神经干断裂

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Ⅴ度神经损伤，即神经干断裂，神经束与神经外膜均断裂，神经干完全破坏，失去连续性。此种损伤是最严重的损伤类型，通常存在于开放性损伤。

神经干断裂的原因

(一)发病原因

正中神经损伤较常发生，损伤部位多在手腕部或前臂，在上臂或腋部受伤者较小。

1.牵拉伤 最常见。大部分是手臂被卷入机器所致。

2.挤压伤 以前臂部骨折或疤痕挛缩为主，常伴严重广泛软组织损伤。

3.切割伤 日常生活或工作中发生的玻璃割伤，或在前臂手术时误伤。

4.枪弹伤或药物误注入神经干内致伤 与上述损伤相比较，这两类损伤病例较少。

5.缺血性挛缩亦常合并正中神经伤。

(二)发病机制

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神经干断裂的诊断

对本病的诊断主要是根据其临床表现和病史，辅助检查较少使用。主要是进行一些常规的物理检查。如肌电图检查有助于判断有无神经损伤及程度。

神经干断裂的鉴别诊断

由于正中神经损伤的原因、程度不同，周围神经系统对损伤的反应也完全不同。Sunderland扩展了Seddon分类，强调了神经束结构的重要性，正中神经损伤可参照此标准分为五级(度)：

①Ⅰ度神经损伤,即神经失用。轴突连续性存在但传导中断，传导阻滞的改变可逆，恢复快而完全。

②Ⅱ度神经损伤，即轴突中断。轴突与髓鞘损伤，但神经内膜组织未受损。损伤部位以下即远侧段发生瓦勒氏变性，功能完全可恢复。

③Ⅲ度神经损伤，即神经束内神经纤维损伤，包括轴突、髓鞘和神经内膜，但神经束膜完整。因为神经内膜内瘢痕组织形成，一些再生纤维不能跨过瘢痕远端，所以不能完全再生。功能恢复的程度主要与神经内膜内瘢痕与束膜内运动、感觉纤维分布有关。

④Ⅳ度神经损伤，即神经束损伤断裂，包括轴突、神经内膜、神经束膜，仅神经外膜完整，神经干连续性仅靠神经外膜维持。神经内的瘢痕可完全阻碍再生神经到达靶器官。如果不采取外科治疗，运动与感觉功能不可能恢复。

⑤Ⅴ度神经损伤，即神经干断裂，神经束与神经外膜均断裂，神经干完全破坏，失去连续性。此种损伤是最严重的损伤类型，通常存在于开放性损伤。

对本病的诊断主要是根据其临床表现和病史，辅助检查较少使用。主要是进行一些常规的物理检查。如肌电图检查有助于判断有无神经损伤及程度。

神经干断裂的治疗和预防方法

(一)治疗

1.对于开放性损伤，都应力争一期修复。对神经断端不齐，挫伤严重，或伤口污染严重者，可作延迟一期修复。对于闭合性神经损伤,程度较轻者观察1～3个月，如有恢复不必手术，如无则应立即手术。

(1)一般治疗以下情况时选用 ①正中神经损伤轻微，肌肉与感觉障碍以减退为主，无主要运动功能障碍。②神经损伤在3个月以内，功能渐有恢复征象者。

(2)手术治疗

①手术指征：①闭合性神经损伤保守治疗3个月后仍无恢复。②开放性神经损伤。

②手术方法：正中神经手术显露：①上臂正中神经的显露切口，沿腋前缘和肱二头肌腱的内侧缘直到肘关节，再由肘掌侧横纹转向外侧到肘窝正中，再折向前臂中线。切开臂部筋膜，显露肱神经血管束。正中神经在上臂上段位于肱动脉外侧，逐渐由肱动脉前侧移到肱动脉内侧，然后沿肱二头肌内缘下行到肘关节前方。②前臂正中神经的显露切口，由肘前中线向下，在前臂中线向远端至腕部。正中神经在旋前圆肌附近分出的肌支，均由神经干尺侧分出，故在正中神经桡侧进行分离较为安全。正中神经进入旋前圆肌前，先分出2个较粗的分支到该肌，然后在该肌的深浅头之间穿过，再分支到其他屈肌。③腕部显露正中神经时，沿腕横纹及鱼际纹切开，并需切开腕横韧带及掌筋膜。由正中神经尺侧缘进行分离，可免损伤支配鱼际肌的外侧支。根据损伤性质选择相应的神经手术。

2.神经缺损小于2cm时，可通过屈曲腕关节和游离近远端神经干来克服，但最大屈曲角度以20°为宜，而游离范围以2～3cm为佳。游离过多会影响神经断端血运。神经缺损大于4cm时应作神经移植，如无把握时，可放松止血带，见断端血运恢复缓慢则应作神经移植。

3.合并软组织缺损时，不宜强行缝合。如软组织条件尚好，可行植皮或皮瓣转移。对需行皮瓣转移的患者，如其神经缺损较多，则先行皮瓣修复，二期作神经移植术。

(二)预后

一般预后欠佳。

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