急性输卵管炎

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病因

1.病原微生物 STD的病原体如淋球菌沙眼衣原体支原体病毒类等;非特异性的有球菌类、大肠杆菌厌氧菌。常是多种病原微生物混合感染

2.机体抵抗力减弱

(1)流产后、产后、月经期等全身及局部抵抗力低下。

(2)侵入性的检查或治疗时防治感染措施不严格,如在诊室进行诊断性刮宫术宫颈炎治疗术,子宫输卵管通液术、置入宫内节育器术等。

(3)由邻近组织器官炎症波及而感染,主要是生殖道炎症如宫颈炎、子宫内膜炎等逆行感染;亦见于化脓性阑尾炎腹膜炎扩散到输卵管盆腔生殖器官。

(4)性交传染如不洁性交、滥交、丈夫感染性病反复传染给妻子。  

病理

急性输卵管炎病变以内膜炎症为主,如果来自急性盆腔炎则病变广泛。输卵管等组织充血渗出,腔内脓性渗出物等流入盆腔,引起盆腔腹膜炎,重者形成盆腔脓肿;炎症扩散到卵巢,形成输卵管卵巢炎或脓肿;若输卵管伞部粘连闭锁时可形成输卵管积脓,多见于慢性炎症急性发作。急性炎症的渗出物脓液中及粘膜面常可查到致病微生物。急性炎症治疗不及时、或治疗不彻底,则可转为慢性输卵管炎;慢性输卵管炎症急性发作表现为急性炎症。肉眼可见输卵管红肿,盆腔脏器亦呈充血水肿渗出等炎症变化,按压输卵管可有脓液流出,可能见到输卵管卵巢等盆腔脓肿改变。  

临床表现

1.症状 急性发作的下腹痛,坠胀;尿频尿痛阴道排液脓血状;可伴寒战发热,还可能有腹胀便秘腹泻。若在月经期或流产后发病,则流血量增多,经期延长。追问可能有妇科病或性病接触史等。

2.体征 可有体温高、脉率加快、下腹部可有肌紧张或抵抗感、压痛反跳痛妇科检查可有阴道宫颈脓血性排液,宫颈充血、触之易出血,举痛。附件区压痛,可能触到痛性包块。后穹窿穿刺术可抽出少量脓性液。

3.辅助检查 血中白细胞增高,中性多核白细胞增加,血沉快;后穹窿液化验白细胞多,宫颈管涂片(或培养)或PCR技术检测可能查到淋球菌、沙眼衣原体等致病微生物。B超扫描可见到子宫直肠陷窝液性暗区,附件区炎性包块影像或液性暗区。  

诊断

急性输卵管卵巢炎常有一定病因存在,如月经期卫生与性生活情况,故病史很重要,很多误诊常由于忽略仔细询问病史。

白细胞分类计数及血沉,对诊断有一定帮助。白细胞总数在20~25×109/L,中性白细胞在0.8~0.85以上且有毒性颗粒,提示有脓肿存在。如白细胞总数在10~15×109/L,可能尚无脓肿,应反复检查数次,一次检查有时不够准确。血沉超过20~30mm/h,亦常有脓肿形成的线索。但仍宜结合临床表现及局部检查,综合发析判断。某些生殖器官的粘膜,如输卵管及宫颈管粘膜等可产生一种有别于胰腺所产生的淀粉酶,此种生殖淀粉酶与唾液淀粉酶不易区别。现已发现在子宫直肠陷凹处的腹水中,存在此种非胰腺产生的淀粉酶,包括生殖与唾液淀粉酶称为同种淀粉酶,其正常值为300μ/L。当输卵管粘膜受炎症损害时,则腹水中的同种淀粉酶的含量即明显降低,降低程度与炎症的严重程度成正比,可降至40μ/L左右,但患者的血清同种淀粉酶值仍维持在140μ/L左右。故对可疑急性输卵管炎患者,可行阴道后穹窿处穿刺取少许腹水以测定同种淀粉酶值,同时取患者血以测定酶值。凡腹水同种淀粉酶值/血清同种淀粉酶的商少于1.5者,大多数均被手术证明系急性输卵管炎患者。此项检查已被认为是对急性输卵管炎较可靠的辅助诊断方法。

在妇科检查同时,最好采取子宫腔排出物送细菌培养及药敏,作为使用抗生素的参考。  

鉴别诊断

急性输卵管炎的鉴别诊断

急性输卵管炎 输卵管妊娠破裂、流产 卵巢囊瘤蒂扭转 急性阑尾炎

病史 逐渐发病,多发于月经分娩、流产后,没有停经史 发病突然,可能反复发作,多有短期停经史,如停经40天左右。可有恶心呕吐等早孕反应 发病甚为突然,无停经史,可有下腹包块史 发病较急,无停经史

阴道流血 可有月经失调,经量多,经期持续时间长 多伴有少量点滴阴道流血 一般无阴道出血 无阴道出血

主要症状 开始发热,下腹部两侧烧灼痛越来越重。恶心、呕吐较少发生 突然一侧下腹剧烈坠痛,此后多有休克,全腹痛,不敢转侧 突然一侧下腹绞痛、恶心、呕吐,可自觉原有包块胀大 开始全腹痛或脐周痛,数小时或更长时间后,固定右下腹部。多伴有恶心、呕吐、食欲减退、舌干、口臭、苔黄厚

主要体征 发热39~40℃,颜面潮红,精神紧张,下腹两侧靠近耻联上区压痛 除少数病例一般无发热,颜面苍白,乏力,全腹压痛,反跳痛,有移动性浊音,下腹一侧压痛剧烈 一般不发热,痛苦貌。下腹可触及中等大肿块。一般囊性,触痛明显 一般纱超过38℃,急性病容,马氏点压痛,反跳痛,腹肌较紧张

妇科检查 白带脓性或血性,子宫颈触痛,后穹窿触疼,双输卵管压痛明显,或有增厚,或有肿块 阴道有少许暗紫血液,子宫颈触痛,后穹窿饱满,子宫浮游感。或一侧附件正常,一侧可能触及有弹性压痛的实质块 阴道清洁,一侧附件区触及囊性肿块,表面光滑、活动,剧烈触痛,同侧子宫角压痛,对侧(—) 妇科检查,生殖器官无异常发现。 肛诊右上方肠区有抵抗触痛。化验及特殊检查 白细胞及中性白细胞数增高,妊娠试验(—),后穹窿穿刺为渗出液或脓液 白细胞数个别增高,一般正常。血红蛋白红细胞数降低。妊娠试验可阳性,后穹窿穿刺为不凝固的暗红色血液。B超检查有助诊断 白细胞数可高,可正常。B超检查有助诊断 白细胞及中性白细胞数均增高。

(一)与急性阑尾炎鉴别:右侧病灶较为严重的输卵管卵巢炎易与急性阑尾炎相混淆,但急性阑尾炎腹痛开始于脐周围,数小时或稍长时间后即局限于马氏点,而急性输卵管卵巢炎开始即局限于下腹部两侧。急性阑尾炎常伴有恶心、呕吐症状,而输卵管卵巢炎可有可无。急性阑尾炎仅有轻度发烧,而白细胞增高较为明显。检查时阑尾炎压痛点在马氏点,而在输卵管炎压痛处较低且为双侧。阑尾穿孔伴发腹膜炎时鉴别较困难,这时腹痛、触痛、腹肌紧张均累及整个下腹部,极似输卵管卵巢炎。盆腔检查虽可有触痛及抵抗感,但其剧烈程度似不及急性输卵管卵巢炎,后者有时还可触到附件肿大或附件脓肿。但有时阑尾炎波及同侧子宫附件或阑尾穿孔后形成盆腔脓肿,则不易鉴别,需要剖腹探查。

(二)与急性肾盂炎鉴别:肾脏虽位于骨盆之上,但严重的急性肾盂炎,有时症状极似急性附件炎肾盂炎疼痛主要在上腹部,但可波及满腹,肾区肋椎角有显著触痛及叩击痛;同时可有高烧,但病人痛苦情况不如附件炎及阑尾炎严重。小便(中段尿或导尿标本)检查有脓细胞、红细胞存在。

(三)与输卵管妊娠流产或破裂及卵巢囊瘤蒂扭转的鉴别除见表21-1外,可详见有关章节。鉴别有困难时,可先按炎症处理,密切观察。病情需要时可剖腹探查。  

治疗措施

(一)一般支持及对症治疗:绝对卧床,半卧位以利引流排液,并有助于炎症局限。多进水及高热量易消化的半流质饮食。高热者应补液,防止脱水电解质紊乱。纠正便秘,服用中药,如番泻叶,或用生理盐水或1、2、3剂灌肠。疼痛不安者可给镇静剂止痛剂急性期腹膜刺激症状严重者,可用冰袋或热水袋敷疼痛部位(冷或热敷以病人感觉舒适为准)。6~7天后经妇科检查及白细胞总数、血沉的化验证实病情已隐定,可改用红外线或短波透热电疗(详见慢性输卵管卵巢炎)。

(二)控制感染:可参考宫腔排出液的涂片检查或细菌培养与药敏结果,选用适当抗生素。由于此种炎症多系混合感染,而在我国致病菌大多为大肠杆菌及类杆菌属,尤其是脆弱类杆菌,而淋菌或衣原体感染均较少见,故可选用庆大霉素8万U,日2~3次肌注,或24万U静滴,如灭滴灵0.4g日服3次。庆大霉素对抗大肠杆菌效果较好,而灭滴灵对厌氧菌有特效,且毒性小,杀菌力强,价廉,因而已被广泛应用。严重者可静脉点滴广谱抗生素如头孢菌素丁胺卡那霉素氯霉素等。治疗必须彻底,抗生素的剂量和应用时间一定要适当,剂量不足只能导致抗药菌株的产生及病灶的继续存在,演变成慢性疾患。有效治疗的标志是症状、体征逐渐好转,一般在48~72小时内可看出,所以不要轻易改换抗生素。

严重感染除应用抗生素外,常用时采用肾上腺皮质激素。肾上腺皮质激素能减少间质性炎症反应,使病灶中抗生素浓度增高,充发发挥其抗菌作用,并有解热抗毒作用,因而可使退热迅速,炎症病灶吸收快,特别对抗生素反应不强的病例效果更好。静滴地塞米松5~10mg溶于5%葡萄糖溶液500ml,1日1次,病情稍稳定改为每日口服强的松30~60mg,并渐减量至每日mg,持续1周。肾上腺皮质激素停用后,抗生素仍需继续应用4~5天。

(三)脓肿局部穿刺及注射抗生素:脓肿形成后,全身应用抗生素效果不够理想。如输卵管卵巢脓肿贴近后穹窿,阴道检查后穹窿饱满且有波动感,应行后穹窿穿刺,证实为脓后,可经后穹窿切开排脓,放置橡皮管引流;或先吸净内容物,然后通过同一穿刺针注入青霉素80万U加庆大霉素16万U(溶于生理盐水中)。如脓液粘稠不易抽出,可用含抗生素之生理盐水稀释,使逐渐变成血性血清样物后易被吸出。一般经2~3次治疗,脓肿即可消失。

(四)如盆腔脓肿穿孔破入腹腔,往往同时有全身情况的变化,应立即输液、输血,矫正电解质紊乱,纠正休克,包括静滴抗生素和地塞米松等药物。在纠正一般情况的同时应尽速剖腹探查,清除脓液,尽可能切除脓肿。术毕,下腹两侧放置硅胶管引流。术后应用胃肠减压静脉滴注广谱抗生素,继续纠正脱水及电解质紊乱,输血,以提高身体抵抗力。 

(五)手术治疗 对输卵管卵巢脓肿,盆腔脓肿破裂患者,应即时手术清除病灶,以防炎症迅速扩散成败血症危及生命。对盆腔脓肿已局限的,若在后穹窿能触及饱满感、波动感,可行切开排脓并引流。  

预后

急性输卵管卵巢炎及时诊断,正确治疗,预后良好。轻型单纯性输卵管炎经过治疗常可于2~3天体温下降,1周左右输卵管水肿消失,增厚的输卵管在1~2月内完全吸收。输卵管皱襞及纤毛上皮可恢复正常,而不致影响生育。其他类型的输卵管炎很难完全吸收,大多遗留程度不等的输卵管炎及腹膜粘连。输卵管壁狭窄迂曲,管腔阻塞,伞端粘连闭锁而功能损害,造成不孕症。但间质型的输卵管炎粘膜损害较轻,虽输卵管壁病变严重,日久输卵管腔可能再通。然而皱襞纤毛破坏,管腔部分狭窄,一旦受孕,由于蠕动性差,输送受精卵缓慢,成为异位妊娠(也称宫外孕)的原因。有的因种种原因可演变为慢性疾病。  

急性输卵管炎如何防护

患了急性输卵管炎的后果,较为严重,因就诊治疗不及时,迁延时久,更难治愈,对女性的身心健康造成极大的危害。所以减少本病发生的关键是及早做好预防工作,从先期入手,做到以下几点,以杜绝病原体的侵入。

①女性在过性生活时,应注意自己及性伙伴的个人卫生。行房事前,需清洗男女双方的外生殖器,防止病菌的顺利入侵。女性当阴道有出血症状时,应自我克制禁止性生活。

②女性应注意自己的外阴卫生及个人清洁卫生;注意防止来自洁具及卫生间内的感染。

③广大妇女应注意自身的营养保健,加强月经期、人工流产后、分娩后的营养;增强自身体质,增加抵抗力、免疫力,减少患病的机会。

④需进行人工流产术、分娩术、取放宫内节育器术,及其他官腔术时,应进行严格消毒,避免经手术将病菌带入阴道及子宫,人为造成感染。

⑤患有急性输卵管病症的女性患者,要取半卧位休息,防止和限制炎性液体因体位变化而流动。进食高营养、易消化,富含维生素的食品。

⑥女性一旦患有附件疾病,应遵守治疗原则,采取积极态度,彻底治疗,尽快控制病情,防止转为慢性。  

急性输卵管炎与不孕症

造成不孕的原因很多,其中因输卵管病变导致的不孕约占30%~44%。而输卵管炎引发的输卵管堵塞尤其是不孕的最大元凶。

炎症首先发生的部位往往是输卵管内膜,引起内膜肿胀、间质水肿、充血及渗出等病变,输卵管黏膜上皮因炎症而脱落,使黏膜互相粘连,或输卵管伞端粘连,导致管腔闭锁而不孕。

在输卵管炎的急性期,主要表现为下腹痛、腹胀、发热、阴道分泌物增多或不规则阴道流血等症状。这时的主要治疗方法是卧床休息,取半卧位,以使炎症局限,给予充足的营养及水分,并选用有效的抗生素。{河南省商丘市民权县中医院不孕中心}应用抗生素一定要足量,炎症减退后亦应继续给药两周以巩固疗效,避免形成慢性炎症。

如果已经转为慢性,疑有管壁粘连或管腔闭塞时,亦不应放弃治疗, 经过上述方法治疗后,可行经X线的子宫输卵管造影以确定输卵管通畅与否,如果不通,要先明确堵塞的部位,然后根据不同的病变部位及粘连堵塞的范围,选择适当的术式,以保证成功率。{中华输卵管专业网}若输卵管间质部,峡部和壶腹部近端梗阻,应首选痛苦小,复通率高的经X线的介入复通术,若为伞端积水的话,可在腹腔镜下或开腹直视下行输卵管造口术。{中华输卵管专业论坛.是你忠实的朋友}若为输卵管通而不畅的话,根据造影的具体情况可行经X线的选择性输卵管插管造影再通术。手术后是否能够怀孕,要看治疗后输卵管是否通畅以及通畅的程度。如果完全通畅,功能恢复,便可恢复正常生育功能。如果术后仍完全不通,则不能怀孕。那就只有借助“试管婴儿”来圆求子梦了。