、[[粪常规检查]]:血[[白细胞]]总数及[[中性粒细胞]]增高提示炎症病变、几乎是每个腹痛病人皆需检查的项目。尿中出现大量[[红细胞]]提示泌尿系统[[结石]]、肿瘤或外伤。有[[蛋白尿]]和白细胞则提示[[泌尿系统]][[感染]]。脓[[血便]]提示肠道感染,血便提示绞窄性肠梗阻、肠系膜血栓栓塞、[[出血性肠炎]]等等。 *[[血液生化检查]]:[[血清淀粉酶]]增高提示为胰腺炎,是腹痛鉴别诊断中最常用的血生化检查。[[血糖]]与[[血酮]]的测定可用于排队[[糖尿病]]酮症引起的腹痛。[[血清胆红素]]增高提示胆疲乏疾病。肝、肾功能及[[电解质]]的检查对判断病情亦有帮助。 *腹腔穿刺液的常规及生化检查:腹痛诊断未明而发现腹腔积液时,必须作腹腔穿刺检查。穿刺所得液体应送常规及生化检查,必要时还需作[[细菌培养]]。不过通常取得穿刺液后肉眼观察已有助于腹腔内出血、感染的诊断。 *[[X线检查]]:腹部X线平片检查在腹痛的诊断中应用最广。膈下发现游离气体的、胃肠道穿孔几可确定。肠腔积气扩张、肠中多数液平则可诊断肠梗阻。输悄管部位的[[钙化影]]可提示输尿管结石。腰大肌影模糊或消失 的提示后腹膜炎症或出血。[[X线钡餐造影]]、或[[钡灌肠检查]]可以发现[[胃十二指肠溃疡]]、肿瘤等。唯在疑有肠梗阻时应禁忌钡餐造影。胆囊、胆管造影,内镜下的逆行胰胆管造影及经皮穿刺胆管造影对胆系及胰腺疾病的鉴别诊断甚有帮助。 *实时[[超声检查]]与[[CT检查]]:对肝、胆、胰疾病的鉴别诊断有重要作用,必要时依超声检查定位作肝穿刺等[[肝脓肿]]、[[肝癌]]等可因而确诊。 *[[内镜检查]]:可用于胃肠道疾病的鉴别诊断,在慢性腹痛的患者中常有此需要。 ===鉴别诊断=== 引起腹痛的疾病甚多,兹举最常见和较有代表性者分述如下: *[[急性胃肠炎]] 腹痛以上腹部与脐周部为主,常呈持续性急痛伴阵发性加剧。常伴恶心、呕吐、腹泻,亦可有发热。体格检查时可发现上腹部或及脐周部有压痛,多无肌紧张,更无反跳痛,肠鸣音稍亢进。结合发病前可有不洁饮食吏不难诊断。 *[[胃溃汤]]、[[十二指肠溃汤]] 好发于中青年,腹痛以中上腹部为主,大多为持续性陷痛,多在空腹时发作,进食或服[[制酸剂]]可以缓解为其特点。体格检查可有中上腹压痛,但无肌紧张亦无反跳痛。频繁发作时可伴粪便怨血试验阳性。胃肠钡餐检查或内镜检查可以确立诊断。若原有胃、十二指肠溃疡病史或有类似症状,突然发生中上腹部烈痛、如刀割样,并迅速扩展至全腹,检查时全腹压痛,腹肌紧张,呈“板样强直”,有反跳痛、肠鸣消失,出现气腹和移植性浊音,肝浊音区缩小或消失则提示为胃、十二指肠穿孔。腹部X线平片证实膈下有游离气体、腹腔穿刺得炎性渗液诊断可以确定。 *[[急性阑尾炎]] 大多数患者起病时先感中腹持续性隐痛,数小时后转移至右下腹,呈持续性隐痛,伴阵发性加剧。亦有少数患者起病时即感右下腹痛。中上腹隐痛经数小时后转右下腹痛为急性阑尾炎疼痛的特点。可伴发热与恶性。检查可在麦氏点有压痛,并可有肌紧张,是为阑尾炎的典型体征。结合白细胞总数及中性粒细胞增高,急性阑尾炎的诊断可以明确。若急性阑尾炎未获及时诊断、处理,1~2日后右下腹部呈持续性痛,麦氏点周围压痛、肌紧张及反跳痛明显,白细胞总数及中性粒细胞显著增高,则可能已成坏疽性阑尾炎。若在右下腹扪及边缘模糊的肿块,则已形成阑尾包块。 *[[胆囊炎]]、[[胆结石]] 此病好发于中老年妇女。慢性胆囊炎者常感右上腹部隐痛、进食脂肪餐后加剧,并向右肩部放射。急性胆囊炎常在脂肪餐后发作,呈右上腹持续性剧痛、向右肩部放射,多伴有发热、恶性呕吐。患胆石症者多同伴有慢性胆囊炎。胆石进入胆囊管或在胆管中移动时可引起右上腹阵发性绞痛,亦向右肩背部放射。亦常伴恶性。体格检查时在右上腹有明显压痛和肌紧张,Murphy征阳性是囊炎的特征。若有黄疸出现说明胆道已有梗阻,如能扪及胆囊说明梗阻已较完全。急性胆囊炎发作时白细胞总数及中性粒细胞明显增高。超声检查与X线检查可以确诊。 *[[急性胰腺炎]] 多在饱餐后突然发作,中上腹持续性剧痛,常伴恶性呕吐及发热。上腹部深压痛、肌肾张及反跳痛不甚明显。血清淀粉酶明显增高可以确诊本病。不过血清淀粉酶的增高常在发病后6~8小时,故发病初期如若血清淀粉酶不高不能排队此病的可能。如若腹痛扩展至全腹,并迅速出现休克症状,检查发现满腹压痛,并有肌紧张及反跳痛,甚至发现腹水及脐周、腹侧皮肤斑,则提示为出血坏死性胰腺炎。此时血甭淀粉酶或明显增高或反不增高。X线平片可见胃与小肠充分扩张而结肠多不含气而塌陷。CT检查可见胰腺肿大、周围脂肪层消失。 *[[肠梗阻]] 肠梗阻可见于各种年龄的中患者,儿童以蛔虫症、肠套叠等引起的为多。成人以疝或肠粘连引起的多,老人则可由结肠癌等引起。肠梗阻的疼痛多在脐周,呈阵发性绞痛,伴呕吐与停止排便排气。体征检查时可见肠型、腹部压痛明显,肠鸣音亢进,甚至可闻“气过水”声。如若腹痛呈持续性疼痛伴阵发性加剧,腹部压痛明显伴肌紧张及反跳痛,或更发现[[腹水]],并迅速呈现休克者则提示为绞窄性肠梗阻。X线平片检查,若发现肠腔充气,并有多数液平时肠梗阻的诊断即可确立。 *腹腔脏器破裂 常见的有因外力导致的[[脾破裂]],肝癌结节因外力作用或自发破裂,宫外孕的自发破裂等。发病突然,持续性剧痛涉及全腹,常伴休克。检查时多发现为满腹压痛,可有肌紧张,多有反跳痛。常可发现腹腔积血的体征。腹腔穿刺得积血即可证实为腹腔脏器破裂。宫外孕破裂出血如在腹腔未能穿刺到可穿刺后穹隆部位,常有阳性结果。实时超声检查、[[甲台蛋白化验]]、CT检查、妇科检查等可有助于常见脏器破裂的鉴别诊断。 *[[输尿管结石]] 腹痛常突然发生,多在左或右侧腹部呈阵发性绞痛,并向会阴部放射。腹部压痛不明显。疼痛发作扣可见血尿为本病的特征,作腹部X线摄片、[[静脉肾盂造影]]等可以明确诊断。 *急性[[心肌梗塞]] 见于中老年人,梗塞的部位如在膈面,尤其面积较大者多有上腹部痛。其痛多在劳累、紧张或饱餐后突然发作,呈持续性绞痛,并向左肩或双臂内侧部位放射。常伴恶心,可有休克。体征检查时上腹部或有轻度压痛、无肌紧张和反跳痛,但心脏听诊多有心律紊乱。作[[心电图检查]]可以确诊本病。 *[[铅中毒]] 见于长期接触铅粉尘或烟尘的人,偶尔亦见由误服大量铅化合物起者。铅中毒有急性与慢性之分。但无论急性、慢性,阵发性腹绞痛则为其特征。其发作突然,多在脐周部。常伴腹胀、便秘及食欲不振等。检查时腹部体征有不明显,无固定压痛点,肠鸣音多减弱。此外,齿龈边缘可见铅线,为铅中毒特征性体征。周围血中可见嗜碱性点彩红细胞,血铅和尿铅的增高可以确立诊断。
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