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==辨证论治== 一、辨证要点 本病多属本虚标实之证。临床首先应辨其虚实[[标本]]的主次,标实者当辨气滞、血瘀,湿的偏盛,本虚者当辨阴虚与阳虚的不同。 二、治疗原则 标实为主者,当根据气、血、水的偏盛,分别采用[[行气]]、[[活血]]、[[祛湿]][[利水]]或暂用攻逐之 法,同时配以[[疏肝]][[健脾]];本虚为主者,当根据阴阳的不同,分别采取温补脾肾或滋养肝肾 法,同时配合[[行气活血]]利水。由于本病总属本虚标实错杂,故治当[[攻补兼施]],补虚不忘实 泻实不忘虚。 三、证治分类 1.[[气滞湿阻证]]腹胀按之不坚,胁下胀满或疼痛[[舌苔薄白]]腻,[[脉弦]]。 证机概要:肝郁气滞,脾运不健 治 法:疏肝[[理气]],运脾利湿。 饮食减少,食后胀甚,得嗳气,矢气稍减,小便短,湿浊中阻。 代表方:[[柴胡疏肝散]]合[[胃苓汤]]加减。前方以疏肝理气为主,适用于胸胁闷胀疼痛较著者;后方以运脾利[[湿消]]胀为主,适用于腹胀,尿少,苔腻较著者。 常用药:[[柴胡]]、[[香附]]、[[郁金]]、[[青皮]]疏肝理气;[[川芎]]、[[白芍]][[养血]]和血;[[苍术]]、[[厚朴]]、[[陈皮]]运脾化湿消胀;[[茯苓]],[[猪苓]][[利水渗湿]]。 [[胸脘痞闷]],腹胀,[[噫气]]为快,气滞偏甚者,可酌加[[佛手]]、[[沉香]]、[[木香]]凋畅气机;如尿少,腹胀,苔腻者,加[[砂仁]]、[[大腹皮]]、[[泽泻]]、[[车前子]]以加强运脾利湿作用;若神倦,[[便溏]],舌质淡者,宜酌加[[党参]],[[附片]]、[[干姜]],[[川椒]]以[[温阳]][[益气]],[[健脾化湿]];如兼胁下刺痛,舌紫,[[脉涩]]者,可加[[延胡索]]、[[莪术]]、[[丹参]]等[[活血化瘀]]药物。 2.水湿困脾证 .腹大胀满,按之如囊裹水,甚则颜面微浮,下肢浮肿,脘腹痞胀,得热则舒,精神困 倦,怯寒懒动,小便少,大便溏,[[舌苔白腻]],[[脉缓]]。 证机概要:湿邪困遏,脾阳不振,[[寒水]]内停。 治法:温中健脾,行气利水。 代表方:[[实脾饮]]加减。本方有振奋脾阳,温运水湿的作用之[[肿胀]]。 适用于脾阳不振,寒湿内盛 常用药:[[白术]]、苍术、[[附子]]、干姜振奋脾阳,温化水湿;厚朴、木香、[[草果]]、陈皮行气健脾[[除湿]];连皮茯苓、泽泻利水渗湿。浮肿较甚,小便短少,可加[[肉桂]]、.猪苓、车前子[[温阳化气]],利水[[消肿]];如兼[[胸闷]][[咳喘]],可加[[葶苈子]]、[[苏子]]、[[半夏]]等泻肺[[行水]],[[止咳平喘]];如胁[[腹痛]]胀,可加郁金、香附、青皮、砂仁等理气和络;如脘闷[[纳呆]],神疲,便溏,下肢浮肿,可加党参、[[黄芪]]、山药、泽泻等[[健脾益气]]利水。 3.水热蕴结证 腹大坚满,脘腹胀急,烦热[[口苦]],渴不欲饮,或有面秘结或溏垢,舌边尖红,苔黄腻或兼灰黑,[[脉象]]弦数。 证机概要:湿热壅盛,蕴结中焦,浊水内停。 治法:[[清热利湿]],攻下[[逐水]]。 目,皮肤发黄,小便赤涩,大便 代表方:[[中满分消丸]]合[[茵陈蒿汤]]加减。中满分消丸有[[清热化湿]],行气利水作用,适用于湿热蕴结,[[脾气]]阻滞所致胀满;茵陈蒿汤清泄湿热,[[通便]]退黄,用于湿热黄疸。 常用药:[[茵陈]]、[[金钱草]]、[[山栀]].[[黄柏]]清化湿热;苍术,厚朴、砂仁行气健脾化湿;大黄、猪苓、泽泻、车前子、[[滑石]]分利二便。 热势较重,常加[[连翘]]、[[龙胆草]]、[[半边莲]][[清热解毒]];小便赤涩不利者,加陈[[葫芦]]、蟋蟀粉(另吞服)行水[[利窍]];如腹部胀急殊甚i[[大便干结]],可用[[舟车丸]]行气逐水,但其作用峻烈,不可过用。 4.瘀结水留证 脘腹坚满,青筋显露,胁下症结痛如针刺,面色晦暗黧黑,或见赤丝血缕,面、颈、胸、臂出现血痣或蟹爪纹,[[口干]]不欲饮水,或见大便色黑,舌质紫黯或有紫斑,脉细涩。 证机概要:肝脾瘀结,络脉滞涩,水气停留。 治法:活血化瘀,行气利水。 代表方:调营饮加减。本方活血化瘀,行气利水,适用于[[瘀血]]阻滞,水湿内停之肿胀。 常用药:[[当归]]、[[赤芍]]、[[桃仁]]、[[三棱]]、莪术、[[鳖甲]][[化瘀散结]];大腹皮行气[[消胀]];[[马鞭草]]、[[益母草]]、[[泽兰]]、泽泻、[[赤茯苓]][[化瘀]]利水。 胁下症积肿大明显,可选加[[穿山甲]]、[[地鳖虫]]、[[牡蛎]],或配合[[鳖甲煎丸]]内服,以化瘀消症;如病久体虚,[[气血不足]],或攻逐之后,正气受损,宜用[[八珍汤]]或[[人参]]养营丸等补养气血;如大便色黑,可加参三七、[[茜草]]、[[侧柏叶]]等化瘀[[止血]];如病势恶化,大量[[吐血]]、下血,或出现神志[[昏迷]]等危象,当辨阴阳之衰脱而[[急救]]之。 下篇 各论第四章 肝胆病证. 299 5.阳虚水盛证腹大胀满,形似蛙腹,朝宽暮急,面色苍黄,或呈咣白小便短少不利,[[舌体]]胖,质紫,苔淡白,脉沉细无力。证机概要:脾肾阳虚,不能温运,水湿内聚。治法:温补脾肾,化气利水。 脘闷纳呆,神倦怯寒,肢冷浮 代表方:附子理苓汤或[[济生肾气丸]]加减。前方由[[附子理中]]汤合[[五苓散]]组成,有温阳健 脾,化气利水作用,适用于[[脾阳虚]]弱,水湿内停者;济生肾气丸即[[金匮肾气丸]]加[[牛膝]]、车前子,有温补[[肾气]],利水消肿作用,适用于[[肾阳虚]]衰,水气不化者。 常用药:附子、干姜、人参、白术、[[鹿角片]]、[[胡芦巴]]温补脾肾;茯苓、泽泻、陈葫芦、车前子利水消胀。 . 偏于脾阳虚弱,[[神疲乏力]],少气懒言,纳少,便溏者,可加黄芪、山药、[[苡仁]],[[扁豆]][[益气健脾]];偏于肾阳虚衰,[[面色苍白]],怯寒肢冷,腰膝酸冷疼痛者,酌加肉桂、[[仙茅]]、[[仙灵脾]] 等,以温补肾阳。 6.阴虚水停证 腹大胀满,或见青筋暴露,面色晦滞,唇紫,口干而燥血,小便短少,舌质红绛少津,苔少或光剥,脉弦细数。 证机概要:肝肾阴虚,[[津液]]失布,水湿内停。 治法:滋肾[[柔肝]],[[养阴]]利水。 L,烦[[失眠]],时或鼻衄,[[牙龈]]出 代表方:[[六味地黄丸]]合一贯煎加减。前方重在滋养肾阴,用于肾阴亏虚,腰酸,口干等症;后方养阴柔肝,用于阴虚肝郁,胁肋隐痛,[[内热]]烦躁,[[舌红]]苔少之症。 常用药:[[沙参]]、[[麦冬]]、[[生地]]、[[山萸肉]]、[[枸杞子]]、[[楮实子]]滋养肾阴;猪苓、茯苓,[[玉米须]]淡渗利湿。 低热,泽泻、津[[伤口]]千明显,可酌加[[石斛]]、[[玄参]]、[[芦根]]等养阴[[生津]];如青筋显露,唇舌紫暗,小便短少,可加丹参、益母草、泽兰、马鞭草等化瘀利水;如腹胀甚,加[[枳壳]]、大腹皮以行气消胀;兼有[[潮热]],烦躁,酌加[[地骨皮]]、[[白薇]]、[[栀子]]以[[清虚热]];齿鼻衄血,加鲜[[茅根]]、[[藕节]],[[仙鹤草]]之类以[[凉血止血]];如阴虚阳浮,症见[[耳鸣]],[[面赤]],颧红,宜加[[龟板]]、鳖甲、牡蛎等[[滋阴]] [[潜阳]];湿热留恋不清,溲赤涩少,酌加[[知母]]、黄柏、[[六一散]]、金钱草等清热利湿。 附:[[变证]] 鼓胀病后期,肝、脾、肾受损,水湿瘀热互结,正虚邪盛,危机四伏。若药食不当,或复感外邪,病情可迅速恶化,导致大量出血、昏迷、[[虚脱]]多种危重证候。 亚.大出血 骤然大量呕血,血色鲜红,大便下血,暗红或油黑。多属瘀热互结,热迫血溢,治宜[[清热凉血]],活血止血,方用[[犀角地黄汤]]加参三七,仙鹤草、[[地榆炭]]、[[血余炭]]、[[大黄炭]]等。若大出血之后,[[气随血脱]],阳气衰微,汗出如油,四肢厥冷,[[呼吸]]低弱,脉细微欲绝,治宜扶正固脱,益气摄血,方用大剂[[独参汤]]加山萸肉,并可与“血证”节互参。 子粉,每次吞服1.5—3克,每天1—2次。或舟车丸、[[控涎丹]]、[[十枣汤]]等选用一种。舟车丸每服3-6克,每日1次,清晨[[空腹]]温开水送下。控涎丹3-5克,清晨空腹[[顿服]]。十枣汤可改为药末,[[芫花]],[[甘遂]],[[大戟]]等份,装[[胶囊]],每服1.5—3克,用[[大枣]]煎汤调服,每日1次,清晨空腹服。以上攻逐药物,一般以2-3天为一疗程,必要时停3-5天后再用。临床使用注意事项:①中病即止:在使用过程中,药物剂量不可过大,攻逐时间不可过久,遵循“衰其大半而止”的原则,以免损伤脾胃,引起昏迷、出血之变。②严密观察:服药时必须严密观察病情,注意药后反应,加强调护。一旦发现有严重[[呕吐]]、腹痛、[[腹泻]]者,即应停药,并做相应处理。③明确[[禁忌症]]:鼓胀日久,正虚体弱,或[[发热]],黄疸日渐加深,或有消化道[[溃疡]],曾并发[[消化道出血]],或见[[出血倾向]]者,均不宜使用。 2.注意[[祛邪]]与扶正药物的配合:本病患者腹胀腹大,气、血、水壅塞,治疗每用祛邪消胀诸法。若邪实而正虚,在使用行气、活血,利水、攻逐等法时,又常需配合扶正药物。临证还可根据病情采用先攻后补,或先补后攻,或攻补兼施等方法,扶助正气,[[调理脾胃]],减少[[副作用]],增强疗效。 3.鼓胀“阳虚易治,阴虚难凋”:水为阴邪,得阳则化,故阳虚患者使用温阳利水药物,腹水较易消退。若是阴虚型鼓胀,温阳易伤阴,滋阴又助湿,治疗颇为棘手。临证可选用甘寒淡渗之晶,如沙参、麦冬、楮实子、[[干地黄]],芦根、茅根、猪苓、茯苓、泽泻、[[车前草]]等,以达到滋阴生津而不黏腻助湿的效果。此外,在滋阴药中少佐温化之品(如小量[[桂枝]] 或附子),既有助于通阳化气,又可防止滋腻太过。 4.腹水消退后仍须调治:经过治疗,腹水可能消退,但肝脾肾正气未复,畅,腹水仍然可能再起,此时必须抓紧时机,疏肝健脾,活血利水,培补正气,理,以巩固疗效。 气滞血络不进行善后调 5.鼓胀危重症宜[[中西医]]结合及时处理:肝硬化后期腹水明显,伴有[[上消化道大出血]]、重度黄疸或伴有感染,甚则[[肝昏迷]]者,病势重笃,应审察病情,配合有关西医抢救方法及时处理。 [[[医案]]选读] 某。[[停饮]]吐水,水湿由脾而至胃,胃不降则便溲不行,水由内腑泛滥肌肤,腹膨足肿,脐突青筋。决水之后,消而复肿,又加[[喘急]],谷少神疲,[[小便不利]],症势极重。姑拟肃肺分 东洋参 半夏 [[黑丑]] [[琥珀]] 茯苓 炒千姜 [[赤小豆]] 陈皮 泽泻 [[椒目]] 镑沉香 冬 二诊:胸腹内胀较松,已能纳谷,小溲稍利,喘疾亦平,似有转机。宗前法进治,不再反复乃佳。 东洋参 半夏 泽泻 陈皮 川革藓 西琥珀 沉香 牛膝 赤小豆 椒目 [[冬瓜皮]]子[[生姜皮]] 黑丑 三诊:胸腹腰胁胀势稍松,[[少腹]]依然膨硬,胁痛足酸,二便不畅,幸内腑胀松,饮食渐增。还宜分消主治。 归须 [[冬葵子]]江枳壳 陈瓢子 (单书健等编著 病案二 黑丑 [[郁李仁]] [[防己]] 赤小豆 青皮 牛膝 延胡索 大腹皮 桃仁 古今名医临证金鉴.黄疸胁痛鼓胀卷.中国中医药出版社.1999) 汪某,男,44岁。发热历半月始退,而腹部亦随之逐渐胀大。近来[[自汗]]多,纳谷不香,尿少,腹胀,头昏,[[大便秘结]],每周仅2-3次,睡眠差,[[脉细弦]],苔光剥,舌紫红,舌上和[[口腔]]满布糜点。诊为阴虚湿稽,浮火上炎。遂予生地12g,玄参15卧[[北沙参]]10g,麦冬6g,[[木通]]3g,玉米须15g,[[路路通]]10g,车前子15g(包煎),[[淡竹叶]]15g,[[白茅根]]30扣5剂后,小便量增多,腹胀减轻,但仍有肝区疼痛,纳谷欠香,头昏,乏力,睡眠不熟,大便转为日行一次,自汗尚多,[[手足心热]],脉弦细而数,口舌糜点已脱,舌质紫红,有[[瘀斑]]。诊为阴伤未复,水湿稽留。从原方去玄参,加[[五味子]]3g,黑料豆30g,楮实子12g,泽兰10eo 10 剂后一直以上方稍作加减进治,患者服药并无间断,3月后[[症状]]已近消失。 (朱世楷等整理.邹良材肝病诊疗经验.医案[[医话]]选.江苏科学技术出版社.1983) 病案三 丁某,男,43岁。胁痛3年,腹鼓胀而满3月,屡用利水诸法不效。就诊时见:腹大如鼓,短气撑急,[[肠鸣]]辘辘,肢冷便溏,小便短少,舌质淡,[[苔薄白]],脉沉细。诊为阳虚气滞,血瘀水停。 处方:桂枝10g [[生麻黄]]6g [[生姜]]10g [[甘草]]6g 大枣6枚 [[细辛]]6g 熟附子10g 丹参30g 白术10g 三棱6g 服药30剂,腹水消退,诸症随之而减,后以疏肝健脾之法,做丸善后。 (陈明等编著.刘渡舟临证验案精选.鼓胀.学苑出版社。1996) [文献摘要] 《金匮要略.水气病脉证并治》:“肝水者,其腹大,不能自转侧,胁下腹痛,时时津液微生,小便续通。” 《诸病源候论.水蛊候》:“此由水毒气结聚于内,令腹渐大,动摇有声,常欲饮水,皮肤黧黑,如似肿状,名水蛊也。” 《丹溪心法.鼓胀》:“鼓胀又名单臌……如因有故蓄血而腹胀着,宜抵当丸下死血。…… 七情内伤,六淫外侵,饮食不节,房劳致虚,脾土之阴受伤,转运之官失职……清浊相混,隧道壅塞,郁而为热,热留为湿,湿热相生,遂成胀满,经曰[[膨胀]]是也,以其外虽坚满,中空无物,有似于鼓。其病胶固,难以治疗。又名曰蛊,若虫侵蚀之义。珪宜补脾,又须[[养肺]]金以制木,使脾无贼邪之患;滋肾水以制火,使肺得清化。……医又不察虚实,急于作效,病者苦于胀急,喜行利药,以求通快,不知宽得一日半日,其肿愈甚,[[病邪]]甚矣,[[真气]]伤 《景岳全书.肿胀》:“少年纵酒无节,多成水臌。盖酒为水谷之液,血亦水谷之液,酒人中焦,必求同类,故直走[[血分]],……扰乱一番,而血气能无耗损者,未之有也。” 下篇 各论第四章 肝胆病证 《张氏医通.[[腹满]]》:“嗜酒之人,病腹胀如斗,此得之湿热伤脾。胃虽受谷,脾不输运,故成痞胀。……蓄血成臌,腹上青筋见,或手足有红缕赤痕。”
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