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角膜移植术
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keratoplasty 用透明的[[角膜]]片置换混浊或有病变部分的角膜,以达到增视、治疗某些[[角膜病]]和改善外观的目上。是异体[[移植]]效果最好的一种手术。分两种:①全层(穿透性)角膜移植术 。以全层透明角膜代替全层混浊角膜。[[适应症]]包括中央性角膜[[白斑]]、[[角膜变性]]、[[圆锥角膜]]、顽固性角膜炎或[[溃疡]]及[[角膜瘘]]等,这种手术要求[[移植片]][[内皮细胞]]有良好活性,故最好取自死后数小时内摘时的[[眼球]],手术原则是根据病变范围选择适当口径的角膜环钻,分别作术眼及供眼角膜切除,作成移植床(术眼)及移植片(供眼),将移植片置于移置床上,缝线固定。术终可注气或[[林格液]]以恢复[[前房]]。手术成功的关键是不伤害术眼眼内组织及移植片[[内皮]]。并使移植片与移植床对位吻合良好。②[[板层角膜移植术]]。将浅层角膜病变组织切除,留下一定厚度的角膜作移植床,用一块同样大小和厚度的板层移植片放在受眼角膜床上。以间断缝线固定,植片和植床必须平整及互相吻合,才能得到良好的光学效果。适应症包括中浅层的[[角膜斑翳]]或[[营养不良]]性混浊、进行性角膜炎或溃疡、角膜瘘、角膜[[肿瘤]]等。因手术不穿通眼球,故较安全,[[并发症]]少,但光学效果不如[[穿透性角膜移植术]]。 ==[[部分穿透性角膜移植术]]== [适应证] 1.角膜变性或营养不良。 2.各种原因所致的[[角膜白斑]]。 3.[[感染]]([[病毒]]、[[细菌]]、[[真菌]]、[[阿米巴]])所致药物不能控制的[[角膜炎]]或溃疡。 4.角膜[[基质]]炎后混浊,[[先天性角膜混浊]]。 5.圆锥角膜(变性期)。 6.角膜血染。 7.严重的角膜[[外伤]]、[[撕裂伤]]、[[化学]]伤。 8.[[后弹力层膨出]],角膜瘘。 9.角膜内皮功能失[[代偿]]、角膜大泡性病变。 ==[[[术前准备]]、[[麻醉]]]== 一般检查及处理同内眼手术。 1.病人术前1~2天0.3%[[氟哌酸]]眼液滴眼。 2.术前夜0.25%[[依色林眼膏]]包眼,或术前1小时1%匹罗卡品[[眼水]]滴眼2次。 3.[[感染性]]角膜病作[[病原学]]检查([[涂片]]检菌+培养)。 4.[[化学烧伤]]查泪膜破裂时间和泪液分泌试验。 5.穿通伤做b超或x线摄片。 6.术前1小时服[[醋氮酰胺]]0.5g和安定5mg,小儿20%[[甘露醇]](4ml/kg)[[静脉滴注]]。 麻醉:成人[[球后]]、[[眼轮匝肌]]。小儿[[基础麻醉]]加[[局部麻醉]]、压迫眼球10分钟。 ==[手术步骤]== 1.缝线或[[开睑器]]开睑。上、[[下直肌]]固定缝线。角膜瘘、[[穿孔]]、[[无晶体眼]]和小儿患者缝fleiringa环(图1)。 2.根据角膜病变范围选择环钻,一般用7~7.5mm环钻钻取植床。成人一般选比移植片小0.25mm的环钻,钻通植床并剪下病变角膜(图2)。 3.钻取移植片 从上皮面,左手握以[[纱布]]包绕角膜向上的供眼,右手持环钻垂直置于供眼角膜中央,钻透后,用[[角膜剪]]剪下角膜植片(图3)。 从内皮面取材,应预告取下带有[[巩膜]]瓣的角膜片(图4)。 将角膜片内皮面朝上置于切割枕上,以锋利的环钻压切下角膜植片(图5)。 4.固定植片,把植片放置在移植孔上,10-0[[尼龙]]缝线在12、6、3、9点固定(图6)。 [[间断缝合]],一般16针,[[连续缝合]]22~24针,间断缝合易于术后调整缝线减少[[散光]],连续缝合刺激小,[[伤口]]封闭严,减少手术时间。[[缝合]]要达角膜厚度的4/5(图7)。 5.重建前房 从植片缘注入[[生理盐水]]或[[消毒]]空气,以减少[[虹膜]]前粘、植片混浊,以达到水密为好(图8)。 6.散光检查,使用角膜散光盘在[[显微镜]]下,调整缝线松紧度(图9)。 7.术毕[[结膜下注射]][[庆大霉素]]2万单位、[[地塞米松]]2.5mg,包双眼。 ==[术后处理]== 1.术后每天换药,双眼[[包扎]]2~3天。 2.[[抗生素]]的应用视病情而定,一般全身用药2~3天。 3.[[糖皮质激素]]静滴3~5天,改口服,10天后改[[生理]]量服1~3个月([[真菌感染]]者慎用),一周后局部加1%[[环孢素]]a服水滴眼。 4.针对不同感染的原发病继续使用有效的抗感染药物。 5.[[裂隙灯]]显微镜每日观察术[[眼充血]]情况、缝线、植片透明度、厚度、前房、[[瞳孔]]及定时[[测眼压]]。 6.[[拆线]] 成人缝线无刺激[[症状]],无明显新生血管伸入,可在半年~1年间拆线,如角膜散光明显,在3个月后拆除部分缝线以矫正散光,小儿(2岁以下)一般在术后1~2个月拆线。 ==[注意事项]== 1.选择环钻大小要适当,既要考虑尽可能切除病灶,又要减少术后的并发症,植孔的中心力求在瞳孔中心。如环钻超过8mm,易产生排斥反应,太小,光学效果差。 2.保护好[[供体]]角膜内皮,钻切下的植片,要内皮面朝上,内皮面滴一滴生理盐水或healon,防止干燥。 3.钻切植床时,环钻与角膜面要垂直,植床倾斜,影响愈合;钻切时勿用力过猛,否则易伤及虹膜及[[晶状体]],以某部分穿透后,用角膜剪完成为佳。有条件可在前房内注入少许healon,更利于手术进行。 4.缝合要对合好,缝合深度达角膜全层的4/5,每针间距尽量均匀,减少散光。 5.术中形成前房尤为重要,以水密状态为佳,气密次之,如前房不能形成,要找原因,如漏气、漏水要加固缝合。
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