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髋关节后脱位
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[[髋关节]]是一[[杵臼关节]],由[[髋臼]]和[[股骨头]]组成,髋臼深而且大,能容纳股骨头的大部分,两者互相密合,形成[[真空]],能互相吸引。[[关节囊]]及周围[[韧带]]较坚强,构成一个相当稳定的[[关节]],[[脱位]]的发生率较低。髋关节囊前壁有较强的[[髂股韧带]],内上壁有[[耻骨]][[囊韧带]],后上壁有[[坐骨]]囊韧带加强。但内下壁和后下壁缺乏韧带,较为薄弱,容易从这两处发生脱位。不合并[[髋臼骨折]]的单纯性[[髋关节脱位]]只有前、后两种。临床上以后脱位最为常见。 ==髋关节后脱位的病因== (一)发病原因 多由于间接暴力所引起。 (二)发病机制 多由间接暴力所引起。当[[髋关节]]屈曲、内收并内旋[[股骨干]]时,[[股骨头]]的上外侧已超越[[髋臼]]后缘,[[股骨颈]]前缘紧接髋臼前缘,形成了以此处为支点的杠杆,当有强大暴力撞击膝前方(如乘坐汽车一侧[[大腿]]放在另一侧大腿上,突然刹车,乘客膝部撞到前排椅背上等类似情况时),股骨干则继续内旋并内收,股骨头因受杠杆作用而穿破[[关节囊]]后壁,脱出髋臼,形成[[脱位]](图1)。体育运动偶尔因人体的接触而发生[[髋关节后脱位]],如足球运动当“阻球”时,手、膝和髋轻度内收,突然一个暴力作用于[[骶骨]]或[[骨盆]]后方,即可引起髋关节后脱位。车辆交通事故造成的[[髋关节脱位]],常见于挡泥板对膝或[[股骨]]的接触碰撞产生,暴力通过这些[[解剖]]结构传至髋关节,故此时膝或股骨损伤受到注意而忽略了髋关节脱位。由于髋关节后脱位伴有[[股骨干骨折]],漏诊了髋脱位,而把近折段后脱位的内收看成为股骨干骨折的外展(图2)。但详细的临床检查即可发现髋脱位的外旋[[畸形]],而且[[X线]]照片则更能明确诊断。 ==髋关节后脱位的症状== 有明确及相当严重的[[外伤]]史。由于前侧的[[髂股韧带]]保持完整,故使患肢产生屈曲、内收及内旋[[畸形]](图3)。如髂股韧带同时断裂(此种情况较少),则患肢外旋。患部[[疼痛]],[[关节]][[功能障碍]],并有弹性固定。患肢缩短,在[[臀部可触及上移的股骨头]],大粗隆在奈拉通(Nelaton)线上方。[[X线]]检查可见[[股骨头]]位于[[髋臼]]的外上方(图4)。 分类:Thompson和Epstein将[[髋关节后脱位]]分为5型 Ⅰ型:[[脱位]]伴有或不伴有微小[[骨折]]。 Ⅱ型:脱位伴有髋臼后缘的孤立[[大骨]]折。 Ⅲ型:脱位伴有髋臼后缘的粉碎骨折,有或无大的骨折块。 Ⅳ型:脱位伴有髋臼底部骨折。 Ⅴ型:脱位伴有[[股骨头骨折]]。 此外,引起[[髋关节脱位]]的损伤暴力都较强大,因此后脱位也可存在同侧[[股骨]]的骨折、[[坐骨神经]]的损伤以及发生[[休克]]。狄纳(Dehne)和依姆曼(Immermann)收集了42例同侧[[股骨骨折]]和脱位。在42例中的17例直到损伤后4~6个月[[髋关节]]功能已呈不可逆性的丧失时,脱位才被发现。因此,在此类损伤病人治疗时应尽量拍照X线片确定同侧或对侧骨折或脱位的情况。坐骨神经的损伤,常是一过性或不完全性的。奥弗兰克(Aufranc)、诺敦(Narton)和洛夫(Row)观察,髋关节后脱位的病人约有27%早有坐骨神经受累[[体征]]。这些病人中的69%为一过性,仅29%是持久性的不全性损伤。损伤以腓神[[经断]]裂最多。脱位所致休克,应引起注意。以防遗漏诊治。 明显的外伤史,患侧[[下肢]]显屈曲,内旋和短缩畸形,大粗隆向后上方达Nelaton线之上,臀部可扪及股骨头,患肢呈弹性固定,X线能确诊并除外骨折。[[CT]]检查可对关节有否[[骨碎]]块做诊断。 ==髋关节后脱位的诊断== ===髋关节后脱位的检查化验=== [[X线]]检查,即可确诊,除外[[骨折]]。 ==髋关节后脱位的并发症== 1.[[骨折]] [[髋关节脱位]]可合并[[髋臼骨折]]或[[股骨头骨折]],偶有[[股骨干骨折]]与髋[[脱位]]同时发生。 2.[[神经损伤]] 约有10%髋后脱位病人中,[[坐骨神经]]可能被向后、上方移位的[[股骨头]]或髋臼骨折块[[挫伤]],而引起患侧坐骨神经[[麻痹]]。脱位整复后,约3/4病例麻痹就逐渐恢复,如果髋脱位复位后麻痹没有改善现象,且怀疑有一个大的或粉碎的[[髋臼缘]]骨折片在持续压迫[[神经]],则需尽早手术探查。 3.股骨头缺血[[坏死]] 因髋关节脱位而不可避免发生的[[关节囊]]撕裂及圆韧带断裂可能影响股骨头血运,有10%~20%病例发生[[缺血]]坏死,在12个月左右于[[X线]]照片上可见到改变,已证实早期复位可缩短股骨头[[血液循环]]受损时间,是预防[[股骨头坏死]]最为有效的方法。[[临床表现]]为[[腹股沟]]持续不适感与髋内旋痛,运动受限,若采取措施无效,坏死继续恶化,最后必然导致严重的[[创伤性关节炎]]。[[疼痛]]严重者应行[[关节]]融合及[[人工关节]]置换。 4.创伤性关节炎 此为晚期[[合并症]],这是[[缺血性坏死]]不可避免的结果。也可发生于髋脱位合并[[关节面骨折]]者,一般说,脱位整复后2~3年内患者应避免任何负重过多,以推迟或减轻创伤性关节炎发生。 5.再脱位 无论手法复位或手术复位后,均有可能发生再脱位的可能,虽然发生率低,但仍应提高警惕。 ==髋关节后脱位的预防和治疗方法== (一)治疗 新鲜[[髋关节后脱位]],应立即施行手法复位,即使合并[[髋臼]]或[[股骨头骨折]]者,亦应即刻整复,闭合复位仅可尝试1或2次,一旦失败,则应行切开复位,以防对[[股骨头]]进一步损伤。 1.Ⅰ型后[[脱位]] 脱位急诊来院,首先在急诊室给予[[镇静]]及[[止痛剂]],进行手法复位。如复位失败,一般不要进行反复尝试,此时将病人推进[[手术室]],全麻下再次行闭合复位,如果还不成功,则应行切开复位。造成闭合复位失败原因:股骨头穿出后关节囊形成扣眼,[[梨状肌]]、[[闭孔肌]]及上、[[下孖肌]]嵌入,[[髋臼缘]]唇撕裂;髋臼骨软[[骨碎]]块和股骨头骨折块阻挡。脱位复位后应再拍[[骨盆]]正位像,观察[[髋关节]]间隙与正常侧是否一致,如果内侧[[关节]]间隙增宽,提示关节内残留有骨软骨块,必要时骨盆[[CT]]扫描进一步确诊。对嵌在股骨头和髋臼[[关节面]]之间的[[骨折]]碎块可行手术清除。 (1)闭合复位方法: ①Allis手法复位(图5):患者仰卧于低平板床上或地上,术者站在患髋侧旁,一助手固定骨盆,术者一手握住患肢踝部,另一[[前臂]]屈肘套住[[腘]]窝,徐徐将患髋和膝屈曲至90°,以松弛[[髂股韧带]]和髋部[[肌肉]],然后用套在腘窝部的前臂沿[[股骨干]]长轴用力持续向上牵引,同时用握踝部的手下压[[小腿]],并向内外旋转[[股骨]],以使股骨头从撕裂[[关节囊]][[裂隙]]中回至囊内,此时多可感到或听到股骨头纳入髋臼时的弹响,[[畸形]]消失,然后伸直外展患肢,此手术成功的关键是手法轻柔、稳妥,以松[[解肌]]肉和减轻[[疼痛]],如肌肉松弛不够好,术者不能把股骨头拉到髋臼附近,另一助手可用手将大粗隆向前下推,协助复位。 ②Bigelow手法复位(图6):病人仰卧位,助手置于双侧[[髂前上棘]]固定骨盆,操作者一手握住患肢踝部,另一前臂置于病人屈曲的[[膝关节]]下方,沿病人畸形方向纵向牵引,然后于持续牵引下,保持内收内旋位,[[屈髋]]90°或90°以上。然后外展、外旋、伸直髋关节,股骨头进入髋臼内。即划一“问号”的方法,左侧为正问号,右侧为反问号,此方法需十分稳妥,不可猛力,其杠杆作用有发生 [[股骨颈骨折]]的可能。 ③Stimson的重力复位法(图7):病人俯卧于手术台上或车上,患肢下垂于桌边外,操作者握住小腿使髋膝关节屈曲90°,一助手固定骨盆,屈曲的膝关节远端,小腿后面施以纵向向下牵引,轻柔地内外旋股骨协助复位。 以上3种方法中,以1、3方法比较稳妥安全。 ④术后处理:单纯髋关节后脱位的患者手法复位后,可用[[皮肤]]牵引固定,于轻度外展位置3~4周,即可扶双拐下地活动,但2~3个月内患肢不负重,以免[[缺血]]的股骨头因受压而塌陷,伤后每隔2个月拍髋[[X线]]片1次,在1年左右或以内证明股骨头血运供给良好,无[[股骨头坏死]]方可离拐,逐渐恢复正常活动。 已证实早期复位可缩短股骨头[[血液循环]]受损时间,从而预防股骨头坏死的最为有效方法。在对128例脱位及骨折脱位的回顾中,Stenart和Milford发现脱位超过24h来复位的患者预后较差。在他们的报道中,缺血[[坏死]]在闭合复位者中占15.5%,在切开复位者中占40%,总的缺血坏死率为21.2%。Brav在262例脱位和骨折-脱位的报道中,发现在损伤后12h内复位的髋关节中,缺血坏死的发生率为17.6%,而在12h后复位的髋关节中,缺血坏死发生率则高达56.9%。Houguard和Thomsen报道,6h以内复位的髋关节中,缺血坏死发生率为4%,而超过6h以上者高达58%。 (2)切开复位:凡手法未能复位者,应早期施行手术切开复位,手术以后切口为宜(Kocher-Langebeck)。但术中从最初的[[筋膜]]切开直至显露出[[坐骨神经]],均需注意防止损伤坐骨神经。坐骨神经可能位于股骨头前方,或者转移至后方。股骨头可能穿入外展肌群,也可能位于短的外旋肌群之间。在切口的起始段首先找出坐骨神经,然后再手法复位髋关节和剥离后关节囊过程中注意保护坐骨神经。另外术中遵循保护股骨头残留[[血液]]供应,如切断梨状肌和[[闭孔内肌]]时,保留其进入梨状窝的附着部1cm;保留[[股方肌]]的完整性,避免损伤[[旋股内侧动脉]]的终末支,防止干扰[[滑膜]]下[[支持带]][[血管]],保留附着[[股骨颈]]的关节囊。清除[[血肿]],撕裂的[[盂唇]]及骨软骨碎片,显露髋臼。最后术者用手指保护坐骨神经,用另一手引导股骨头还纳髋臼内,同时助手在屈髋屈膝90°位做纵向牵引。修复梨状肌及闭孔内肌的附着部。术后处理同手法复位方法。 2.Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位 对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位,应尽快手法复位,因为超过12h后,产生股骨头缺血坏死可能性明显增高。一旦股骨头准确复位,对于有手术指征的髋臼后缘骨折,可推迟5~10天再进行切开复位。此期间通过X线片检查及骨盆CT像,进一步确定手术方案。 对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位合并髋臼缘骨折者,如骨折片很小、闭合复位良好者,术后牵引时间应延长至4~6周。骨折片复位不良者,系骨折块被向后脱位股骨头挤压到臀肌[[肌腹]]之中,该骨块不能通过关节牵拉而复位,或者后壁骨折超过一半以上关节面不稳定,Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型脱位,关节内遗留有骨块而引起非同心圆复位的骨折。则应采用髋关节后切口,手术取出,对Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型后脱位孤立[[大骨]]折块可采用[[松质]]骨加压螺丝钉固定;Ⅲ型后脱位的粉碎骨块,应予切除,取[[髂骨]]植骨修复髋臼后壁,然后沿[[坐骨结节]]至髂骨外侧应用[[重建钢板]]和螺丝钉来固定(图8);对Ⅳ型后脱位合并臼底[[后柱]]骨折,可撬拨复位关节面,再行重建钢板及螺丝钉固定。对合并有坐骨神经[[症状]]者,应同时探查。手术愈早愈好,最好不超过3周。 3.Ⅴ型后脱位伴股骨头骨折 髋关节后脱位伴有股骨头骨折较为少见,是脱位过程中,屈曲髋关节超过髋臼后缘时剪力损伤。股骨头下方小骨折块一般没有软组织附着,而大的骨折块则常被圆韧带连接在髋臼上。 4.陈旧性髋脱位 脱位超过3周为陈旧性脱位。脱位超过3个月后软组织的损伤已在畸形的情况下愈合:血肿在髋臼内及裂隙中已由肉芽变为结实的[[纤维]]组织,关节囊的破口已愈合在股骨颈基部的周围,股骨头被大量[[瘢痕组织]]粘连,固定于异常位置,关节周围的肌肉也发生挛缩。这些[[病理]]变化都足以阻止股骨头的复位。同时因患肢长期不负重。[[骨质]]发生疏松,粗隆间和股骨颈部尤为明显,在手法整复时容易发生骨折。因此,过去对陈旧脱位多主张切开复位。近年来由于开展了[[中西医]]结合[[疗法]],对于某些陈旧性脱位的病人进行了手法整复,而且获得成功。 (1)手法整复:一般单纯陈旧性脱位(不合并骨折及血肿[[骨化]]),时间在3个月以内者,可以先试行手法复位或先[[骨牵引]]而后手法复位。复位时,先充分活动关节,松解粘连,解除[[肌肉挛缩]],待相对关节面之间的骨性阻挡完全消除后,始可进行复位。复位时,各方用力要协调适度,切忌配合不良,使用暴力,否则可能造成骨折。或血管神经损伤等严重[[合并症]]。若脱位时间已超过3个月,伤后曾经过反复地粗暴地整复,关节周围软组织僵硬,关节活动范围极少。老年人因脱位时间较长,骨质废用[[萎缩]],X线片上显示关节周围软组织内有广泛的骨化阴影,或合并骨折,血管、[[神经损伤]]的陈旧性脱位,就不要再试图手法复位,而以手术切开整复或采用关节重建手术较为适宜。方法:先做骨牵引,将股骨头逐渐拉到髋臼平面。复位要在充分[[麻醉]]下进行。复位前先对髋部进行充分的[[按摩]]和各方面的活动,以解脱瘢痕组织对股骨头的粘连,使股骨头的活动范围增加到最大限度,才能进行复位。复位时忌用暴力,而以持续有力的牵引和推送股骨头的方法为好。 (2)切开复位:对于脱位时间过久、手法不能复位或合并有骨折的病人,应手术切开整复。对后脱位病人术前也必须采用2~3周的骨牵引(最好用[[胫骨结节]]骨牵引),将股骨头逐渐拉到髋臼平面时,才可施行手术切开整复,髋臼内的瘢痕组织必须完全清除。但注意不可损伤[[关节软骨]]面。因脱位而造成的椎状空隙已被瘢痕组织填充。这个空隙内的瘢痕组织也必须彻底清除,才能把股骨头复位。在整复时应避免使用暴力。以防将髋臼缘压扁,将股骨头压裂或引起股骨干或股骨颈的骨折。术后应用[[石膏]]裤固定3周。其他处理与新鲜脱位相同。如手术时发现股骨头关节面和髋臼关节面已有相当严重的破坏,则应考虑做[[关节融合术]]。 (二)预后 可出现[[股骨头无菌性坏死]]及晚期的[[创伤]]性[[髋关节炎]],必要时可行[[人工股骨头置换术]],效果较好。 ==参看== *[[骨科疾病]] <seo title="髋关节后脱位,髋关节后脱位症状_什么是髋关节后脱位_髋关节后脱位的治疗方法_髋关节后脱位怎么办_医学百科" metak="髋关节后脱位,髋关节后脱位治疗方法,髋关节后脱位的原因,髋关节后脱位吃什么好,髋关节后脱位症状,髋关节后脱位诊断" metad="医学百科髋关节后脱位条目介绍什么是髋关节后脱位,髋关节后脱位有什么症状,髋关节后脱位吃什么好,如何治疗髋关节后脱位等。髋关节是一杵臼关节,由髋臼和股骨头组成,髋臼深而且大,能容纳股骨头的大部..." /> [[分类:骨科疾病]]
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