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膀胱阴道瘘修补术
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[[膀胱阴道瘘修补术]](repair of vesicovagina fistula)包括<b>经阴道修补术、经腹修补术、[[阴道]]-腹式联合修补术。</b> <b>病因</b> 手术、[[分娩]]、[[放射治疗]]及[[外伤]]时损伤[[膀胱]]。[[临床表现]]为阴道不断流尿。瘘孔可位于[[膀胱三角]]区或[[膀胱底]]部。 <b>(一)经阴道修补术</b> <b>[[适应症]]</b> 适用于绝大部分[[膀胱阴道瘘]],尤其是较低位瘘道者。 <b>[[麻醉]]方法</b> 1.持续[[硬脊膜]]外腔[[阻滞麻醉]]。 2.[[气管内插管]][[全身麻醉]]。 <b>手术时机</b> 1.外伤所致膀胱阴道瘘应立即进行手术。 2.手术或[[产伤]]所致的膀胱阴道瘘,应在2个月后才能考虑行瘘孔修补术。 3.阴道[[癌]]或[[宫颈癌]]放疗后发生的瘘孔,应在停放疗后6~12个月才可手术。 4.生育年龄患者,手术宜在[[月经]]后5~7天进行。 <b>[[术前准备]]</b> 术前3天清洁阴道和使用肠道[[抗生素]]。 <b>手术步骤</b> 经阴道修补术有两种术式。 切除-分离法 适用于各种大小的瘘孔,最常用。 1.体位及[[消毒]] 取截石位,暴露困难者可取俯卧位()。常规消毒外阴及阴道。 2.暴露术野 将[[小阴唇]][[缝合]]固定在[[大阴唇]]外侧皮肤上,以阴道拉钩暴露瘘孔,用[[宫颈钳]]牵引宫颈,用金属[[导尿管]]探查瘘孔,了解其大小、部位、数目及有无[[瘢痕]]()。 3.切口 于[[尿道]]口下方,沿中线切开阴道前壁,切口深度不超过达[[粘膜层]]为度(约0.3cm)。沿瘘孔边缘作环形切口,并沿阴道前壁中线向上下延长()。 4.分离阴道壁 沿切口于阴道壁与膀胱壁间隙进行分离(),分离宽度约2cm,牵拉阴道壁暴露瘘孔和膀胱壁()。 5.瘘孔边缘处理 一般孔缘不需修剪,因修剪后瘘孔变大,增加缝合张力。但如果组织有富余,且瘢痕硬而多,可作适当修剪()。 6.缝合瘘孔 分层缝合,即膀胱壁两层、阴道壁一层。 ⑴第一层缝合 采用减少张力的横行[[褥式缝合]],针距约0.5cm。仅缝[[肌肉]]和[[筋膜]]层,而不穿过膀胱粘膜以免术后发生缝线结石(A、B)。 ⑵第二层缝合 仍采用间断褥式缝合,缝合缘距第一层约0.5cm,缝针应与第一层缝针错开()。 ⑶第三层缝合 [[间断缝合]]阴道壁。缝合方向与膀胱缝合方向垂直或平行均可,以张力小为宜(0)。如阴道粘膜张力较大,亦可开放不缝合。 7.试漏 完成第二层缝合后,以[[美蓝]][[稀释液]]60~100ml注入膀胱,速度要慢,以免压力大使液体漏出。如有漏液者,相应位置再加缝针。 8.阴道内置纱条 术毕留置导尿管,阴道塞纱条。术中[[出血]]较多者,应在手术结束时即用[[无菌]][[生理盐水]]将[[膀胱冲洗]]干净。 高位[[阴道闭合术]]主要用于[[子宫]]切除后,阴道残端的高位膀胱阴道瘘。 1.切除瘘孔周围的阴道粘膜 距瘘孔边缘约1~2cm,环形切开阴道粘膜,剥离瘘孔周围粘膜至瘘缘切除之。 2.缝合阴道前后壁 将阴道前后壁对合间断缝合,有时需再缝一层加固。 <b>常见失误分析</b> 1.组织缝合张力大 为减少缝合瘘孔时的张力,必须将瘘区的膀胱壁分离,使切口缘疏松。但过多地分离膀胱壁组织,会影响血供,导致缝合口愈合不良。一般采用双层缝合膀胱壁,如双层缝合张力过大,则可缝一层。此外,可将阴道壁粘膜缝合切口线与膀胱的[[缝合线]]垂直以减少张力。 2.缝合口血供不良 除采用减张褥式[[内翻缝合]]外,还应注意瘘口的[[缝合针]]距不能过密,缝线不能拉得过紧。 <b>术后处理</b> 1.保持尿液[[引流]]通畅,留置导尿管10~14天 期间如发现阻塞,应尽快用生理盐水或1‰[[呋喃西林冲洗]]尿管,必要时更换尿管。拔尿管后第1天,应嘱病人每2小时[[排尿]]一次,因排尿间隔时间过长,可致[[尿潴留]],易使[[伤口]]裂开。 2.冲洗膀胱 术后一般不需冲洗膀胱。但应输液3~5天,之后嘱病人多饮水,保持较多[[尿量]]。有尿道膀胱[[感染]]者,以1/4000[[呋喃西林]]500~1000ml冲洗膀胱。 3.体位 在可能的情况下,尽量保持向无瘘孔侧侧卧位。 4.抗感染 术后3~5天应用抗生素,同时口服[[小苏打]]0.3~0.5g,每日3次,以[[碱化]]尿液。 5.清洁外阴 每日清洁1次。 6.[[排便]] 术后应保持大便通畅,避免大便用力而影响伤口愈合。 7.[[漏尿]]的处理 若术后2~8天发现漏尿,嘱患者向无瘘孔侧侧卧位,抗炎治疗,保持尿管通畅,延长留置尿管时间至18~20天,部分患者漏尿可渐消失。 8.其它注意事项 术后3个月内不宜用窥器行阴道检查,并禁止性生活,尤其是行高位阴道闭合术者,以免[[创面]]撕裂。术后如[[妊娠]],须行剖宫产,以免已修复的瘘孔再次破裂。 <b>(二)经腹修补术</b> <b>适应症</b> 1.高位膀胱阴道瘘。 2.瘘孔位于膀胱三角区。 <b>麻醉方法</b> 同经阴道,膀胱阴道瘘修补术。 <b>术前准备</b> 同经阴道,膀胱阴道瘘修补术。 <b>手术步骤</b> 1.切口 下腹正中纵切口或弧形切口。 2.暴露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近[[输尿管]]入口时,可插入[[输尿管导管]],以确定输尿管膀胱壁,显露瘘孔。瘘孔在膀胱三角区近输尿管入口时,可插入输尿管导管,以确定输尿管位置,避免损伤。在瘘孔左右边缘的膀胱壁处,各缝一针线,便于牵引。 3.分离瘘孔 沿瘘孔边缘切开膀胱壁,在膀胱壁和阴道壁之间作潜行分离,距瘘孔缘约2cm。 4.切除瘘孔 沿瘘孔边缘剪去[[瘢痕组织]]。 5.缝合阴道壁 用[[可吸收线]]纵向全层间断缝合阴道壁。 6.缝合瘘口处膀胱壁 用可吸收线分两层横行间断褥式缝合膀胱[[肌层]]和粘膜。 7.缝合膀胱切口 膀胱壁切口用可吸收线,行间断或连续双层缝合,第一层缝合全层,第二层加固(0)。 8.膀胱内置尿管 闭合膀胱壁切口前,置双腔导尿管于膀胱内,自下腹壁引出。并在膀胱两侧放置引流条。 <b>术后处理</b> 同阴式膀胱阴道瘘修补术。 <b>(三)阴道-腹式联合修补术</b> <b>适应症</b> 复杂的或较大的膀胱阴道瘘,暴露困难,需经阴道-[[腹部]]途径才能完成修补手术。 <b>术前准备</b> 同阴式膀胱阴道瘘修补术。 <b>麻醉方法</b> 同阴式膀胱阴道瘘修补术。 <b>手术步骤</b> 1.体位 截石位。 2.手术操作 对高位、较大的瘘孔,先从阴道分离瘘孔下缘(参考经阴道膀胱阴道瘘修补术),再从腹部经膀胱分离瘘孔上缘(参考经腹部膀胱阴道瘘修补术),然后两组同时进行操作,互相配合进行缝合。 [[分类:手术]]
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