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食管裂孔疝
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{{百科小图片|bk8ut.jpg|}} ==[[疾病]]名称== [[食管裂孔疝]] ==疾病别名== [[裂孔疝]] ==疾病分类== [[消化内科]] ==疾病概述== 食管裂孔疝(hiatus hernia)是指腹腔[[内脏]]器(主要是胃)通过膈[[食管裂孔]]进入[[胸腔]]所致的疾病。食管裂孔疝是[[膈疝]]中最常见者,达90%以上。食管裂孔疝患者可以无症状或[[症状]]轻微,其症状轻重与[[疝囊]]大小、[[食管炎]]症的严重程度无关。裂孔疝和返流性食管炎可同时也可分别存在,并区别此二者,对临床工作十分重要。 ==疾病病因== 1.[[食管]]发育不全的先天因素。 2.食管裂孔部位结构如[[肌肉]]有[[萎缩]]或肌肉张力减弱。 3.长期腹腔压力增高的后天因素,如[[妊娠]]、[[腹水]]、慢性[[咳嗽]]、习惯性[[便秘]]等可使胃体疝入膈肌之上而形成食管裂孔疝。 4.手术后裂孔疝,如胃上部或贲门部手术,破坏了正常的结构亦可引起疝。 5.[[创伤]]性裂孔疝。 形成食管裂孔疝的病因尚有争议,少数发病于幼年的患者有先天性[[发育障碍]]的因素,形成较大的食管裂孔和裂孔周围组织薄弱;近年来多认为后天性因素是主要的,与[[肥胖]]及慢性腹内压力升高有关。 食管胃接合部的[[生理]]作用仍不太清楚,食管胃接合部功能健全时具有活瓣作用,液体或固体物咽下入胃,但不返流,只当[[打嗝]]或[[呕吐]]时,才能少量返流。保证此正常功能的因素有:①膈肌对食管的夹挤作用;②食管胃接合部粘膜皱襞的作用;③食管与[[胃底]]在解剖上呈锐角状相接;④腹内食管段参与了食管下段的[[瓣膜]]作用;⑤食管下段生理性[[高压]]区的内[[括约肌]]作用。 多数人认为上述因素第5项是防止返流的主要因素,附近的正常解剖关系对此有支持作用。防止胃液返流的作用受[[迷走神经]]的支配,切除迷走神经后此作用即消失。胃内压力增加时,胃液易返流入食管。 食管粘膜的[[鳞状上皮]][[细胞]]对胃酸无抵抗力,长期受返流的胃酸侵蚀可引起返流性食管炎,轻者[[粘膜水肿]]和[[充血]]重者形成表浅[[溃疡]],呈斑点分布或融合成片,[[粘膜下组织]][[水肿]],粘膜受损而为[[假膜]]覆盖,较易[[出血]]。[[炎症]]可浸透至[[肌层]]及[[纤维]][[外膜]],甚至累及[[纵隔]],使组织增厚,变脆,附近[[淋巴结]]增大。在后期食管壁[[纤维化]],[[瘢痕]]性狭窄,食管变短。在某些病例,可发现膈食管膜被牵拉至[[主动脉弓]]下,可达第9[[胸椎]]水平。 返流性食管炎的严重程度可因下列因素而异:胃液的返流量,返流液的酸度,存在时间长短和个体[[抵抗力]]的差异。返流性食管炎的[[病理]]改变多数是可以恢复的,矫正食管裂孔疝后,粘膜病变有可能修复。 ==病理生理== 按照食管胃连接部所有位置,食管裂孔疝在形态上主要有以下4 种: 1.滑动型食管裂孔疝(可复性裂孔疝) 滑动型食管裂孔疝最常见。食管裂孔肌肉张力减弱,食管裂孔口扩大,对[[贲门]]起固定作用的膈食管[[韧带]]和膈胃[[韧带松弛]],使贲门和胃底部活动范围增大,在腹腔压力增高的情况下,贲门和胃底部经扩大的食管孔突入胸内纵隔,在腹腔压力降低时,疝入胸内的胃体可自行回纳至腹腔。 2.[[食管旁疝]] 较少见,仅占裂孔疝的5%~20%,表现为胃的一部分(胃体或[[胃窦]])在食管左前方通过增宽松弛的裂孔进入胸腔。有时还伴有胃-[[结肠]][[大网膜]]的疝入。但食管-胃连接部分位于膈下并保持锐角,故很少发生胃食管[[反流]]。如果疝入部分很多,包括胃底和胃体上部(巨大裂孔疝)则胃轴扭曲并翻转,可发生溃疡出血、嵌顿、绞窄、[[穿孔]]等严重后果。 3.混合型食管裂孔疝 此型最少见,约占5%,是指滑动型食管裂孔疝与食管旁疝共同存在,常为膈食管裂孔过大的结果。其特点是除胃食管结合部自腹腔滑入[[后纵隔]]外,胃底乃至主要的胃体小弯部每伴随裂孔的增大而上移。由于疝囊的扩大及疝入的内容物不断增加,可使肺和[[心脏]]受压产生不同程度的[[肺萎缩]]和心脏移位。 4.短食管型食管裂孔疝 主要由于食管缩短所致。可为长期[[反流性食管炎]]致食管纤维化,或为手术后、或为先天性原因致食管缩短。 ==[[临床表现]]== 食管裂孔疝患者可以无症状或症状轻微,其症状轻重与疝囊大小、食管炎症的严重程度无关。滑动型裂孔疝患者常常没有症状;若有症状,往往是由于胃食管反流造成的,小部分是由于疝的机械性影响。食管旁裂孔疝的临床表现主要由于机械性影响,患者可以耐受多年;混合型裂孔疝在两个方面都可以发生症状。症状归纳起来有以下3 方面: 1.胃食管反流症状 表现[[胸骨]]后或[[剑突]]下烧灼感、胃内容物上反感、[[上腹]]饱胀、[[嗳气]]、疼痛等。疼痛性质多为烧灼感或针刺样疼,可放射至[[背部]]、肩部、[[颈部]]等处。平卧、进食甜食、酸性食物,均可能诱发并可加重症状。此症状尤以滑动型裂孔疝多见。 2.[[并发症]]症状 (1)出血:裂孔疝有时可出血,主要是食管炎和疝囊炎所致,多为慢性少量渗血,可致[[贫血]]。 (2)反流性食管狭窄:在有反流症状病人中,少数发生器质性狭窄,以致出现[[吞咽困难]],[[吞咽]]疼痛,食后呕吐等症状。 (3)疝囊嵌顿:一般见于食管旁疝。裂孔疝病人如突然剧烈[[上腹痛]]伴呕吐,完全不能吞咽或同时发生大出血,提示发生急性嵌顿。 3.疝囊压迫症状 当疝囊较大压迫心肺、纵隔,可以产生气急、[[心悸]]、咳嗽、[[发绀]]等症状。压迫食管时可感觉在胸骨后有食管停滞或吞咽困难。 ==诊断检查== 诊断:由于本病相对少见,且无特异性症状和[[体征]],诊断较困难,对于有胃食管反流症状,年龄较大,肥胖,且症状与体位明显相关的可疑患者应予以重视,确诊需要借助一些器械检查。 其他辅助检查: 1.X 线检查 仍是目前诊断食管裂孔疝的主要方法。对于可复性裂孔疝(特别是轻度者),一次检查阴性也不能排除本病,临床上高度可疑者应重复检查,并取特殊体位如仰卧头低足高位等,其[[钡餐造影]]可显示直接征象及间接征象。 (1)直接征象: ①膈上疝囊。 ②食管下括约肌环(A 环)升高和收缩。 ③疝囊内有粗大迂曲的胃[[黏膜]]皱襞影。 ④[[食管胃环]](B 环)的出现。 ⑤[[食管囊]]裂孔疝可见食管一侧有疝囊(胃囊),而食管-胃连接部仍在[[横膈]]裂孔下。 ⑥混合型可有巨大疝囊或胃轴扭转。 (2)间接征象: ①横膈食管裂孔增宽(>4cm)。 ②钡剂反流入膈上疝囊。 ③横膈上至少3cm 外有凹环,食管缩短。 2.内镜检查 内镜检查对食管裂孔疝的诊断率较前提高,可与X 线检查相互补充旁证协助诊断。可有如下表现: (1)食管下段[[齿状线]]升高。 (2)食管腔内有[[潴留液]]。 (3)贲门口扩大和(或)松弛。 (4)His 角变钝。 (5)胃底变线。 (6)膈食管裂孔宽大而松弛。 3.[[食管测压]]检查 食管裂孔疝时食管测压可有异常图形,从而协助诊断、食管测压图形异常主要有以下表现: (1)食管下括约肌(LES)测压时出现双压力带。 (2)食管下括约肌压力(LESP)下降,低于正常值。 ==鉴别诊断== 食管裂孔疝主要是其并发症引起的临床症状需与其他疾病进行鉴别。 1.[[心绞痛]] 食管裂孔疝的发病年龄也是[[冠心病]]的好发年龄,伴有反流性食管炎患者的[[胸痛]]可与心绞痛相似,可放射至左肩和左臂,含服[[硝酸甘油]]亦可缓解症状。一般反流性食管炎患者的胸痛部位较低,同时可有烧灼感,饱餐后和平卧时发生。心绞痛常位于中部胸骨后,常在体力活动后发生,很少烧灼感。不稳定型心绞痛也可在夜间发生,但此时[[心电图]]改变对两者的诊断更有帮助。有时上述两种情况可同时存在,因从疝囊发出的迷走神经冲动可反射性地减少[[冠脉循环]]血流,诱发心绞痛。所以在作临床分析时应考虑上述可能性。 2.下食管和[[贲门癌]] 易发生于老年人。[[癌]]组织[[浸润]]食管下端可破坏LES 引起胃食管反流和吞咽困难,应警惕此病。 3.[[慢性胃炎]] 可有上腹不适、反酸、烧心等症状,内镜及[[上消化道]]钡餐检查有助于鉴别。 4.[[消化性溃疡]] 抑酸治疗效果明显,与有症状的食管裂孔疝治疗后反应相似,上腹不适、反酸、烧心等症状通常于[[空腹]]时发生,与体位变化无关。内镜检查可明确诊断。 5.胆道疾病 除上腹不适外,一般可有炎症性疾病的表现,如[[发热]]、血[[白细胞]]增高、[[胆管结石]]伴[[胆管炎]]的患者多有[[黄疸]],体检右上腹可有局限性[[压痛]],血[[生化]]检查肝酶和胆系酶可有不同程度的增高,B 超及CT 扫描有助于诊断。 6.伴发疾病 ①Saint 三联征:指同时存在膈疝、[[胆石症]]和[[结肠憩室]]。有人称此三联征与老年、饮食过细所致便秘、腹压增高有关。②Casten 三联征:指同时存在滑动型裂孔疝、[[胆囊]]疾患和[[十二指肠溃疡]]或[[食管溃疡]]。上述两种三联征的因果关系尚不明了,在鉴别诊断时应予以考虑。 ==治疗方案== 1.[[内科]]治疗 治疗原则主要是消除疝形成的因素,控制胃食管反流促进食管排空以及缓和或减少胃酸的分泌。 (1)生活方式改变: ①减少食量,以高蛋白、低脂肪饮食为主,避免[[咖啡]]、巧克力、饮酒等,避免餐后平卧和睡前进食。 ②睡眠时取头高足低位,卧位时抬高床头。 ③避免弯腰、穿紧身衣、呕吐等增加腹内压的因素。 ④肥胖者应设法减轻体重,有慢性咳嗽,长期便秘者应设法治疗。对于无症状的食管裂孔疝及小裂孔疝者可适当给予上述治疗即可。 (2)药物治疗:对于已有胸痛,胸骨后烧灼,反酸或餐后[[反胃]]等有胃食管反流症状者,除以上预防措施外,再给予抗反流及保护食管黏膜药物,目的是消除反流症状,治疗反流性食管炎,预防食管溃疡,Barrett 食管及[[食管癌]]等并发症。常用药物有: ①抑酸剂:可以缓解症状及治疗食管炎和溃疡。H2 [[受体]]阻滞药如雷尼替丁150mg,2 次/d 或[[法莫替丁]]20mg,2 次/d。[[质子泵]][[抑制剂]]有[[奥美拉唑]]20mg,1 次/d、[[兰索拉唑]]30mg,1 次/d、[[雷贝拉唑]]10mg 或20mg,1 次/d。 ②黏膜保护剂:此类药物可以保护食管黏膜,常用药物有[[硫糖铝]]、[[氢氧化铝凝胶]]、[[甘珀酸钠]](生胃酮)、[[枸橼酸铋钾]]等。 ③促动力药:主要作用在于促进[[胃排空]],减少胃食管反流。常用药物有多潘立酮10~20mg,3 次/d;五[[羟色胺]]调节剂如莫沙利5~10mg,3 次/d。与H2受体阻断剂或质子泵抑制剂合用效果更佳。 2.[[外科]]治疗 (1)手术适应证: ①食管裂孔疝合并反流性食管炎,内科治疗效果不佳。 ②食管裂孔疝同时存在[[幽门梗阻]],[[十二指肠]][[淤滞]]。 ③食管裂孔旁疝和巨大裂孔疝。 ④食管裂孔疝怀疑有[[癌变]]。 (2)手术原则: ①复位[[疝内容物]]。 ②修补松弛薄弱的食管裂孔。 ③防治胃食管反流。 ④保持胃流出道通畅。 ⑤兼治并存的并发症。 (3)手术方法:治疗食管裂孔疝的手术方法很多:主要是[[疝修补术]]及抗反流手术。常用的术式有: ①贲门前[[固定术]]。 ②后方[[胃固定术]](Hill 修复法)。 ③经腹[[胃底折叠术]](Nissen 手术)。 ④Belsey 四点手术(或可称Mark Ⅳ)。同时近年来由于内镜手术的迅速发展,上述部分手术可通过胸腔镜或[[腹腔镜]]完成。 (4)手术治疗效果:多数文献报道术后早期症状完全缓解率可高达80%~90%,少数为47%,仅5%完全失败,约10%复发反流。 (5)[[基因治疗]]:[[基因]]来自父母,几乎一生不变,但由于基因的缺陷,对一些人来说天生就容易患上某些疾病,也就是说人体内一些[[基因型]]的存在会增加患某种疾病的风险,这种基因就叫疾病易感基因。 只要知道了人体内有哪些疾病的易感基因,就可以推断出人们容易患上哪一方面的疾病。然而,我们如何才能知道自己有哪些疾病的易感基因呢?这就需要进行基因的检测。 基因检测是如何进行的呢?用专用采样棒从被测者的[[口腔黏膜]]上刮取脱落细胞,通过先进的仪器设备,科研人员就可以从这些脱落细胞中得到被测者的DNA样本,对这些样本进行DNA测序和SNP[[单核苷酸多态性]]检测,就会清楚的知道被测者的基因排序和其他人有哪些不同,经过与已经发现的诸多种类疾病的基因样本进行比对,就可以找到被测者的DNA中存在哪些疾病的易感基因。 基因检测不等于医学上的医学疾病诊断,基因检测结果能告诉你有多高的风险患上某种疾病,但并不是说您已经患上某种疾病,或者说将来一定会患上这种疾病。 通过基因检测,可向人们提供个性化健康指导服务、个性化用药指导服务和个性化体检指导服务。就可以在疾病发生之前的几年、甚至几十年进行准确的预防,而不是盲目的保健;人们可以通过调整膳食营养、改变生活方式、增加体检频度、接受早期诊治等多种方法,有效地规避疾病发生的环境因素。 基因检测不仅能提前告诉我们有多高的患病风险,而且还可能明确地指导我们正确地用药,避免药物对我们的伤害。将会改变传统被动医疗中的乱用药、无效用药和有害用药以及盲目保健的局面。 ==疾病预防== 预后: 1.一般治疗 [[急性期]]患者通过鼻[[胃管]]减压等[[术前准备]]可缓解症状。成功的减压可产生明显的效果,引出大量胃内气体、液体。减压可为术前抢救及其他准备赢得时间。如果胃内减压不良提示预后差。 2.手术治疗 无论何种术式,必须注意尽量将胃还纳腹腔,而不是把胃底折叠部分留在胸内,因胸内折叠部分有术后发生[[胃穿孔]]的可能;此外,[[膈脚]]必须缝缩,不缝缩膈脚是术后复发的主要原因。 预防:预防长期增高腹腔压力的因素,如妊娠、腹水、慢性咳嗽、习惯性便秘等。可减少食管裂孔疝的发生。 ==并发症状== 1.反流性食管炎,与食管裂孔疝互为因果,引起Barrett’s 食管、[[食管狭窄]]及食管缩短。 2.吸入性[[呼吸道感染]],[[支气管哮喘]]([[继发症]])等。 3.[[上消化道出血]],由疝入的胃和肠发生溃疡所致([[呕血]]和黑便)。 4.溃疡穿孔破入[[胸膜腔]]、[[心包]],引起胸痛和[[呼吸困难]]。 ==食管裂孔疝的早期征象== ①在“心口”或其左右[[季肋部]]有隐隐胀痛、[[绞痛]]或牵拉痛,向下颌、背、肩部放射,伴有暖气、返酸,持续数分钟至1小时左右,可自动缓解。 ②在饱餐后I-I.5小时发作;在进食或饭后还可出现[[腹痛]],进食愈多疼痛愈重,不吃不痛;饭后卧床或夜间仰卧加剧,饭后散步则疼痛减轻。 ③重症患者会发生吞咽食物困难、呕血、柏油样大便或[[缺铁性贫血]],甚至[[休克]]而危及生命。 ④如遇巨大食管疝压迫邻近心、肺器管,还会有心悸、咳嗽、气急等症状出现。本病易与食管下端癌,贲门癌和心绞痛等病相混,对此应有相当注意,以免误诊。 ==[[流行病学]]== 一般认为,亚、非国家的[[发病率]]远低于欧美国家。因本病多无症状或症状轻微,故难以得出其确切的发病率。在美国,成年人中至少占10%;在成年人作钡餐检查时,不论其症状如何,发现裂孔疝者为数不少。文献报告[[上消化道造影]]检出率为0.8%~2.9%。在一组23 万人群的普查中,其发病率仅为0.52%。本病的发病率一般随年龄而增加,有报告述40 岁以下的发生率约为9%,50 岁以上达38%,60 岁以上则高达67%。而[[放射科]]医生报告,在进行钡餐检查的人群中,如果仔细检查,则半数以上可以发现有裂孔疝存在。本病女性多于男性,约为1.5~3∶1,但也有报告男性略多于女性或者男女相近。 ==预防常识== 食管裂孔疝,在40岁以下少见,随着年龄的增长而发生了食管裂孔周围的支持组织的松弛,当患有[[慢性疾病]],则更易削弱膈肌张力而使裂孔扩大。另一重要因素是腹内压力的增高,把上部胃推向松弛裂孔,导致腹压增高的各种因素如简述所提。另外,[[腹部]]钝器[[外伤]]使腹腔压力突然升高,也能诱发本症。人到中年,对疾病应以预防为主,对于一些原因不明的贫血、上消化道出血、[[心前区疼痛]]要想到本病的可能而尽早GI或内镜检查。本病的内科治疗主要在于消除有利疝形成的因素和防止胃酸反流,饮食宜清淡低脂,多吃[[蔬菜]]而避免刺激性食物,不宜吃得过饱,特别是晚餐,餐后不宜立即卧床,戒绝烟酒。睡眠时抬高床头以减少胃疝入胸腔和胃酸反流的机会。对同时存在有利疝形成的各种疾病应予治疗。如肥胖者应设法减轻体重,有习惯便秘应给予纠正和治疗,认真治疗慢性咳嗽等。当出现下列情况应考虑手术:(1)疝囊急性嵌顿或绞窄者;(2)并发顽固性反流性食管炎,内科治疗无效,其症状严重者;(3)合并食管狭窄或反复出血者;(4)疝囊较大经常嵌顿并产生压迫症状者。常用的手术方法有:(1)修复食管裂孔;(2)食管、贲门固定术;(3)胃固定加胃底前摺术;(4)高[[选择性迷走神经切断术]]。 ==手术[[适应症]]与[[禁忌症]]== 外科治疗食管裂孔疝主要考虑其解剖缺损本身。食管旁疝、混合型裂孔疝和多器官裂孔疝可能并发胃壁或其他[[疝出]]的腹内脏器钳闭或绞窄,由于巨大疝内容物挤压肺脏,尽管无明显症状,也应及早手术。无症状的滑动型裂孔疝只在门疹随诊,不必手术。有返流性食管炎的滑动型裂孔疝,在其发展到溃疡型食管炎、食管缩窄或出血,或由于返流引起肺部反复[[感染]],应考虑手术治疗。关于柱状[[上皮]]覆盖的食管。为预防癌变,也有人主张手术。 手术禁忌证:有[[急性感染]],严重[[心肺功能]][[衰竭]]和肝、肾功能损害的病例和[[晚期]][[癌症]]病人均禁忌手术。食管裂孔疝多发手在老年男性,年龄本身不是一个手术禁忌证,除非有明显的[[衰老]]体征。 [[分类:病理学]][[分类:内科]][[分类:消化系统疾病]] ==参看== *[[医疗康复/食管裂孔疝|《家庭医学百科·医疗康复篇》- 食管裂孔疝]] *[[家庭诊疗/食管裂孔疝|《默克家庭诊疗手册》- 食管裂孔疝]]
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