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血栓闭塞性脉管炎
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==治疗== 血栓闭塞性脉管炎的治疗原则是防止病变发展,改善患肢血供,减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。具体方法如下: (一)一般治疗 1.坚持戒烟是血栓闭塞性脉管炎的治疗关键。本病的预后很大程度上决定于患者是否坚持戒烟。其他治疗措施能否取得疗效也与是否坚持戒烟密切相关。避免寒冷、潮湿、外伤和注意患肢适当保暖有助于防止病变进一步加重和出现并发症。但也不宜采用患肢局部[[热敷]],以免增加组织氧耗量,造成患肢缺血坏疽。 2.患肢运动练习(Buerger运动)有助于促进患肢侧支循环建立,增加患肢血供。方法是,平卧位,患肢抬高45°,维持1~2分钟。然后坐起,患肢下垂床边2~5分钟,并作足部旋转、伸屈运动10次。最后将患肢放平休息2分钟。每次重复练习5回,每日练习数次。 (二)药物治疗 1.中医[[中药]]根据[[辨证论治]]原则治疗。 (1)阴寒型:[[治则]]以[[温经散寒]]为主,佐以[[活血化瘀]]法。[[方剂]]选用[[阳和汤]]加减。 (2)[[湿热]]型:治则以[[清热利湿]]为主,佐以[[凉血]][[化瘀]]法。方剂选用[[四妙勇安汤]]加味或[[茵陈]][[赤小豆]]汤加减。 (3)热毒型:治则以清热解毒为主,佐以活血化瘀法。方剂选用四妙[[活血]]汤加减。 (4)气血两亏型:治则以补养气血活血法。方剂选用顾步汤加减或[[人参养荣汤]]加减。 其他可选用的[[中草药]]制剂: (1)[[毛冬青]]([[毛披树]]根):有效成份为黄酮甙,可直接作用于血管平滑肌使外周[[血管扩张]]。常用剂量:毛冬青250g,煎服,每日1次或毛冬青[[针剂]]2~4ml,肌注,每日~2次。1~3月为一疗程。 (2)[[复方丹参]]针剂([[丹参]]和[[降香]],每ml含生药各1g)。具有改善[[微循环]],增加患肢血供的作用。常用剂量2~4ml,肌注,每日~2次。或将[[复方丹参注射液]]20ml加入5%[[葡萄糖]]溶液500ml中,[[静脉滴注]],每日~2次。2~4周为一疗程。 2.血管扩张药具有解除[[动脉痉挛]],扩张血管的作用。适用于第一、第二期患者。对于动脉完全闭塞的患者,有人认为血管扩张药不但不能扩张病变的血管,反而由于正常血管的"窃血"作用加重患肢缺血。常用药物有:[[苄唑啉]]([[妥拉苏林]]),25mg,口服,每日3次或25mg,肌注,每日2次。[[烟酸]],50mg,口服,每日3次。[[盐酸罂粟碱]],30mg,口服或[[皮下注射]],每日3次。采用[[动脉内注射]]妥拉苏林、654-2、[[普鲁卡因]]等药物能提高疗效,但需反复[[穿刺]]动脉,可造成[[动脉损伤]]或[[痉挛]],临床应用受到限制。 3.前列腺素具有扩张血管和抑制[[血小板]]作用。治疗血栓闭塞性脉管炎取得良好效果。常用给药途径为[[动脉注射]]和静脉滴注。国内报道采用[[前列腺素E1]](PGE1100~200mg,静脉滴注,每日1次治疗血栓闭塞性脉管炎,有效率为80.8%。前列腺环素(PGI2)具有更强的扩张血管和抑制血小板作用,但因其半衰期短,性能不稳定,临床应用疗效不肯定。 4.[[己酮可可碱]](pentoxifylline,trental)能降低血液[[粘滞度]],增加[[红细胞]]变形性,使其能够通过狭窄的血管,从而提高组织灌注量。常用剂量:400mg,口服,每日~4次。连续服药1~3月或长期服用。国外报道服药后能减轻静息痛和间歇性跛行,促进溃疡愈合。治疗肢体动脉闭塞性疾病有效率达95%。 5.[[低分子右旋糖酐]](平均分子量2~4万)具有减少血液粘滞度,抑制血小板聚集、改善微循环的作用。常用剂量:低分子右旋糖酐500ml,静脉滴注,每日~2次。10~15天为一疗程,间隔7~10天可重复使用。 6.[[蝮蛇抗栓酶]]从[[蝮蛇]][[蛇毒]]提取的具有降低纤维蛋白原和血液粘滞度的物质。近年来,我国先后用从东北蛇岛和长白山蝮蛇蛇毒提纯的[[抗栓]]酶和清栓酶治疗血栓闭塞性脉管炎,显效率分别达到64%和75.4%。无明显[[副作用]]。 7.激素激素治疗意见尚不统一。有人认为激素能控制病情发展和缓解患肢疼痛。阪口报道采用[[强的松龙]]20mg动脉注射治疗血栓闭塞性脉管炎,3日和7日内疼痛明显减轻或消失者,分别占43.5%和26.1%。对不能施行动脉注射者,采用溃疡、坏疽以上部位的健康组织皮下注射,止痛效果优良者也占37%。 8.[[二氧化碳]]能使血管平滑肌电活动减弱或消失,使血管壁处于松弛状态使血管扩张。动脉内注射二氧化碳能扩张血管、促进侧支循环建立。一般采用95%二氧化碳2ml/kg体重股动脉注射或0.3ml/kg体重肱动脉注射。每周1次,4~8次为1疗程,一般治疗1~2疗程。国内报道疗效优良率为75.7%。 (三)手术治疗 1.[[交感神经节]][[切除术]]和[[肾上腺部分切除术]]交感神经节切除术能解除血管痉挛,促进侧支循环建立,改善患肢血供。适用于第一、第二期患者。根据病变累及上肢或下肢动脉,采用同侧胸或腰第2、3、4交感神经节及其神经链切除术。对于男性患者,应避免切除双侧第1[[腰交感神经]]节,以免引起件功能障碍。术前应常规进行[[交感神经]]阻滞试验,如阻滞后患肢症状缓解,皮肤温度上升1~2℃以上,提示患肢存在血管痉挛,切除交感神经节后常能取得良好疗效。反之,则说明患肢动脉闭塞,不宜选用交感神经节切除术。由于交感神经节切除术主要改善皮肤血供,因此常能使皮肤温度升高,[[皮肤溃疡]]愈合,但不能缓解间跛症状。对于第二、第三期患者,有人认为采用交感神经节切除术合并肾上腺部分切除术,能提高近、远期疗效。 2.[[动脉血]]栓内膜剥除术是将病变动脉的血栓内膜剥除,从而重建患肢动脉血流的手术方法。适用于股、腘动脉闭塞,而腘动脉的分支([[胫前动脉]]、胫后动脉和[[腓动脉]])中至少有一支通畅的第二、第三期患者。常用方法有:开放法,切开整个闭塞的动脉段,直视下剥离并取出血栓内膜。适用于短段动脉闭塞。半开放法,多处短段切开闭塞的动脉,用剥离器分离血栓内膜后,将其取出。适用于长段动脉闭塞。此外,还有二氧化碳气体剥离法和带囊[[导管]]剥离法。由于动脉血栓内膜剥除术治疗血栓闭塞性脉管炎临床适应者较少、远期疗效不佳,现已较少采用。 3.动脉旁路[[移植术]]在闭塞动脉的近、远端行旁路[[移植]],是另一种重建患肢动脉血流的方法。适应证同动脉血栓内膜剥除术。[[动脉移植]]材料多采用自体[[大隐静脉]],[[膝关节]]以上也可采用[[人造血管]]。由于血栓闭塞性脉管炎病变主要累及中、小动脉,输出道条件往往较差,很少有条件采用动脉旁路移植术。 4.[[大网膜移植术]]游离血管蒂大网膜移植术能使[[大网膜]]组织与患肢建立良好的侧支循环,改善患肢血供,具有明显缓解静息痛和促进溃疡愈合的作用。适用于腘动脉以下三支动脉均闭塞的第二、第三期患者。方法是游离大网膜,将胃网膜右动、静脉与股动脉、大隐静脉或腘动、静脉吻合,然后把经剪裁或未经剪裁的大网膜移植于患[[肢内侧]]。近期疗效满意,远期疗效尚不肯定。 5.静脉动脉化将闭塞近端的动脉与静脉吻合,使闭塞近端的动脉血转流到患肢的静脉系统,从而改善患肢血供。适应证同大[[网膜移植术]]。早年采用动、静脉直接吻合,因动脉血流不能冲开正常[[静脉瓣]]膜的阻挡,结果多告失败。近10年来,国内外学者在动物实验的基础上,采用分期或一期动静脉转流重建患肢血液循环获得成功。方法是根据患肢动脉闭塞平面不同,采用股、腘动脉与股浅静脉、[[胫腓]]干静脉或大[[隐静脉]]吻合形成[[动静脉瘘]],使动脉血既能不断向瘘口远端的静脉瓣冲击,又能从瘘口近端的静脉向心回流。经过一段时间(2~6月)后,瘘口远端的静脉中的[[瓣膜]]由于长期承受逆向动脉血流冲击和静脉段扩张而发生关闭不全。这时再将瘘口近端的静脉[[结扎]],就能使动脉血循静脉单向灌注到患肢的远端。国内文献报道疗效满意。 (四)[[高压氧治疗]]能够提高血[[氧含量]],增加肢体供氧量,从而减轻患肢疼痛,促进溃疡愈合。方法是每天在[[高压]]氧仓内行高压氧治疗1次,持续2~3小时。10次为一疗程,休息1周后再进行第二疗程。一般可进行2~3疗程。 (五)其他治疗 1.[[镇痛]] (1)止痛药:[[吗啡]]、[[度冷丁]]等止痛药能有效地缓解患肢疼痛,但易成瘾,应尽量少用。[[解热镇痛药]]如[[索米痛]]、[[安乃近]]、[[消炎痛]]等也可试用,但疗效不肯定。 (2)连续硬膜外阻滞:能缓解患肢疼痛,扩张下肢血管,促进侧支循环建立。适用于严重静息痛的下肢血栓闭塞性脉管炎患者。一般选择第2、3[[腰椎]]间隙留置[[硬膜外导管]]。间断注入1%[[利多卡因]]或0.1%[[地卡因]]3~5ml。操作时应严格掌握[[无菌]]技术,导管留置时间以2~3天为宜,留置时间过长容易并发硬膜外间隙感染。 (3)中药[[麻醉]]:主要药物为[[东莨菪碱]]和[[洋金花]]总碱,能使患者安睡,[[疼痛缓解]]。其中东莨菪碱尚有扩张周围血管,增加[[心肌]]收缩力和改善微循环的作用,能增加患肢[[血流量]]。常用剂量:东莨菪碱1~3mg,洋金花总碱2.5~5mg,[[静脉推注]]、静脉滴注或[[肌肉注射]]。每次辅以[[氯丙嗪]]12.5~50mg。连续应用3~5天,改为隔日或隔二日一次。一般用药后3~4小时病人自然清醒。必要时可于用药后5小时注射[[毒扁豆碱]]0.5mg催醒。 (4)小腿神经压榨术(Smithwich手术)根据患肢疼痛部位施行小腿下段[[感觉神经]]压榨术,能起到良好的止痛效果,70%的患者可得到长期止痛。主要缺点是足部[[感觉迟钝]],常需几个月才能恢复。 2.创面处理 (1)干性坏疽:保持创面干燥,避免继发感染。可采用酒精消毒创面并覆盖无菌[[纱布]]保护。 (2)湿性坏疽:去除坏死组织,积极控制感染。可采用敏感的[[抗生素]]溶液[[湿敷]]或东方I号、金蝎膏、玉红膏外敷。坏疽边界清楚,可行[[清创术]]或截趾(指)术。 3.[[截肢术]]足部坏疽继发感染并出现全身[[中毒]]症状、肢体剧痛难忍影响工作生活,经各种治疗难以控制或足部坏疽达足跟、[[踝关节]]以上且界限清楚可行截肢术。施行截肢术应注意以下两点,①在保证残端愈合的前提下,尽量选择有利义肢安装的较低截肢平面。②截肢术操作过程中应注意保护截肢残端血供,尽可能避免加重患肢缺血的因素。具体措施包括,皮肤、[[皮下组织]]和[[筋膜]]一层切开,不宜过多[[游离皮瓣]];切断[[骨膜]]时应贴近截骨平面,避免向近端过多分离骨膜;肌肉切断平面与截骨平面相同,尽量切断可能坏死的肌肉组织;此外,术中应避免使用[[止血带]]。
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