头外伤
头部外伤
头部外伤是外界暴力直接或间接作用于头部所造成的损伤。可分为头皮损伤、颅骨损伤和脑损伤。
头皮损伤
头皮血肿
头皮血肿多因钝器伤所致按血肿出现于头皮内的具体层次可分为皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿三种：
1. 皮下血肿一般体积小有时因血肿周围组织肿胀隆起，中央反而凹陷。
2.帽状腱膜下血肿血肿大，出血较易扩散，似戴一顶帽子。
3.骨膜下血肿的特点是局限于颅骨范围之内，以骨缝为界，见于颅骨受损之后，如产伤。
头皮裂伤
头皮裂伤可由锐器或钝器伤所致。由于头皮血管丰富，出血较多，可引起失血性休克。
头皮撕脱伤
头皮撕脱伤多因发辫受机械力牵扯，使大块头皮自帽状腱膜下层或连同颅骨骨膜被撕脱所致。它可导致失血性或疼痛性休克。
处理原则
1．较小的头皮血肿在1～2周左右可自行吸收，外伤时马上用手掌用力压住受伤部位5分钟，然后用冰水袋敷在受伤部位20—30分钟。48小时后给予热水袋外敷，每天两次，注意预防烫伤。巨大的血肿可能需4～6周才吸收。采用局部适当加压包扎，防止血肿的扩大，必要时穿刺抽吸。
2．头皮裂伤：压迫止血、清创缝合（头皮血供丰富其清创缝合的时限允许放宽至24小时）。
3．头皮撕脱伤：压迫止血、防治休克清创，头皮再植术。
三者都要遵医嘱给予常规使用抗生素，预防感染，防治休克。
颅骨骨折
颅骨骨折是指颅骨受暴力作用所致颅骨结构改变。其临床意义不在于骨折本身，而在于骨折所引起的脑膜，脑血管和神经损伤，可合并脑脊液漏、颅内血肿及颅内感染。
分类
1. 按骨折部位分为颅盖(fractureofskullvault)与颅底骨折(fractureofskullbase)；
2. 按骨折形态分为线形(linearfracture)与凹陷性骨折 (depressedfracture)；、
3.按骨折与外界是否相通分为开放性(openfracture)与闭合性骨折(closedfracture)。
病因和临床表现
1.颅盖骨折常由直接暴力引起，以线性骨折最常见。
主要表现：伤处可有压痛、肿胀；凹陷骨折，可触及下陷区，可有偏瘫，失语癫痫等症状。
2.颅底骨折：常由间接暴力引起，内开放性骨折。
主要表现：皮肤粘膜淤血斑，脑神经损伤及耳鼻出血或脑脊液漏三个方面。 |- {| class="wikitable" |- ! 部位!! 脑脊液漏!! 瘀斑部位!! 颅神经损伤 |- |颅前窝||鼻漏||眼眶，球结膜下（熊猫眼征”） ||嗅神经，视神经 |- |颅中窝||鼻漏或耳漏||乳突区||面神经、听神经 |- |颅后窝||无||乳突部，咽后壁||少见 |}
诊断和检查
颅盖骨折主要依据头颅摄片或CT明确诊断，颅底骨折主要依据临床表现作出诊断。
治疗原则
1．颅盖骨折：单纯线形骨折：如无颅内血肿等情况联系，不需手术治疗。但应观察注意颅内迟发性血肿的发生。
凹陷骨折手术指征：（1）骨折片下陷压迫脑中央区附近或 其他重要功能区或有相应的脑神经功能障碍者；（2）骨折片下陷超过1cm或因大块骨片下 陷超引起颅内压增高者；（3）骨折片尖锐刺入脑内或有颅内血肿 者；（4）开放性凹陷粉碎骨折。
2．颅底骨折：原则上采用非手术对症治疗，颅骨骨折本身无特殊处理，主要是针对骨折引起的伴发症和后遗症进行治疗 并脑脊液漏（见护理措施）。
手术指征：脑脊液超过四周不自行愈合，骨折片或血肿压迫神经。
护理措施
1. 重点是脑脊液的护理（一抗二要三避四禁） 一抗：抗感染 二要：头高卧位，偏向一侧，要保持鼻耳道清洁 三避：避免剧烈咳嗽，打喷嚏和擤鼻涕，用力排便。 四禁：禁止腰穿、填塞，冲洗及药液滴入。
2. 病情观察：明确有无脑脊液外漏，准确估计脑脊液外漏 量，注意有无颅内继发性损伤，颅内感染的征象如头痛、发热等。
脑损伤
病因和分类
1. 根据脑组织是否与外界相通分为开放性损伤和闭合性损伤。
开放性损伤：锐器或火器直接造成，伴有头皮裂伤，颅骨骨折和 硬膜脑膜破裂，有脑脊液。
闭合性损伤：为头部接触钝性物体或间接暴力所致，脑膜完整，无脑脊液。
2. 根据病理改变的先后分为原发性损伤和继发性损伤。
原发性损伤：暴力作用于头部立即发生的损伤。常见于脑震荡、脑挫裂伤。
继发性损伤：头部受伤一段时间后出现的脑受损病变。常见于脑水肿、颅内血肿。
临床表现
1. 脑震荡 为一过性的脑功能障碍，无肉眼可见的神经病理改变。
主要表现：(1)短暂意识障碍，一般不超过30min ;(2)逆行性健忘; (3)常伴轻度头痛、头晕、恶心、呕吐等症状;(4)神经系统检查、脑脊液检查及CT检查无阳性发现。
2. 脑挫裂伤为脑实质的损伤，分为挫伤和裂伤，好发于额极、颞极和基底。
主要表现：(1)意识障碍，时间长，超过30min; (2)局部症状与体征：如失语，失聪，偏瘫; (3) 头痛、呕吐; (4)颅内压增高和脑疝的表现 ;(5) 生命体征紊乱:伤后早期常出现严重的生命体征紊乱， 表现为呼吸节律紊乱，心率及血压波动明显，双侧瞳孔时大时小，四指肌张力增高，呈去皮质发作，锥体束征。
3. 颅内血肿 按发病时间分为急性（<3d）、亚急性（3d到3w）和慢性（>3d）。 按血肿部位分为硬脑膜外、硬脑膜下和脑内血肿。
（1）硬脑膜外血肿：多由于颞部线性骨折撕破脑膜中动脉和静脉窦而引起出血。 主要表现：1)意识障碍，典型表现为中间清醒期（原发性昏迷---清醒---继发性昏迷）; 2)血肿同侧瞳孔先缩小后进行性散大，对侧肢体瘫痪; 3) 颅内压增高和脑疝的表现：一般成人幕上血肿大于 20ml,幕下血肿大于10ml,幕下血肿可直接发生枕骨大孔疝，较早发生呼吸暂停，即可出现颅内压增高症状。
（2）硬脑膜外血肿：最常见的颅内血肿，好发于额颞部，常继发于对冲性脑挫裂伤。出血多来自脑实质血管破裂。 主要表现：持续性昏迷或昏迷进行性加重，无明显中间清醒期。较早出现颅内压增高、脑疝症状，原发性昏迷时间长。
（3）脑内血肿：好发于额叶和颞叶，常与硬脑膜下血肿同时存在。 主要表现：进行性加重意识障碍，若累及重要脑功能区，可出现 偏瘫、失语、癫痫等症状。
检查诊断
1. 病史询问 受伤时间、致伤原因、致伤时情况，直接了解伤后有 无昏迷和近事遗忘，昏迷时程长短，有无中间好转或清醒期有无呕吐及其次数，有无大小便失禁，有无抽搐癫痫发作，肢体运动代表情况，接受过何种处理，伤前有无酗酒精神失常癫痫高血压心脏病、脑中风等。
2. 神经系统检查 重点检查意识瞳孔肢体活动锥体束征和脑膜刺激征等。
3. 头部检查 头皮伤情况，眼睑结膜和乳突部有无淤血，耳鼻咽部有无出血和脑脊液流出。
4. 生命体征 重点观察呼吸脉搏和血压变化。
5. 全身检查 有无颌面胸腹脏器骨盆脊柱和四肢损伤，有低血压和休克时更应注意合并伤。
6. 头颅X线平片检查
7. 腰穿 重型伤颅内高压明显或已出现脑疝征象者禁忌腰穿
8. CT扫描 是目前辅助诊断颅脑损伤的重要依据
9. MRI
处置
1、脑震荡：一般无需处理，卧床休息1-2周，对症处理。
2、脑挫裂伤：主要预防和处理并发症。 (1)保持呼吸道通畅。 (2)卧床休息，床头抬高15—30度。(3) 加强支持疗法。 (4)应用抗生素，预防感染。 (5)处理高热，癫痫和防治消化道出血等。(6)继发颅内血肿或脑疝，需紧急手术。 (7)密切观察病情的变化，对症处理。
3、颅内血肿：急性颅内血肿一般紧急手术，手术清除血肿，但病情轻者，可非手术治疗。
护理措施
1． 现场急救： （1）保持呼吸道通畅：置侧卧位，尽快清理口鼻，给氧， 必要时行气管插管、气管切开或使用呼吸机。 （2）妥善处理伤口：开放性损伤应剪短周围头发，并消毒， 保护外露的脑组织。尽早应用抗生素。 （3）防治休克。
2． 一般护理：（1）体位 意识清醒着取斜坡卧位，床头抬高15—30度。目的：利于脑静脉回流，减轻脑水肿。昏迷病人或吞咽障碍者取侧卧位。目的：防止呕吐物、分泌物误吸。（2）加强营养支持：昏迷患者需禁食，早期采用胃肠外营养，注意补充电解质和维持酸碱平衡。（3）对症护理 ①排尿异常：在无菌操作下导尿，注意定期训练排功能。②便秘：应用润滑剂排除粪便，保持排便通畅。 ③躁动：应慎用镇静剂，避免呼吸不畅，缺氧饥饿等诱发因素。防 止坠床等意外伤害，但不可强行约束，以防过分挣扎使颅内压进一步增高。 ④高热：物理降温，必要时应用冬眠低温疗法。
3． 严密观察病情
（1）意识：最重要的观察指标。意识分为清醒，模糊，浅昏迷，昏迷、深昏迷五个阶段GCS 。 （2）瞳孔变化 。 （3）生命体征：测定的顺序：先呼吸，次脉搏，再血压，最后意识和体温。伤后出现两慢一高，伴进行性意识障碍，是颅内压增高的代偿表现。（4）锥体束征：对比检查双侧的肌力、肌张力、感觉和病理反射。（5）颅内压增高的表现，头痛呕吐等
4. 降低颅内压（1）避免颅内压增高的因素：如呼吸道梗阻，高热、咳嗽、癫痫、用力排便等。 （2）应用高渗脱水剂，利尿剂等药物减轻脑水肿。（3）必要时行手术引流减压或清除血肿。
5. 预防并发症 （1）压疮：保持皮肤清洁，定时翻身。 （2）泌尿系统感染：严格执行无菌操作，注意定期训练排尿功能。（3）肺部感染：加强呼吸道护理定期翻身拍背，保持呼吸道的通畅防 止呕吐物、分泌物误入呼吸道。 （4） 暴露性角膜炎：眼睑闭合不全者，给予眼药膏保护。（5） 废用综合征：应保持肢体于功能位，防止足下垂，每日做四肢关节被动活动及肌按摩，防止肢体挛缩和畸形。
参考资料
临床诊疗指南_神经外科学分册
《外科学》第七版
《护理学》
参看
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