共同决策
共同决策（Shared Decision Making，简称 SDM）是现代循证医学（EBM）的核心实践模式之一，被誉为“以患者为中心”医疗的最高境界。它指的是在面对医疗不确定性或存在多个可行诊疗方案时，医生（作为医学专家）与患者（作为自身价值观专家）建立合作伙伴关系，通过充分的信息交换和偏好沟通，共同达成最佳医疗决定的过程。SDM 位于传统的父权主义（医生主导）和消费主义（患者主导/告知后选择）的中间地带，旨在消除决策冲突 (Decisional Conflict)，提高患者的依从性和满意度。在肿瘤学、心血管疾病等慢性病管理中，SDM 已成为临床指南推荐的标准沟通流程。
操作流程：Elwyn 三步法
为了让抽象的 SDM 概念落地，Glyn Elwyn 教授提出了著名的“三步会谈模型” (Three-talk Model)，将 SDM 拆解为可执行的临床动作。
| 步骤 (Step) | 核心任务 (Task) | 话术示例 (Scripts) |
|---|---|---|
| 1. 团队会谈 (Team Talk) |
引入选择： 明确告知患者存在多个合理的治疗选项，并邀请患者参与决策。 |
“目前有几种治疗方案可供选择，各有利弊。我想和您一起讨论，看看哪种最适合您。” |
| 2. 选项会谈 (Option Talk) |
比较利弊： 使用决策辅助工具 (PDA) 展示各方案的风险、获益及副作用概率。 |
“如果选择方案A，复发风险降低5%，但可能脱发；如果选择方案B，生活质量更好，但需更频繁复查。” |
| 3. 决策会谈 (Decision Talk) |
澄清价值： 询问患者最在意什么（如不想住院、保留器官功能），达成最终决定。 |
“听了这些信息，您最担心的是什么？这对您目前的决定有什么影响？” |
SDM vs. 知情同意：不仅是签字
临床常误将“知情同意” (Informed Consent) 等同于“共同决策”，二者虽有联系但本质不同。
- 知情同意 (Informed Consent)：
通常是单向的信息传递。医生告知风险，患者签字确认。这往往是决策过程的终点（法律文件），重点在于医生免责和患者知情。 - 共同决策 (SDM)：
是双向的互动过程。它发生在签字之前。重点在于“权衡”和“偏好匹配”。如果医生仅仅列出选项让患者自己选（Consumerism），那不是 SDM；SDM 要求医生作为向导，帮助患者探索其价值观。
决策工具：PDA 的作用
患者决策辅助 (Patient Decision Aids)
PDA 是 SDM 的技术载体。它不是一般的健康宣教材料，而是专门设计用于帮助患者进行特定决策的工具。
核心特征： 明确列出决策点；提供基于证据的概率信息（如使用“百人图”展示风险）；包含价值观澄清练习（Values Clarification Exercise）。
学术参考文献与权威点评
[1] Stiggelbout AM, et al. (2012). Shared decision making: really putting patients at the centre of healthcare. BMJ. 2012;344:e256.
[学术点评]：定义与原则。明确了 SDM 的四个步骤：告知有选择、解释选项、澄清偏好、达成决策。被认为是 SDM 操作的黄金标准文献。
[2] Stacey D, et al. (2017). Decision aids for people facing health treatment or screening decisions. Cochrane Database of Systematic Reviews. 2017.
[学术点评]：循证依据。Cochrane 综述证实，使用 PDA 能显著增加患者知识、降低决策冲突 (Decisional Conflict) 和被动性，且不增加焦虑。
[3] Elwyn G, et al. (2017). A three-talk model for shared decision making: multistage consultation process. BMJ. 2017;359:j4891.
[学术点评]：模型更新。Elwyn 教授对其经典的三步法进行了更新，增加了“Deliberation”（深思熟虑）环节，强调了决策是一个循环往复的过程。