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膀胱肿瘤
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==辅助检查== 目前检查膀胱肿瘤仍以[[膀胱镜检查]]为首要手段,初步可以鉴别肿瘤是良性或恶性,良性的乳头状瘤容易辨认,它有一清楚的蒂,从蒂上发出许多指头状或绒毛状分支在水中飘荡,蒂组织周围的膀胱粘膜正常。若肿瘤无蒂,基底宽,周围膀胱粘膜不光洁、不平,增厚或[[水肿]][[充血]],肿瘤表现是短小不整齐的小突起,或像一拳块,表面有[[溃疡]]出血并有灰白色脓苔样沉淀,膀胱容量小,冲出的水液混浊带血,这些均提示[[恶性肿瘤]]的存在。有些肿瘤位于顶部或前壁,一般膀胱镜不易发现,也易被检查者所忽略,应用可屈曲膀胱镜检查可以弥补此缺点。 通过膀胱镜检查,可以对肿瘤进行活检以了解其恶性度及深度。也可在肿瘤附近及远离之处取材,以了解有无上皮[[变异]]或原位癌,对决定治疗方案及预后是很重要的一步。取活检时须注意肿瘤根部也必须从肿瘤顶部取材,因为顶部组织的恶性度一般比根部的为高。 对原位癌和较小的肿瘤在普通膀胱镜下不易被发现,可用显微[[染色]]膀胱镜(Microscopic-chromn~cystoxcopy)进行检查,膀胱腔内经用[[美蓝]]染色处理后,正常上皮不染色,故能早期辨别肿瘤而进行活检,有利于早期诊断但此种膀胱镜价格昂贵,目前不易推广。 [[膀胱造影]]现应用不多,但有时可补充膀胱镜检之不足。如膀胱肿瘤太大膀胱镜难窥全貌时可以应用。对于带蒂的体积大的乳头状瘤,膀胱造影可以显示肿瘤与膀胱壁之间的间隙,有时并可见到肿瘤的蒂部。可用二氧化锡作为[[造影剂]]与空气一起作双重对比造影,二氧化锡微粒能很好附着于肿瘤表现,造影清楚。有时可作三次[[重复膀胱]]造影,即向膀胱注入50%[[泛影钠]]30毫升,以后分别注入生理盐水30、40、50毫升,每次注射后病人位置不变在同一片子上曝光一次,每次曝光为总曝光量的l/3。在正常膀胱可以见到膀胱上缘对称地呈三层密度不同的轮廓,在[[耻骨]]上缘则合为一边缘。在有膀胱壁浸润时可以看到在肿瘤部分除有[[充盈缺损]]外,并有不对称性[[膨胀]],说明膀胱壁被癌浸润而失去舒缩能力。 对于估计膀胱肿瘤的临床分期过去强调[[麻醉]]下双手合诊检查,50%以上不准确,大多是估计低了,只是当触到一个滑动的肿瘤时,大多是一个带蒂的乳头状瘤;而当触到固定的硬块或硬块比膀胱镜检所见为大时,可推测肿瘤已浸入膀胱周围(C期或T3b期)。 目前当推CT是无创性检查的最准确的膀胱肿瘤分期法。邵鸿勋等报告32例膀胱肿瘤,CT扫描与病理相符合率达90.6%。CT扫描能清晰地显示1厘米左右的膀胱肿瘤,可分辨出肌层、膀胱周围的浸润,也能检出盆腔增大的淋巴结。但CT却不能判断增大的淋巴结是否为转移,这需要结合其他临床情况综合考虑。经足背淋巴造影可以显示肿大淋巴结的结构,对判断有无转移有帮助,但淋巴造影有时也很难解释,会有一定的[[假阳性]]或[[假阴性]]率,膀胱癌的第一站淋巴结,髂内及闭孔淋巴结,一般也不易显影,并且淋巴造影是很细致费时的检查方法,迄今未能广泛开展。经腹实施[[超声显像]]在诊断膀胱肿瘤分期上也是一个无创性方法,在确定有无明显肌层浸润率按王文成等报告(中华泌尿外科杂志,1987,8:152)可达84.8%。经尿道膀胱[[腔内超声]]显像对膀胱肿瘤的浸润准确率达到93%(那颜群等,中华泌尿外科杂志,1986,7:347),但这是对病人有痛苦的办法,而且也不能检出盆腔淋巴结有无转移。 [[静脉]]泌尿系统造影在膀胱肿瘤的诊断上是必需的,主要目的是了解上尿路同时有肿瘤还是没有。据张季伦等报告,膀胱肿瘤伴有泌尿系统其他器官相同肿瘤者占6.2%,Shinka报告519例膀胱肿瘤中有12例上尿路移行性上皮肿瘤(2.3%),肾盂输尿管移行上皮性肿瘤伴发膀胱肿瘤的机会更高。 尿[[细胞学]]检查在膀胱肿瘤诊断上有一定意义,一般阳性率为80%。用于监测肿瘤复发与尿内检查[[红细胞]]同样重要。对于工人暴露于致癌质的人员进行普查,癌细胞在尿内可先于肿瘤出现。尿细胞学检查的阳性率也与肿瘤的恶性度有密切关系,分化好的乳头状瘤个别细胞可以象正常细胞一样,呈成片的正常[[上皮细胞]]或“不典型”细胞。分化越良好的肿瘤细胞间粘附力大,不易脱落。有报告移行细胞癌一级阳性率仅10%,二级50%,三级90%,原位癌几乎100%。泌尿系统炎症或放射治疗可以引起假阳性反应。 流式细胞光度术(Flow cytomety FCM)是测量细胞DNM含量异常的另一种检查膀胱肿瘤的细胞学方法。正常尿内应设有非整体[[干细胞]]系(aneuPloid stem cellline);[[超二倍体]]细胞(hyperdiploid cell)应少于10%;[[非整倍体]]细胞超过15%则可诊断为癌。非整倍体细胞增多与肿瘤恶性程度成正比。有报告乳头状瘤阳性率为31%,无浸润乳头癌为86%,浸润性癌为92%,原位癌为97%。FCM阳性中有18例在12个月后膀胱镜检术见到肿瘤。但也有人认为FCM比例尿细胞学检查并无明显优越之处,而且FCM的设备甚为昂贵,不易普遍开展。 测定肿瘤细胞表面ABO(H)抗原对估计肿瘤的发展及预后有帮助。ABO(H)抗原存在于体内多种上皮细胞表面,包括尿路移行上皮。一般采用特异性细胞粘附试验(specificredcellodherence test SRCA),但此法在测定"O"[[血型]]病人时,对“H”抗原检出率太低,假阳性率较高。近年多采用PAP法(double—bridge peroxidaseantiperoxdase method),在检测H抗原上明显优于SRCA。高期高级或晚期膀胱癌常失去[[细胞表面抗原]],显示预后不良。范杰、刘士怡等(中华泌尿外科杂志,1986,7:139)在报告双PAP法研究中指出在表浅膀胱癌44例中,抗原阴性的22例,复发19例,发生浸润或转移的12例,死亡8例。而在抗原阳性的22例中,只3例复发其中浸润l例,死亡1例。说明肿瘤细胞表面ABO(H)抗原的预测对估计预后很有帮助。此法另一优点是可以用原来的组织蜡块进行检查,有利于作回顾性检查。对于保存抗原的病人在治疗上可多考虑保守性治疗,即保留膀胱的手术;而在失去抗原的患者则可尽早考虑积极的手术。
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