小儿完全性肺静脉异位连接
小儿完全性肺静脉异位连接是指所有的肺静脉直接或借道体静脉间接入右心房，占所有心血管畸形的1.5%～2.6%。正常情况下肺静脉是连接到左心房的。完全性肺静脉异位连接(TAPVC)为较少见的紫绀型先心病，约占先心病发病率的1.5%~3%，大部分以单独畸形存在，也有少部分合并于其他复杂先心病。如不采取手术治疗，75%患儿在1岁内死亡。一支或几支肺静脉但不是全部肺静脉直接或通过体静脉与右心房连接的称为部分性肺静脉连接异常(partial anomalous pulmonary venous connection，PAPVC)。
小儿完全性肺静脉异位连接的病因
(一)发病原因
心脏胚胎发育的关键时期是在妊娠的第2～8周，先天性心血管畸形也主要发生于此阶段。先天性心脏病的发生有多方面的原因，大致分为内在的和外部的2类，其中以后者多见。内在因素主要与遗传有关，特别是染色体易位和畸变，例如21-三体综合征、13-三体综合征、14-三体综合征、15-三体综合征和18-三体综合征等，常合并先天性心血管畸形。此外，先天性心脏病患者子女的心血管畸形的发生率比预计发病率明显的多。外部因素中较重要的有宫内感染，尤其是病毒感染，如风疹、腮腺炎、流行性感冒及柯萨奇病毒等；其他如妊娠期接触大剂量射线、使用某些药物、患代谢性疾病或慢性病、缺氧、母亲高龄(接近更年期)等，均有造成先天性心脏病的危险。
(二)发病机制
1.病理解剖：完全性肺静脉连接异常的分类方法很多，有按异常通道的长短分类(Burrough和Edwards)，也有按胚胎和解剖分类(Neill)，即连接于左总主静脉、右总主静脉、卵黄囊静脉。一般常根据异常连接的解剖部位分类(Darling等)为：
(1)心上型：此类型最常见，占完全性肺静脉连接异常的1/2。左、右肺静脉在左房后面先汇合成肺静脉总汇，通过异常的垂直静脉行经左肺动脉和左上支气管前方与左无名静脉连接，汇合至右上腔静脉、右心房。与左无名静脉连接的约占44%，垂直静脉与右上腔静脉直接连接的较少见(11%～15%)，多合并其他心脏畸形。
(2)心脏型：约占30%，肺静脉通过短的管道或3～4个孔与右心房连接或肺静脉总汇与冠状静脉窦连接，冠状静脉窦扩大但位置正常。
(3)心下型：约占完全性肺静脉连接异常的13%～24%。左、右侧肺静脉分别连接于下行的垂直静脉。在食管的前方穿过膈肌的食管裂孔，平行于下腔静脉及腹主动脉并在两者之间向下走行，最常见(70%～80%)的是与门静脉系统连接，与静脉导管、肝静脉或下腔静脉连接少见。
(4)混合型：少见，约占5%～10%。肺静脉异常连接部位有两个或两个以上。比较多见的是左侧肺静脉与左无名静脉连接，右侧肺静脉与右心房或冠状静脉窦连接。多数合并其他心脏畸形。肺静脉梗阻可发生在各种类型的完全性肺静脉连接异常。常见肺静脉总汇自身狭窄，在心上型、心下型病例中亦可见外部压迫引起的梗阻。如心下型，静脉回流通道穿过食管裂孔时可受外部压迫，下行垂直静脉与门静脉连接处及狭窄的静脉导管可使肺静脉回流受阻，心下型回流梗阻较多见。心上型完全性肺静脉连接异常的垂直静脉上行于左肺动脉与左支气管之间，或引流入右上腔静脉的垂直静脉上行于右肺动脉与支气管之间，均可受压变窄。垂直静脉起始部或与左无名静脉连接处也可有狭窄。心内型患者梗阻最少见。
2.病理生理：完全性肺静脉连接异常除了肺静脉异常外，还包括心房水平的右向左分流，如卵圆孔未闭、房间隔缺损。在完全性肺静脉连接异常时，体循环静脉的低氧饱和度血液和肺静脉含氧较多的血液在右心房内混合。若心房间交通为限制性，血液流入左心房受限，引起体循环灌注量不足，同时右心房压力增高，体静脉及肺静脉回流受阻；若房间隔缺损较大，右向左分流通畅，自右心房分别向右心室及左心房的血流量则取决于心房、心室的顺应性和体、肺循环的阻力。右心房、右心室和肺动脉因血流量增多而扩大，而左心房、左心室则因充盈减少，容积减小。
完全性肺静脉连接异常的血流动力学改变与是否存在肺静脉梗阻密切相关。在非梗阻型，随着生后肺血管阻力逐渐下降，体静脉及肺静脉回流血液进入肺循环的血流量相应增加，其血流动力学变化与大型房间隔缺损类似。右心室容量负荷过重，引起右室扩大、心肌肥厚、肺动脉压力明显升高。在梗阻型完全性肺静脉连接异常，肺静脉总干梗阻部位和肺小动脉中层肥厚、内膜增生，肺部淋巴液增多，淋巴管扩张导致肺水肿，同时可引起继发性肺动脉高压，右心室压力增高，最终导致右心衰竭。
小儿完全性肺静脉异位连接的症状
病人症状取决于肺静脉有无梗阻，心房间通道大小和并存的其它心脏畸形。心房间通道小者出生后早期即出现肺动脉高压和右心衰竭，症状发展快病情严重。肺静脉无梗阻，房间通道大者肺动脉高压较迟出现，但紫绀明显，病情发展较缓。婴儿生长缓慢，呼吸急促，心跳加速和轻度紫绀，而被误诊为肺炎和呼吸窘迫综合征。体检可无特异性杂音，有时胸骨左缘第2肋间有收缩期吹风样喷射型杂音，肺动脉瓣区有第2音分裂并亢进。胸骨左下缘可能听到舒张期隆隆样杂音。心浊音界增大，心前区可有抬举性搏动，杵状指(趾)一般较轻。
肺动脉高压的症状包括原发病的症状及肺动脉高压引起的症状，肺动脉高压本身症状是非特异的，轻度肺动脉高压可无症状，随病情发展可有以下表现：劳力性呼吸困难、乏力、晕厥、心绞痛或胸痛、咯血、声音嘶哑。
右心衰竭主要表现为体循环淤血为主的综合征。右心衰竭主要是右心室搏出功能障碍，见于肺心病、三尖瓣或肺动脉瓣的疾病，并常继发于左心衰竭。此时心输出量减少，体循环淤血，静脉压增高，常伴有下肢水肿，严重时可发生全身性水肿。
诊断完全性肺静脉异位连接的检查项目包括：胸部X线摄片、心电图、多普勒超声心动图、核磁共振和心导管造影等，其中胸部X线摄片、心电图和多普勒超声心动图是必须检查项目，核磁共振和心导管造影可根据患儿情况选择应用。完全性肺静脉异位连接的胸部X线摄片表现为心脏扩大和肺充血。心电图表现为电轴右偏，右心室肥厚。多普勒超声心动图一般可以对完全性肺静脉异位连接的病理解剖作出明确诊断。如果多普勒超声心动图显示不清或伴有其它心脏畸形，建议做核磁共振检查或心导管造影，后两者均通过注射一定量的造影剂显示肺静脉的回流情况，心导管造影还可以测定肺动脉压力和心房内的氧饱和度，但具有一定的创伤性。
小儿完全性肺静脉异位连接的诊断
小儿完全性肺静脉异位连接的检查化验
并发肺部感染时，出现感染血象，白细胞计数和中性粒细胞显著增高。
1、胸部X线
(1)无梗阻型：右心房、右心室增大，肺血增多。如连于左无名静脉，左上心缘可见扩张的垂直静脉和左无名静脉，右侧可见上腔静脉，使心影呈典型的“8”字形或雪人样，这种表现多出现在年长儿，出生数月的小儿这种影像不明显。
(2)梗阻型：其胸片特征为肺间质弥漫性斑点网状阴影，由肺门向周围放射。肺间质及肺泡水肿严重时，可产生毛玻璃样改变。心缘不清晰，但心脏多不增大。X线只有在新生儿期即出现心衰但心影不大的患儿中，才具诊断意义。
2、心电图：电轴右偏，右心室肥大。没有肺静脉梗阻的患儿，可伴右心房增大，表现为Ⅱ导联及右胸导联P波高尖。
3、磁共振成像：异位连接的肺静脉和回流静脉狭窄部位还可以通过磁共振来显示。但是，将患婴置于磁共振仪器上有一定的危险性，且目前尚无研究表明磁共振显像优于上述诊断方法。
4、心导管造影检查：对大多数病人，二维心脏超声和Doppler技术可了解肺静脉解剖结构及梗阻部位等细节问题，通常很少再行心导管检查。心导管术仅用于复杂病例和狭窄血管的精确定位上。
(1)血氧饱和度：肺静脉异位入口处血氧饱和度明显升高。
(2)压力：当心房间交通很小时，右心房压力常高于左心房，不过如没有此压力上的区别，也不能排除限制性心房内交通的存在。右心室及肺动脉压力稍高于体循环。
(3)造影：选择性肺静脉造影对明确肺静脉异常开口位置具有诊断意义。在梗阻型患儿中，可显示血管狭窄，造影剂排空时间延长。但是，由于在肺静脉回流通道中放置心导管，可进一步增加梗阻的程度，此检查在肺静脉梗阻同时有肺动脉高压的患婴中危险性较大。
5、超声心动图：对全肺静脉异常回流的超声诊断已经成熟而且准确，已成为术前评价的主要手段。多数病例超声都能发现肺静脉汇集为一主干，并通过追踪这一主干的走行最终确定回流类型，心上型回流者最多见经左垂直静脉-无名静脉-上腔静脉途径回流，超声可完整显示这一回流途径，并可检测在回流途径中是否存在梗阻，心内型回流者超声表现为冠状静脉窦扩张，并可显示肺静脉干或左右肺静脉与冠状静脉窦的连接，未经冠状窦回流者，则可显示肺静脉干与右心房的直接沟通；心下型回流者，肝静脉或门脉增宽，在彩色多普勒的引导下，可显示静脉干下行经引导静脉与肝脏血管的连接；混合型引流者兼有上述两种以上的回流途径，但以心内与心上混合多见，偶有心内型与心下型回流并存，在超声确定一种引流途径后，应注意其他途径是否存在。在肺静脉异常连接时，为维持左心循环，房水平强迫性右向左分流，其通道是房间隔缺损或卵圆孔未闭，二维超声可分辨两者。当缺损较小时，左心血流量少、左心发育不良，缺氧重、超声测定的肺动脉压力增高显著，应尽快手术矫正，以降低婴幼儿期的死亡率。而这些患儿接受心血管造影风险大，因此，超声心动图诊断成为术前确诊首选甚至有时是唯一影像方法。
(1)心上型：剑突下冠状切面可见左右肺静脉汇集腔与左房相隔。向上行走的垂直静脉在胸骨上窝区最易看到，脉冲Doppler可探测到垂直静脉内正向血流频谱及上腔静脉内负向血流。若垂直静脉行走于左肺动脉与左支气管间，可通过剑突下矢状切面观察。
(2)心内型：剑突下冠状切面可看到肺静脉各自或汇总后进入右心房。如肺静脉异位引流入冠状静脉窦，该切面还可看到冠状窦膨大，这需要与大型房间隔缺损鉴别(原发房间隔缺损位于更靠前的一个切面)。
(3)心下型：左右肺静脉汇集腔同样在通过剑突下冠状切面看到，继而以剑突下矢状切面可见一静脉向下穿过膈肌。通过彩色Doppler显像示静脉总干在穿行食管裂孔处狭窄，追踪血流见汇入门静脉或肝静脉。门静脉常扩张。
(4)混合型：需多个切面综合评价。最常见的混合型完全性肺静脉异位连接为右肺静脉直接入右心房，左肺静脉通过垂直静脉与左无名静脉连接。
肺静脉梗阻情况可通过连续Doppler及彩色Doppler显像来估计。狭窄处的湍流血液显示为五彩镶嵌的血流信号。梗阻部位血流流速增快，无时相性血流图谱。但如果右心室流出道梗阻，肺静脉血流量不足，上述现象可能会被掩盖，常见于复杂型青紫性心脏病。给予前列腺素E可予以鉴别。用三尖瓣反流检测仪可测得三尖瓣两侧压力阶差，进而明确肺动脉压力。
6、CT和MRI：CT和MRI能很好地显示和诊断肺静脉异常连接，造影增强磁共振血管成像序列对肺静脉异常连接诊断效果最好，多角度的最大密度投影重建可从矢状位、冠状位和横断位等多个角度显示肺静脉异常连接的直接征象，对判断肺静脉异常连接的类型和有无梗阻都很有帮助(图4，5，6)。完全性肺静脉异常连接如有梗阻，对影像诊断方法的选择有很大的影响。心血管造影虽为诊断的金标准，但为创伤性检查，在肺动脉内注射造影剂，即使是非离子型造影剂仍可诱发或加重肺水肿，有一定的危险性，在肺动脉造影后可出现动脉血氧饱和度下降，肺毛细血管网内造影剂排空缓慢。在非创伤性检查方法中，螺旋CT诊断和多层螺旋CT能很好地显示和诊断肺静脉异常连接，但CT也要使用含碘造影剂，完全性肺静脉异常连接如有梗阻，CT检查也有一定的危险性。另外CT检查前如未提示心下型完全性肺静脉异常连接的诊断，CT检查一般不会扫描腹部，有可能漏诊。相比较而言，CE-MRA诊断肺静脉异常连接，肺静脉与体静脉显示清晰，不使用含碘造影剂，没有诱发或加重肺水肿的危险性，对肺静脉异常连接的诊断更准确、更安全。
CT和MRI检查还可清楚地显示右心房增大、右心室增大、肺动脉扩张、左心室相对较小等对肺静脉异常连接诊断有帮助的间接征象。另外对于肺静脉异常连接可伴有的房间隔缺损，冠状静脉窦扩大，左垂直静脉、左无名静脉及右上腔静脉扩张等也可较好地显示，也可显示横静脉和左心房间的位置关系，其中多层螺旋CT对冠状静脉窦有无扩大能显示得最好。
7、心血管造影：肺静脉异常连接心血管造影可作选择性肺动脉造影或选择性肺静脉造影，两种方法均可取得较好的诊断效果。一般情况下，完全性肺静脉异常连接用选择性肺动脉造影相对多一些而部分性肺静脉异常连接用选择性肺静脉造影相对多一些。无论肺动脉造影还是肺静脉造影均以正位造影为主，导管均选用NIH导管，选择性肺静脉造影在导管探入异常途径，确定导管头端充分游离后，以每秒～8ml的速度注射造影剂，剂量0、5～1、0ml/kg。选择性肺动脉造影导管头端位于肺总动脉、左肺动脉或右肺动脉，以每秒ml的速度注射造影剂，剂量1、5ml/kg。但对于梗阻性的肺静脉异常连接，造影剂用量要酌情减少。数字减影血管成像术(DSA)，对提高选择性肺动脉造影的诊断效果帮助很大。DSA将注入造影剂后的图像减去注入造影剂前的图像，剩下的图像仅代表注入心腔及血管中的造影剂，消除了原来存在的骨骼、软组织等重叠阴影，图像更清晰，可更好地显示异位引流的肺静脉，适当多照一些不含造影剂的图像，耐心地挑选相同呼吸时相的图像进行减影，有助于改善图像质量。
任何先天性心脏病心血管造影读片时均应注意观察肺静脉回流情况，对疑及肺静脉异常连接者，更应观察每支肺静脉回流途径，并应注意观察是否有腔静脉，冠状静脉窦和右心房先于左心房显影。缓慢回放心血管造影电影或数字电影片，有助于了解哪个心腔先显影。对于完全性肺静脉异常连接还要注意观察四根肺静脉是否汇合成为一根肺静脉(共腔)，肺静脉的形态和肺静脉如何继续回流。肺静脉的血如流入左垂直静脉，则左垂直静脉，左无名静脉，右上腔静脉扩张；如流入右上腔静脉，则只有右上腔静脉扩张；如流入冠状静脉窦，则冠状静脉窦扩张，呈蛋状阴影，位于横膈上，心影中央；如流入门静脉，则可见向下行走的垂直静脉(图9)。肺静脉异常连接心血管造影读片时还应注意了解有无肺静脉回流受阻情况。心上型完全性肺静脉异常连接有左垂直静脉者，最常见的梗阻部位在左垂直静脉跨越左主支气管处，由于左肺动脉和左主支气管的压迫可产生梗阻，其次在左垂直静脉和左无名静脉相连处也可产生梗阻。心下型完全性肺静脉异常连接其异位引流的肺静脉可进入门静脉系统，也可进入下腔静脉系统等，其中肺静脉异常连接入门静脉系统更为常见。肺静脉异常连接入下腔静脉系统可为梗阻性也可为非梗阻性，但肺静脉异常连接入门静脉系统均为梗阻性。心下型完全性肺静脉异常连接常可于垂直静脉穿过横膈处受压而引起梗阻。即使垂直静脉无狭窄，肺静脉异常连接入门静脉系统仍为梗阻性，这是因为门静脉的血流必须经过肝血窦的毛细血管网方能入肝静脉和下腔静脉，肝血窦的毛细血管网构成了梗阻。
小儿完全性肺静脉异位连接的鉴别诊断
与房间隔缺损等先心相鉴别，主要依靠辅助检查确诊。
继发孔型房间隔缺损：活动后心悸、气短、疲劳是最常见的症状。但部分儿童可无明显症状。房性心律紊乱多见成年患者。若有严重肺动脉高压引起右向左分流者，出现紫绀。
原发孔型房间隔缺损：活动后感心悸、气短，易发生呼吸道感染。伴有严重二尖瓣关闭不全者，早期可出现心力衰竭及肺动脉高压等症状。患儿发育迟缓。心脏扩大，心前区隆起。
小儿完全性肺静脉异位连接的并发症
小儿完全性肺静脉异位连接常伴发营养障碍、生长发育迟缓、反复肺部感染，并可致心力衰竭、肺水肿等。
肺水肿(pulmonary edema)是指由于某种原因引起肺内组织液的生成和回流平衡失调，使大量组织液在很短时间内不能被肺淋?巴和肺静脉系统吸收，从肺毛细血管内外渗，积聚在肺泡、肺间质和细小支气管内，从而造成肺通气与换气功能严重障碍，在临床临床表现为极度呼吸困难，端坐呼吸，紫绀，大汗淋漓，阵发性咳嗽伴大量白色或粉红色泡沫痰，双肺布满对称性湿啰音，X线胸片可见两肺蝶形片状模糊阴影，晚期可出现休克甚至死亡。动脉血气分析早期可有低O2、低CO2分压、严重缺O2、CO2 潴留及混合性酸中毒,属临床危重症之一。
小儿完全性肺静脉异位连接的预防和治疗方法
先心病的发生是多种因素的综合结果，为预防先心病的发生，应开展科普知识的宣传和教育，对适龄人群进行重点监测，充分发挥医务人员和孕妇及其家属的作用。
1、戒除不良生活习惯，包括孕妇本人及其配偶，如嗜烟、酗酒等。
2、孕前积极治疗影响胎儿发育的疾病，如糖尿病、红斑狼疮、贫血等。
3、积极做好产前检查工作，预防感冒，应尽量避免使用已经证实有致畸胎作用的药物，避免接触有毒、有害物质。
4、对高龄产妇、有先心病家族史、夫妇一方有严重疾病或缺陷者，应重点监测。
小儿完全性肺静脉异位连接的西医治疗
(一)治疗
1、婴幼儿一旦病情稳定，即应该实施根治性手术。有严重肺水肿、低氧血症、低心排量的患婴，早期应予正压通气插管、强心药、利尿药及纠正代谢性酸中毒以稳定病情，等待手术时机。如果可能。则尽量避免行心导管术。以防耽误手术时间、出现其他并发症。现已不再认为球囊房隔造口术是必要的姑息性手术。如异位肺静脉直接入右心房，可打开右心房，切开房间隔，用补片将左右肺静脉全部隔入左心房；如异位开口于冠状窦，切开左心房与冠状窦之间的房间隔组织，随即缝合冠状窦开口以及房间隔缺损，使冠状窦直接引流入左心房；对于心上型或心下型肺静脉异位连接者，将肺静脉总干与左心房之间做大的侧-侧吻合，关闭房间隔缺损，而是否结扎肺静脉回流通道仍存在争议。一些主张开放回流静脉者认为，开放垂直静脉可预防术后早期左心偏小、肺静脉回流受阻情况。且有报道称，结扎下行的静脉通道后，会引起急性肝细胞坏死，故一些外科医生建议不缝合该静脉。
2、手术方法：体外循环中度低温下行TAPVC手术纠治68例，体外循环转流时间63~179min，平均(86.75±35.26)min；主动脉阻断时间29~132min，平均(53.12±25.17)min。深低温停循环方法19例，转流时间60~105min，平均(45.16±12.18)min，停循环时间25~61min，平均(30.35±10.45)min。
(1)心上型TAPVC早期6期采用心脏上翻方法，建立体外循环后，主动脉阻断，根部注入心脏停搏液，待心脏停搏，将心脏向大血管根部方向翻起，暴露左房后壁和汇总静脉，分别切开左房后壁和汇总静脉做吻合，结扎垂直静脉。另有30例心上型采用右房横切口，经房隔卵圆窝处剪开房间隔向左房侧延伸，直至左心耳开口根部。然后切开汇总静脉，与左房后壁切口做吻合。采用心包补片关闭房间隔缺损。最近15例采用经升主动脉和上腔静脉间暴露左房方法。游离升主动脉、上腔静脉和右肺动脉，将升主动脉向左侧牵拉，右肺动脉向上牵拉。充分暴露汇总静脉和左房顶部，然后分别做切口，连续缝合吻合口。
(2)心内型TAPVC全部采用右房切口，切除冠状静脉窦隔，剪除残余卵圆窝组织，用心包补片关闭扩大的房缺，并将冠状静脉窦开口隔入左房侧。
(3)心下型TAPVC采用右房切口，切开房间隔，左房后壁切口与汇总静脉吻合，垂直静脉近隔肌处缝扎。
(4)混合型TAPVC混合型的手术取决于肺静脉回流的途径。临床上较多见为左上肺静脉异常回流至左侧无名静脉，余3支汇入冠状静脉窦。将左上肺静脉与左心耳吻合，余3支的处理与心内型相同。
(二)预后
若不行手术治疗，本病预后差。对所有类型的此病患者调查显示，80%在生后1年内死亡。合并肺静脉梗阻或存在限制性心房水平交通者，甚至可于生后数周内夭折。手术治疗的效果已有明显改善，患儿病死率从20世纪70年代末期的30%降至80年代末90年代初的不到10%。手术死亡率与患儿术前病情状况密切相关。心下型患儿、术前需用呼吸机、有代谢性酸中毒患儿术后病死率较高。肺静脉梗阻小儿术后早期可出现肺高压，故对于这种患儿，吸入NO有助于扩张肺动脉，降低死亡率。手术后期疗效大多良好。偶尔也可发生晚期肺静脉梗阻，可能与术后组织反应或吻合口狭窄有关，但再次手术、球囊扩张术或用stcnt补片却易造成该处血液反流。少数患儿后期可出现心律失常，包括窦性心动过缓、房扑及室上性心动过速，其中房性心律失常最为常见。
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