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颈动脉狭窄
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==治疗方法== 颈动脉狭窄的治疗目的在于改善脑供血,纠正或缓解脑缺血的症状;预防TIA 和缺血性卒中的发生。依据颈动脉狭窄的程度和患者的症状进行治疗,包括[[内科]]治疗、外科治疗和介入治疗。 1.内科治疗 内科保守治疗的目的是减轻脑缺血的症状,降低脑卒中的危险,很好地控制现患的疾病,如高血压、糖尿病、高脂血症及冠心病等。内科保守治疗包括以下几个方面: (1)降低体重。 (2)戒烟。 (3)限制[[酒精]]消耗。 (4)抗血小板聚集治疗:许多随机的、前瞻性多中心的大型[[临床试验]]已证实,抗血小板聚集的药物可以显著降低脑缺血性疾病的发生率,临床上常用的药物为[[阿司匹林]]、[[噻氯匹定]](ticlopidine,商品名[[抵克力得]])等。 (5)改善脑缺血的症状。 (6)定期的超声检查,动态监测病情的变化。 2.[[外科手术]]治疗 颈动脉狭窄外科治疗目的是预防脑卒中的发生,其次是预防和减缓TIA 的发作。标准的手术方式为颈动脉内膜切除术(carotidendarterectomy,CE)。颈动脉内膜切除术于1954 年开始实施,最初的一些尝试显示效果不佳,随着技术的不断改进,其并发症越来越少,到20 世纪80 年代中期美国每年约有10 万人接受CE 手术。20 世纪90 年代初,几项大规模、多中心的临床试验相继报道,对CE 的有效性和安全性进行了客观评价,其中的3 个最具影响力的试验分别为ECST、NASCET 和无症状颈动脉粥样硬化研究(Asymptomatic CarotidAtherosclerosis Study,ACAS)。ECST 和NASCET 的研究对象均为症状性重度颈动脉狭窄患者,两个试验的结论一致: ①CE 治疗对有症状的颈动脉狭窄疗效优于内科[[药物疗法]],颈动脉狭窄度为70%~99%的行CE,患者明显获益; ②狭窄度为0%~29%的患者3 年内发生[[卒中]]的可能性很小,CE 的危险性远远超过获益,不宜行CE; ③狭窄度为30%~69%的患者初步认为不宜行CE,但有待进一步验证。ACAS 对无症状颈动脉粥样硬化患者随机分组行CE 和药物治疗,结果表明,颈动脉狭窄程度≥60%的患者,两组的累计卒中和[[死亡率]]分别为5.1%和11.0%,CE 的效果远优于药物治疗。一般认为无症状性颈动脉狭窄≥60%者可行CE,有的学者认为由于无症状患者脑血管事件发生率低,可待狭窄≥80%时再行手术。CE 的并发症包括[[围术期]]的脑卒中和死亡;还有脑神经损伤、[[伤口]]血肿[[感染]]、术后高血压、术后高灌注[[综合征]]等;[[心肌梗死]]、[[低血压]]的发生率很低。 3.介入治疗 (1)颈动脉经皮腔内[[血管成形术]] 经皮腔内血管成形术(percutaneoustransluminal angioplasty,PTA)是一种比较成熟的血管再通技术,它主要通过充盈[[球囊]]对狭窄段血管由内向外挤压,使血管壁发生断裂损伤而达到扩张目的。该技术目前已广泛应用于全身各处血管疾病,如[[肾动脉]]、髂动脉、冠状动脉等。相对于其他血管疾病,PTA 在颈动脉狭窄应用进展较慢,一是因为技术原因如PTA的操作途径较复杂,另一方面担心并发症如血管破裂、[[栓子]]脱落造成[[脑梗死]]等。自20 世纪八十年代后期颈动脉PTA 开始应用于临床中,PTA 正逐渐地成为CE 的替代[[疗法]]。PTA 的主要并发症为术后的再狭窄,尚无大宗的文献报道,综合文献分析,再狭窄发生率为5.0%~16.0%,这种再狭窄的病理改变是光滑的纤维性内膜[[增生]],不易产生栓子,再狭窄后可重复进行PTA。PTA 另外的并发症还有栓子脱落造成的TIA 和脑卒中、[[血管痉挛]]、[[血管内膜]]撕裂、[[动脉夹]]层及血肿形成等。 (2)[[颈动脉支架]]成形[[植入]]术 PTA 治疗血管狭窄虽然取得了一定的效果,但仍存在术中内膜撕裂、术后血管弹性回缩及再狭窄等问题,其原因为: ①对于偏心性斑块,球囊支撑作用只是在偏心性斑块对侧动脉壁,因此充盈球囊不能撕裂偏心性斑块,结果去除充盈球囊后受扩张段血管会发生弹性回缩; ②单纯球囊扩张的再狭窄率高,早期是弹性回缩所致,后期则是粥样硬化进一步发展的结果; ③对于严重环状钙化性斑块,扩张需要较高的压力,易形成动脉夹层。而颈动脉支架的植入可以覆盖并紧贴受治疗段血管壁,封闭球囊扩张引起的夹层,限制动脉与循环血液内引起内膜增生的物质接触,因而提高疗效,降低再狭窄的发生率。颈动脉支架成形术的适应证1998 年美国[[心脏病]]学会提出了如下的颈动脉狭窄处理原则,可供颈动脉支架植入术参考: ①颈动脉狭窄(70%~99%)伴狭窄同侧症状者,有CE 适应证; ②颈动脉狭窄(30%~69%)伴狭窄同侧脑缺血症状者,可考虑CE 治疗,但尚未证明有益; ③颈动脉狭窄(0%~29%)伴狭窄同侧症状者,CE治疗无益; ④对于无症状性颈动脉狭窄(60%~99%),CE 有益。目前,颈动脉支架植入术技术成功率大于98%,并发症发生率为2%~6%,死亡率<1%,说明颈动脉支架植入术治疗颈动脉狭窄可能是安全、有效的。但颈内动脉支架植入术的临床疗效不仅要看即刻疗效、并发症发生率,还要看远期疗效,才能确定支架植入术在治疗颈动脉疾病中的价值。目前几个颈动脉支架植入术与CE 治疗颈动脉狭窄的多中心、随机、前瞻性的临床对照试验正在进行中,可望不久即可得到更加明确的结论。颈动脉支架植入术的并发症: ①术后再狭窄率<5%; ②支架变形、塌陷、移位的发生率较低; ③其他并发症如血管痉挛、脑卒中、血肿形成等和PTA 相似。另外,近年来为了降低颈动脉支架植入术中的栓子脱落造成的TIA、脑栓塞的发生率,提高手术安全性,术中的脑保护装置已开始应用于临床。该装置可以防止操作过程中血管壁上脱落的碎屑随血流进入颅内,降低术[[中脑]][[栓塞]]的发生率,其远期疗效尚需进一步证实。 (3)PTA、颈动脉支架植入术和CE 的比较 CE 的有效性已被几个大的临床试验所证明,但它也有一定的局限性: ①有些患者需[[全身麻醉]],很多病人不能耐受手术; ②手术仅适用于局限于颅外段颈动脉的病变; ③手术有一定的并发症。 PTA 和颈动脉支架植入术相对CE 有下列优势: ①不需全麻,部分有严重并发病的患者亦可耐受; ②病变可不局限于颅外段颈动脉; ③创伤小,手术时间短; ④可同时对颈动脉、椎动脉、冠状动脉进行治疗。 PTA 和颈动脉支架植入术也存在一些问题: ①尽管改善了狭窄,但未消除潜在的栓子来源; ②多数颈动脉PTA 和支架成形植入术的报道规模较小,随访时间较短,长期效果有待于随机、大规模的临床试验进一步验证。 总之,三种治疗方法各有优缺点,应当进一步研究以丰富颈动脉狭窄疾病的治疗手段。
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颈动脉狭窄
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