坠落伤

又称高坠伤。人体从高处坠落于地面或其他物体上,由于冲撞、震荡而致全身性的损伤。高处坠落伤已成为现代常见的损伤之一,是导致人类伤残及死亡的主要原因之一。坠落伤多见于自杀和意外事故,他杀较少。在法医实践中也遇到罪犯用其他手段杀人后,再将死者从高处抛下伪装自坠。坠落伤的损伤程度及范围与坠落者的年龄、体重、衣着、身体素质、着地接触部位、坠落高度、地面性质以及空间有无障碍物有密切关系。因此,每个坠落者的损伤程度和形态特征有很大差异。

坠落伤的一般特征:

① 体表损伤轻内部损伤重。坠落着地时由于力的冲击作用,内脏剧烈震荡和骨折断端的穿刺,往往造成多发性骨折和内脏多处破裂以及严重的内出血,但是体表损伤常表现较轻,仅有表皮剥脱、皮下出血或伴有挫裂创。如臀部着地者,体表损伤不明显,而骨盆、脊柱、肋骨、颅骨及各内脏均可有严重的损伤。

② 联合性损伤。一般情况下,坠落伤损伤的部位相当广泛,头、颈、胸、腹、背、四肢、体表、体内可同时发生多发性损伤。损伤程度差别很大,极其复杂。飞机失事时还可造成肢体断离。

③ 体表损伤分布在一侧。身体表面损伤只发生在与地面接触的一侧;可发生擦伤和皮下出血,甚至挫裂创,而触地的对侧无损伤。但在坠落过程中,如遇到某种物体(如树权、阳台、电线等)或在坠落后滚动,会在对侧部出现损伤,这种损伤称附加伤。④损伤部位以颅脑损伤占大多数。头部先着地时,可造成颅盖骨凹陷性骨折、粉碎性骨折,甚至颅脑崩裂。臀部先着地时,脊柱可与颅骨相撞,可形成枕骨大孔周围的环状骨折,甚至使脊柱穿入颅腔内。

此外,高坠还可造成衣服线脚多处裂开,衣扣脱落,皮带断裂,眼镜破碎,钢笔折断,手表损坏等现象。若坠落者衣服条纹粗糙,地面质地坚硬,着力点皮肤可见衣服条纹的印痕。某些坠落者尸体结合膜有出血,颈部软组织有片状的出血区,两肺表面有出血点。这是由于人体撞击地面时,受到强烈的反冲动,引起胸腹腔内压突然加大,发生小血管破裂所致。

损伤机理

颅脑损伤

 颅脑损伤发生率

颅脑损伤是高处坠落致合并伤中的第1位。颅脑损伤是由于直接撞击力的传导,加速和减速过程中的线性撞击力导致局部头皮损伤、骨折和局部脑组织损伤。道路交通事故容易造成弥散的多处损伤,坠落导致的颅脑损伤常常很局限。对冲性损伤,即损伤部位在撞击部位的对侧,在坠落事故中很常见。谭宗奎等报道高处坠落致颅脑损伤发生率为41%～ 45%。不同的高度颅脑损伤的发生率不同,坠落高度小于3 m时,颅脑损伤发生率为14.8%,3～ 8 m为18.9%,大于8 m为7.3%。Lallier M.等调查了25例颅脑损伤的儿童,其中有10例为颅骨骨折,8例有脑震荡,7例有颅内损伤。其中22例病人年龄在10岁以下,占88%,5岁以下的占48%。颅骨骨折和颅骨内软组织损伤在5岁以下的病人中很常见。Mayer L.等调查的241例颅脑损伤的儿童中,31例是从高处坠落的,占13%,其中的27例是从第3层楼或更低层坠落的。

颅脑损伤致伤机制创伤性脑损伤是年轻人死亡的主要原因。Riordain K.O.等报道目前创伤性颅脑损伤的生物力学研究集中在4个主要方面,即损伤机制、脑组织对撞击的反应、脑组织对损伤的耐受度和损伤评估技术的进展。过去,大量的创伤性颅脑损伤的生物力学研究都是在动物和尸体上完成的。颅脑损伤标准(the head injury criterion,HIC)是最常用的颅脑损伤严重度指数,最初是由尸体解剖和动物实验发展来的。该指数可以用来预测颅脑损伤的危险性,通过以下公式求得:T0表示模拟实验的起始时间,TE表示结束时间,R(t)是在T0- TE时间段颅脑的加速度,t1、t2是初始和结束时间,HIC在这段时间段取得最大值。由于这个指标主要针对于交通事故造成的颅脑损伤,基于单个参数的指标不能用来说明不同人群不同类型的颅脑损伤。最近,已研究出适用于各种类型损伤的参数指标,大部分集中于颅脑对特定损伤类型的耐受度,如急性硬膜下血肿(acute sub-dural haematoma,ASDH)、弥散性轴索损伤(dif-fuseaxonal injury,DAI)、颅骨骨折。周　泉认为对于颅脑损伤病人不宜先行骨折复位或单颌结扎,以免颅内高压造成恶心、呕吐,并因呕吐物造成窒息。

 颅脑损伤合并伤

高处坠落受坠落高度、着地部位、年龄、体质量、地面性质、空中障碍物阻挡、能量等因素影响,因此伤情复杂多样,如颅脑损伤常常合并有其他症状。高处坠落致颅骨骨折,可能损伤脑神经。经报道颅骨骨折病人合并视神经损伤,其主要症状为视力丧失或严重下降,早期可通过以下症状诊断,即单纯颅底骨折、瞳孔散大、直接光反射消失、视力障碍,认为通过解除骨片或血肿等对视神经的持续压迫,有利于视神经功能和结构恢复;激素等药物可进一步减轻视神经水肿,疏通改善视神经血供,对神经功能及早恢复是有益的。汤兴华分析了168例颅脑损伤合并胸腹伤的病人,发现颅脑外伤的预后情况通常与病人的颅脑外伤的严重程度密切相关,胸腹部合并伤的治疗情况也是影响预后的重要因素。积极改善胸部损伤病人胸腔内的生理紊乱是抢救成功的关键。国内文献报道颅脑损伤后24 h内血糖升高者约占颅脑损伤病人的14%,重型颅脑损伤(GCS≤ 8分)病人中有55.76%～ 76.40%出现血糖升高,伤后早期出现高血糖者,其病情和预后较血糖正常者差。因此颅脑损伤病人在入院时就应立即进行血糖监测,及时发现血糖变化,尽早使用胰岛素,尽快将血糖控制在正常范围内,以减少体内乳酸生成。

膝关节损伤

在肢端的损伤中,下肢骨折比上肢骨折更常见。高处坠落着地时产生高能量,多引起胫骨近端粉碎骨折,易造成复杂的膝关节内骨折或严重的软组织损伤。高处坠落致膝关节损伤中以胫骨平台骨折为多见,高能创伤可造成胫骨平台的塌陷、胫骨髁的分离移位,同时常伴有半月板、前后交叉韧带及副韧带损伤。造成胫骨平台骨折复位效果不佳的原因有很多,王　嵘等认为最主要的是怎样使严重塌陷移位的胫骨平台恢复它的解剖位置,并且保持复位成果而不再移位。外伤性关节炎常常发生在胫骨平台的骨折之后,Rowsell M.等报道了1例从梯子上跌落致胫骨平台骨折的案例。Honkonen S.E.报道了131例胫骨平台骨折的病人,其中有44%的病人在术后平均7.6年出现关节炎。全膝关节成形术是常用的处理关节炎的方法,但目前关于膝关节骨折后行全膝关节成形术的结果的研究很少。Tharani R.等报道接受过膝关节成形术的病人,膝关节僵硬、屈膝困难增加了骨折的危险有两方面原因:一是这些患者灵活度减弱,容易跌落;二是当他们跌落时,柔软的膝关节可以屈曲,协助耗散撞击时产生的能量,而僵硬的膝关节会将能量转移到长骨。

高处坠落致膝关节骨折常合并韧带的损伤,韩桂金等在探索后交叉韧带(posterior cruciate ligament,PCL)在关节镜下经半腱肌和股薄肌双束重建后的关节本体感受功能变化时,发现其本体感受功能暂时减弱,手术后15个月开始恢复,20个月后改善的更好。调查中的全部25例病人的Lysholm分值均增加,症状均转好。

脊柱损伤

高处坠落常常导致脊柱损伤,国外文献报道从高处坠落的病人中有22%～ 54%的发生脊柱骨折,2%～ 5%的合并有脊髓损伤。Velmahos G.C.等调查的127例脊柱损伤的病人共有277处脊柱损伤,其中有32处颈椎损伤,70处胸椎损伤,175处腰椎损伤。在其中的91例病人中,T10至L3损伤的有188处,并且有49%的病人有多节段的脊柱损伤。黄海锋等在总结地震中脊柱骨折伤员的分布特征和受伤机制时,在调查案例中有30.25%是由于跌倒坠落造成的,从高处坠落时,臀部直接着地致脊柱间接损伤。脊柱损伤机制为:①屈曲压缩性损伤:受到屈曲暴力或垂直压缩暴力时,脊柱被动屈曲,使前方椎体承受很大的压缩负荷,而使椎体骨折(压缩、碎裂);②屈曲牵张损伤:暴力使脊柱极度屈曲,造成脊柱前方压缩后方牵张;③如果存在旋转暴力,会出现脊柱骨折旋转脱位。章小军在探讨多节段脊柱骨折的损伤机制时,对52例多节段骨折案例进行回顾性分析,其中由高处坠落导致的占55.8%。多节段脊柱骨折分相邻型和非相邻型。暴力在损伤关键椎以后,力量继续传导,波及相邻椎体损伤、压缩,甚至累及邻近脏器,能量才得以吸收。同时在对不相邻多发椎体骨折进行分析时,得出其他邻近椎体的损伤是由于有多个暴力同时作用或脊柱在1个暴力冲击下,姿态不同位置、方向的改变导致力的分散、传导、跳跃了正常椎体。损伤最重的椎体———关键椎,从脊柱侧弯三维固定中借用而来,对于骨折分析有指导意义。

其他部位损伤

当然,除了上述损伤部位以外,高处坠落空中遇障碍物、着地时着地部位不同或钝器伤,还可能导致脏器损伤或躯体其他部位的骨折。Toro K.等的调查显示跳楼自杀或意外坠落发生多器官损伤导致的休克,坠落过程中遇障碍物、由于钝器伤导致的急性胸腹部损伤是导致死亡的原因。马震寰等调查的28例坠落伤病人中共损伤组织及器官197处,以腹腔脏器破裂和挫裂伤居多。腹壁柔软、暴露且腹腔内压力稳定,内脏的活动度大,故在巨大的重力作用下易造成广泛的脏器挫裂伤,肝脾损伤程度均较重。Salonen E.M.等在研究高处坠落导致面部创伤的多控性计算机断层图像时,发现研究的病例中包含13种面部骨折类型,其中颧骨骨折发生率最高,坠落的平均高度为5.7 m。发生额骨骨折的病人的坠落高度更高,常常伴有颅底骨折。谭宗奎等的研究中高空坠落组共计损伤665处,骨折480处,占72.2%。在调查的308例高处坠落的病人中,多发性骨折的发生率(34.7%)高于开放性骨折的发生率(15.3%)。骨折部位主要为脊柱、肱骨、尺桡骨,发生率分别为26.3%、14.0%、26.3%。