生殖器结核
概述
生殖器结核（genital tuberculosis )是由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症 ，又称结核性盆腔炎。多见于20 一40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年因耐多药结核、艾滋病的增加以及对结核病控制的松懈，生殖器结核发病率有升高趋势。
传染途径
生殖器结核是全身结核的表现之一，常继发于身体其他部位结核如肺结核、胸膜炎、肠结核等，约10 ％肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核潜伏期很长，可达1 一10 年，多数患者在日后发现生殖器结核时，其原发病灶多已痊愈。生殖器结核常见的传染途径：
1 ．血行传播为最主要的传播途径。青春期时正值生殖器发育，血供丰富，结核菌易借血行传播。结核杆菌感染肺部后，大约1 年内可感染内生殖器，由于输卵管豁膜有利于结核菌的潜伏感染，结核杆菌首先侵犯输卵管，然后依次扩散到子宫内膜、卵巢，侵犯宫颈、阴道、外阴者较少。
2 ．直接蔓延腹膜结核、肠结核可直接蔓延到内生殖器。
3 ．淋巴传播较少见。消化道结核可通过淋巴管传播感染内生殖器。
4 ．性交传播极罕见。男性患泌尿系结核，通过性交传播，上行感染。
病理
1 ．输卵管结核占女性生殖器结核的90 ％一100 % ，即几乎所有的生殖器结核均累及输卵管，双侧性居多，但双侧的病变程度可能不同。输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现；也可表现为伞端封闭，管腔内充满干酪样物质；有的输卵管增粗，管壁内有结核结节；有的输卵管僵直变粗，峡部有多个结节隆起。输卵管浆膜面可见多个粟粒结节，有时盆腔腹膜、肠管表面及卵巢表面也布满类似结节，或并发腹水型结核性腹膜炎。在输卵管管腔内见到干酪样物质，有助于同非结核性炎症相鉴别。输卵管常与其邻近器官如卵巢、子宫、肠曲广泛粘连。
2 ．子宫内膜结核常由输卵管结核蔓延而来，占生殖器结核的5O % —80 ％。输卵管结核患者约半数同时有子宫内膜结核。早期病变出现在宫腔两侧角，子宫大小、形状无明显变化，随着病情进展，子宫内膜受到不同程度结核病变破坏，最后代以瘫痕组织，可使宫腔粘连变形、缩小。
3 ．卵巢结核占生殖器结核的20 % — 30 % ，主要由输卵管结核蔓延而来，因有白膜包围，通常仅有卵巢周围炎，侵犯卵巢深层较少。少部分卵巢结核由血循环传播而致，可在卵巢深部形成结节及干酪样坏死性脓肿。
4 ．宫颈结核常由子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血循环传播，较少见，占生殖器结核的10%一20%。病变可表现为乳头状增生或为溃疡，这时外观易与宫颈癌混淆。
5 ．盆腔腹膜结核盆腔腹膜结核多合并输卵管结核。根据病变特征不同分渗出型及粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器之间发生紧密粘连，粘连间的组织常发生干酪择坏死，易形成瘘管。
临床表现
本病发病缓慢，轻者一般无自觉症状。重者可出现午后潮热、盗汗、疲劳、食欲不振、消瘦等慢性疾病症状。有不同程度的下腹疼痛或较重的痛经，伴有不孕。月经失调，早期病人因子宫内膜充血及溃疡，可有月经过多，多数病人则因子宫内膜遭受不同程度的破坏，而导致月经稀少或闭经。由于病变程度及范围的大小不同而有较大的差异，较多的病人缺乏自觉症状，甚至无明显体征，不易发现。较严重病人如有腹膜结核，腹部有柔韧感或腹水征，或形成包裹性积液时，可触及囊性肿块。为了提高自测疾病能力，当病人有原发性不孕，月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；尤其是过去有结核病接触史或曾患有肺结核、胸膜炎、肠结核时均应考虑有生殖器结核的可能，可去医院妇科进行全身检查及妇科检查。
1 ．不孕多数生殖器结核因不孕而就诊。在原发性不孕患者中生殖器结核为常见原因之一。由于输卵管私膜破坏与粘连，常使管腔阻塞；或因输卵管周围粘连，有时管腔尚保持部分通畅，但赫膜纤毛被破坏，输卵管僵硬、蠕动受限，丧失运输功能；子宫内膜结核妨碍受精卵的着床与发育，也可致不孕。
2 ．月经失调早期因子宫内膜充血及溃疡，可有经量过多；晚期因子宫内膜遭不同程度破坏而表现为月经稀少或闭经。多数患者就诊时已为晚期。
3 ．下腹坠痛由于盆腔炎性疾病和粘连，可有不同程度的下腹坠痛，经期加重。
4 ．全身症状若为活动期，可有结核病的一般症状，如发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。轻者全身症状不明显，有时仅有经期发热，但症状重者可有高热等全身中毒症状。
5 ．全身及妇科检查由于病变程度与范围不同而有较大差异，较多患者因不孕行诊断性刮宫、子宫输卵管碘油造影及腹腔镜检查才发现患有盆腔结核，而无明显体征和其他自觉症状。严重盆腔结核常合并腹膜结核，检查腹部时有柔韧感或腹水征，形成包裹性积液时，可触及囊性肿块，边界不清，不活动，表面因有肠管粘连，叩诊空响。子宫一般发育较差，往往因周围有粘连使活动受限。若附件受累，在子宫两侧可触及条索状的输卵管或输卵管与卵巢等粘连形成的大小不等及形状不规则的肿块，质硬、表面不平、呈结节状突起，或可触及钙化结节。
诊断
多数患者缺乏明显症状，阳性体征不多，故诊断时易被忽略。为提高确诊率，应详细询问病史，尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎性疾病或腹水时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时，均应考虑有生殖器结核的可能。做诊断性刮宫术，子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。做子宫输卵管碘油造影对结核的诊断帮助很大，还可做血沉、结核菌素试验，宫颈有结核可疑时，可做活体组织切片检查。
病理检查
子宫内膜病理检查是诊断子宫内膜结核最可靠的依据。由于经前子宫内膜较厚，若有结核菌，此时阳性率高，故应选择在经前1 周或月经来潮6 小时内行刮宫术。术前3 日及术后4 日应每日肌注链霉素0 . 75g 及口服异烟麟0 . 3g ，以预防刮宫引起结核病灶扩散。由于子宫内膜结核多由输卵管蔓延而来，故刮宫时应注意刮取子宫角部内膜，并将刮出物送病理检查，在病理切片上找到典型结核结节，诊断即可成立，但阴性结果并不能排除结核的可能。若有条件应将部分刮出物或分泌物作结核菌培养。遇有宫腔小而坚硬，无组织物刮出，结合临床病史及症状，也应考虑为子宫内膜结核，并作进一步检查。若宫颈可疑结核，应做活组织检查确诊。
X 线检查
1. 胸部X 线摄片，必要时行消化道或泌尿系统X 线检查，以便发现原发病灶。
2 . 盆腔x 线摄片，发现孤立钙化点，提示曾有盆腔淋巴结结核病灶。
3 . 子宫输卵管碘油造影可能见到下列征象：① 宫腔呈不同形态和不同程度狭窄或变形，边缘呈锯齿状；⑧ 输卵管管腔有多个狭窄部分，呈典型串珠状或显示管腔细小而僵直；③ 在相当于盆腔淋巴结、输卵管、卵巢部位有钙化灶；④ 若碘油进人子宫一侧或两侧静脉丛，应考虑有子宫内膜结核的可能。子宫输卵管造影对生殖器结核的诊断帮助较大，但也有可能将输卵管管腔中的干酪样物质及结核菌带到腹腔，故造影前后应肌注链霉素及口服异烟脐等抗结核药物。
腹腔镜检查
腹腔镜检查能直接观察子宫、输卵管浆膜面有无粟粒结节，并可取腹腔液行结核菌培养，或在病变处做活组织检查。作此项检查时应注意避免肠道损伤。
结核菌检查
结核菌检查取月经血或宫腔刮出物或腹腔液作结核菌检查，常用方法：① 涂片抗酸染色查找结核菌。② 结核菌培养，此法准确，但结核菌生长缓慢，通常1 一2 个月才能得到结果。③ 分子生物学方法，如PCR 技术，方法快速、简便，但可能出现假阳性。④ 动物接种，方法复杂，需时较长，难以推广。
结核菌素试验
结核菌素试验结核菌素试验阳性说明体内曾有结核分枝杆菌感染；若为强阳性说明目前仍有活动性病灶，但不能说明病灶部位；若为阴性一般情况下表示未有过结核分枝杆菌感染。
细胞学检查
其他白细胞计数不高，分类中淋巴细胞增多，不同于化脓性盆腔炎性疾病；活动期红细胞沉降率增快，但正常不能除外结核病变，这些化验检查均非特异性，只能作为诊断参考。
鉴别诊断
结核性盆腔炎性疾病应与盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、卵巢肿瘤，尤其是卵巢癌鉴别，诊断困难时，可作腹腔镜检查或剖腹探查确诊。
治疗
采用抗结核药物治疗为主，休息营养为辅的治疗原则。
1 ．抗结核药物治疗抗结核药物治疗对9o ％女性生殖器结核有效。药物治疗应遵循早期、联合、规律、适量、全程的原则。既往多采用1.5—2 年的长疗程治疗，近年采用异烟脐、利福平、乙胺丁醇、链霉素及毗嗓酞胺等抗结核药物联合治疗，将疗程缩短为6 一9 个月，取得良好疗效。常用的抗结核药物有：① 异烟腆（isoniazid ，或INH , H ) 300mg ，每日1 次顿服，或每周2 一3 次，每次600 一800mg 。② 利福平（rifampicin , R ）每日450 一600mg （体重小于50kg ，用450mg ) ，早饭前顿服，便于吸收，间歇疗法为每周2 一3 次，每次600 一900mg 。③ 链霉素（streptomycin , S ）每日肌注0 . 75g ( 50 岁以上或肾功能减退者可用0 . 5 - 0 . 75g ）。④ 乙胺丁醇（ethambutol , E ）每日口服0 . 75 -1g ，也可开始时每日25mg / kg , 8 周后改为15mg / kg 。间歇疗法为每周2 一3 次，每次1.5 一2g 。⑤ 毗嗓酞胺（pyrazinamide , Z ）每日1.5 — 2g ，分3 次口服。
目前推行两阶段短疗程药物治疗方案，前2 一3 个月为强化期，后4 一6 个月为巩固期或继续期。常用的治疗方案：① 强化期2 个月，每日链霉素、异烟脐、利福平、毗嗦酞胺4 种药物联合应用，后4 个月巩固期每日连续应用异烟脐、利福平（简称ZSHRZ / 4 HR ) ; 或巩固期每周3 次间歇应用异烟腆、利福平（2 SHRZ / 4 H3R3 ）。② 强化期每日链霉素、异烟腆、利福平、毗嗓酞胺4 种药联合应用2 个月，巩固期每日应用异烟脐、利福平、乙胺丁醇连续6 个月（2 SHRZ / 6 HRE ) ；或巩固期每周3 次应用异烟脐、利福平、乙胺丁醇连续6 个月（2 SHRZ / 6 H3R3E3 ) ；也可采用全程间歇疗法，强化期2 个月，每周3 次联合应用链霉素、异烟脐、利福平、毗嗓酞胺，巩固期6 个月，每周3 次应用异烟脐、利福平、乙胺丁醇（2 5 H3 凡23 / 6 H3R3 瓦）；或采用ZSHRZE / 6 H3R3E3 方案。第一个方案可用于初次治疗的患者，第二个方案多用于治疗失败或复发的患者。若对以上方案中的链霉素耐药，可用乙胺丁醇代替。其他可选用的方案有ZHRZ / 7 H3R3 或3SHR / 6 HZ 凡，多用于病情较轻的患者。以上各方案，可根据病情，酌情选用。
2 ．支持疗法急性患者至少应休息3 个月，慢性患者可以从事部分工作和学习，但要注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育锻炼，增强体质。
3 ．手术治疗出现以下情况应考虑手术治疗：① 盆腔包块经药物治疗后缩小，但不能完全消退。② 治疗无效或治疗后又反复发作者。③ 盆腔结核形成较大的包块或较大的包裹性积液者。④ 子宫内膜结核严重，内膜破坏广泛，药物治疗无效者。为避免手术时感染扩散，提高手术后治疗效果，手术前后需应用抗结核药物治疗。手术以全子宫及双侧附件切除术为宜。对年轻妇女应尽量保留卵巢功能；对病变局限于输卵管，而又迫切希望生育者，可行双侧输卵管切除术，保留卵巢及子宫。由于生殖器结核所致的粘连常较广泛而紧密，术前应口服肠道消毒药物并作清洁灌肠，术时应注意解剖关系，避免损伤。虽然生殖器结核经药物治疗取得良好疗效，但治疗后的妊娠成功率极低，对部分希望妊娠者，可行辅助生育技术助孕。
预防
增强体质，做好卡介苗接种，积极防治肺结核、淋巴结结核和肠结核等。
参考资料
《妇产科学》第八版