外科学总论/火器伤

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火器是指以火药为动力的武器,如枪、炮、手榴弹、地雷、炸弹等。这类武器的研制正趋向增高弹丸或弹片的初速、扩大其杀伤范围。例如:自动步枪和机枪的弹头初速大多忆达每秒800米以上,飞机投掷的钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷等爆炸后发出数百小弹丸(片),跳弹、箭头弹等到炮弹能发出更多的弹丸或箭头。现代的火器发展,使火器伤伤情比较过去的更为严重且复杂,需要专门研究处理。

病理高速的弹丸、弹片等投射物击中人体后,形成不同于一般创伤的“创伤弹道”。投射物的前冲力能直接挤挤碎组织,形成原发伤道。同时,由于其能量大,在运动过程中还挤压周围组织,形成比原发伤道直径大数倍至数十倍的暂时性空腔,腔内呈负压,数毫秒后周围组织回缩,成为永久性伤道。此外,投物运动中在组织内还可出现冲击波,或使受伤组织(如骨片)起继发性投射物作用,造成更广的损伤。因此,火器佫的局部病理改变可分为三个区域:①原发伤道,为一不规则腔隙,内有失活组织、异物、血液血凝块等。②挫伤区,紧接原发伤道,2~3日后炎症明显,并发生组织坏死;坏死组织脱落后,原发伤道扩大而成继发伤道。③震荡区,围绕挫伤区,主要由于受侧冲力后血液循环发生障碍所致,可有充血水肿血栓形成等。

按弹道的伤口情况区分:①只有入口而无出口者称盲管伤,有弹丸或弹片存留。②有入口和出口者称贯通伤。其中多数的出口大于入口;近距离射击者的入口可能大于出口;高速的弹珠射击者的入口和出口可能等大。③入口与出口相连成沟状者为切线伤。④反跳伤的出口与入口在同处。

弹道都受到程度不同的沾染,因为弹丸、弹片可将体外的衣物碎片带入伤口,而且弹道形成暂时性空腔时有负压,可吸入污物。

处理

(一)初期处理

1.询问受伤经过,查问伤情纪录(伤票等),认真检查局部和全身情况。遇见复杂的贪生怕死(多处伤、复合伤等)或同时处理多数伤员,必须分清轻重缓急,作合理安排。

2.积极防治休克,尽可能迅速消除休克病因(如出血、张力性气胸等),输液、输血、给氧等,以备及早施手术处理。

3.为防治感染,迟早给予抗生素破伤风抗毒血清

4.大多数火器伤需要清创,一般应在伤事8~12小时内施行;如早期用抗菌药物,无明显感染征象,伤后24~72小时仍可清创。但如果处理时间过晚,伤口已经感染,则只宜引流、清除显见易取的坏死组织和异物,进行敷料交换。

手术与平时清创术基本相同。但火器伤道大多数复杂,需扩大伤口并充分切开深筋膜肌膜等。尽量取出伤道内泥沙、弹片、碎片等异物。有的金属异物部位深、小而数目多,摘取困难或可能损伤重要器官,不可勉强取出。彻底切除坏死组织,但大骨片应保留于原位。神经肌腱应以软组织包埋或者吻合,重要血管也应修复。清创后伤口一般不作一期缝合,可作延期处理。但头、胸、腹及关节的伤口均应缝闭其体腔同时保持一定的引流。

术后监护伤员的呼吸脉搏血压、意识状态等。注意防治休克。继续用抗菌药。伤员应取适当的体位,伤肢须抬高。注意敷料包扎的松紧度、外表有无渗血、渗液和肢端血液循环情况。

(二)后继处理

1.清创后逐日更换敷料,检查伤口。如果伤面比较清洁新鲜,无脓性分泌物,周围无明显红肿,可以在3~7日内将创缘缝合。伤口可能接近一期愈合

2.清创后伤口发生感染,需更换敷料等待肉芽组织生长和周围炎症消退。较小的伤口由于肉芽组织纤维化伤口收缩,可以达到二期愈合。较大的伤口需植皮或者切除肉芽组织再缝合,使其愈合。

3.有骨折或深部组织器官损伤者,手术后各需相应的术后治疗。

(三)高速小弹片伤处理要点

钢珠弹、桔子弹、蜘蛛雷、箭头弹等爆炸时,伤及很多人。每个伤员的伤口可达数十、数百个之多,伤口小(常为0.5~0.7cm直径)而出血较少,容易漏诊。许多小弹片射入人体的方向不一,进入组织后会改变运动方向,因此伤道复杂,可能同时伤及多种组织器官。应周密地检查,特别要检查头皮、腋下、会阴等隐蔽单位。

清创术应根据具体情况选择施行。小而浅的伤口可不泌手术,以等渗盐水等清洗,酒精消毒皮肤,必要时对伤道加以搔刮,然后包扎。伤口较大而伤道深者,清创时对阳缘稍予修整;如果距受伤时间短、伤口较清洁,可考虑一期缝合。伤道深者,则按上述清创术处理。

注意内部器官的损伤。小弹片穿透颅骨扣,易造成内血肿;弹片经颌面或颈部入颅者,更易并发颅内感染。一旦出现颅内压增高症,必须及时开颅手术。穿透胸腔后,如出现大量血气胸心包填塞心脏损伤食管伤或进行性纵隔气肿等,应及时开胸手术。穿透腹腔后,如出现腹膜炎内出血,应及时开腹手术。

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