急诊医学/心肌的传导功能

（一）传导功能及其影响因素　心肌细胞的结构是很特殊的，每一细胞的两端呈分支状而与其他细胞相连接，电离子可以在连接处的“间盘”(intercalated disc )自由通过。因此，心肌是一个相互通联的导体。当一端的心肌细胞除极后，它的除极波可以依序扩散到相连接的心肌组织，这称为心脏的传导性。传导的速度则取决于以下几种因素。

1．除极的波幅大小　波幅的大小代表着电位差的大小。压差愈大，其推动力愈强，传导的速度愈快。以心室肌为例，它的0位相波幅可达110～120mV，而在房室结则不过70～80mV，前者的传导速度快，而后者则较慢。

2．除极的速度　即0位相上升的速度，上升速度愈快（快通道纤维），其传导也愈快。反之如慢通道纤维，其传导速度就缓慢。

3．传导的阻力 正常情况下电波的阻力很微小，但在病态情况下，如缺氧，则细胞间的阻力增大，传导减慢。纤细的纤维内阻也较粗纤维为大。

临床上有许多情况可以影响心肌（包括传导系统）的传导速度，例如在交感神经兴奋性增强时传导速度增快，反之迷走神经功能过强时则减慢。血钾过高、血钙过低均降低心肌细胞的除极幅度和速度，使传导减慢。缺血，不仅使传导的阻力增大，更重要的是影响除极速度和幅度，使传导减慢。

（二）递减性传导　递减性传导指的是在心肌组织中传导速度愈来愈慢，传导力也渐趋减弱。在异常情况下，如缺血的心肌组织，由于缺乏足够的能量供应，钠泵受抑制，除极幅度及速度均减弱，由正常心肌传来的推动力在进入缺血的组织后就逐渐减弱，严重时即产生传导阻滞。

在正常的心肌中，如房室结也存在着递减性传导，这是由于它是慢通道纤维，其除极的势能较低，而且它的纤维较细，内阻较大的原故。递减性传导在房室传导阻滞的机制中，占有重要位置。

（三）单向传导 单向传导（单向传导阻滞）指的是当心电传导沿着某一方向前进时，虽然传导减缓，但仍能通过，而从相反的方向传导时，即不能通过。它的机制是：

1．存在着递减性传导区 心肌的一部分存在着轻重不等的受损区，在激动由左向右进行时，借助于由正常心肌传来的较强的除极力量，它可以通过有障碍的区域，虽然它的势能减弱，传导速减缓了。当激动由右向左前进时，由于已受到前一段有传导障碍的心肌的影响，传导力量已趋减弱，最后则终止在有较重的传导障碍区（图2-14）。

图2-14　单向传导阻滞发生机理

2．心电活动的不均衡性 部分心肌受损后，它的极化程度不全，除极及复极的时间均较周围的心肌组织延缓。当激动由一个向传来时，该部分心肌恰好处于不应期，不能将激动下传；而稍晚一些时候，激动由另一端绕行过来，该部心肌已恢复了传导性，激动就得以传过去。

以上两种机制可以独立起到作用，也可以合并存在而产生单向传导阻滞。单向传导阻滞是折反心律的重要条件之一。

快速性心律失常的发生机制，常可以从自律性的改变或传导功能的异常中找到解释，而两种机制并存共同导致心律失常的情况也很多见。