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== 消化道穿孔 ==

'''消化道穿孔''' (Gastrointestinal Perforation) 是指从食管到直肠整段消化道管壁全层破裂，导致消化液、食物残渣或粪便进入无菌的腹膜腔，引发急性/弥漫性[[腹膜炎]]的病理状态。

最常见的穿孔部位为[[胃]]和[[十二指肠]]。虽然[[消化性溃疡]]是传统上最主要的病因，但随着肿瘤治疗技术的进步，由'''抗血管生成药物'''、'''免疫治疗'''及'''肿瘤本身'''引起的穿孔日益受到临床重视。

== 病因与发病机制 ==
消化道穿孔的病因复杂，主要可分为良性病变和恶性/医源性病变两大类。

=== 1. 消化性溃疡 (最常见) ===
[[消化性溃疡]]是导致穿孔的首要原因。
* '''机制'''：由于溃疡不断加深，穿透[[肌层]]、[[浆膜层]]，最后穿透胃或十二指肠壁。
* '''诱因'''：[[暴饮暴食]]是主要诱因，可引起胃酸和[[胃蛋白酶]]分泌增加，胃内压升高。
* '''后果'''：
** '''急性穿孔'''：孔洞直接通向腹腔。
** '''慢性穿孔'''：穿孔前溃疡底已与胰、肝等邻近脏器粘连（穿透性溃疡）。
** '''胃结肠瘘'''：少数病例溃疡底与[[横结肠]]粘连穿孔形成。

=== 2. 肿瘤治疗相关 (医源性新进展) ===
在肿瘤科临床中，特定药物的使用显著增加了穿孔风险。<ref>Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.</ref>
* '''抗血管生成药物'''：如[[贝伐珠单抗]]、[[雷莫西尤单抗]]、[[阿帕替尼]]等。
** '''机制'''：抑制 [[VEGF]] 通路导致胃肠道微循环缺血，黏膜修复能力下降；或导致肿瘤快速坏死脱落形成孔洞。
* '''免疫检查点抑制剂'''：如[[PD-1/PD-L1抑制剂]]。
** '''机制'''：诱发严重的[[免疫性肠炎]]，若未及时控制，肠壁全层炎症坏死可导致穿孔。
* '''糖皮质激素'''：长期高剂量使用会削弱肠壁修复能力。

=== 3. 其他原因 ===
* [[肠伤寒]]。
* 消化道[[恶性肿瘤]]直接侵犯/穿透。
* 外伤（如枪伤、刀伤）。
* 异物（如误吞枣核、鱼刺）。

== 临床表现 ==
=== 1. 典型症状 (急性期) ===
* '''[[腹痛]]'''：突发剧烈腹痛是最初和最重要的症状。常呈'''刀割样'''或烧灼样痛，始于上腹，迅速扩散至全腹。
* '''[[休克]]'''：穿孔初期及晚期（中毒性休克）均可出现。
* '''恶心、呕吐'''：约半数病人出现，伴有[[腹胀]]、[[便秘]]（肠麻痹）。
* '''全身症状'''：发热、脉快、白细胞升高。

=== 2. 不典型症状 (警惕“沉默性穿孔”) ===
在肿瘤患者或老年患者中，症状常被掩盖，需高度警惕：
* '''激素掩盖效应'''：正在使用[[糖皮质激素]]（如治疗免疫性肺炎）的患者，痛阈提高，炎症反应受抑，可能仅表现为轻微腹胀或低热，而无剧烈腹痛。
* '''免疫抑制状态'''：体征可能不明显，腹膜刺激征较轻。

== 辅助检查 ==
# '''体格检查'''：
#* '''板状腹'''：腹肌极度紧张，硬如木板。
#* [[压痛]]、[[反跳痛]]明显，肝浊音区缩小或消失（气体进入腹腔将肝脏与腹壁分开）。
# '''影像学检查'''：
#* '''立位腹平片/胸片'''：可见'''膈下游离气体''' (新月形气影)，这是诊断金标准。
#* '''腹部 [[CT]]'''：比 X 线更敏感，能发现少量积气并定位穿孔部位。
# '''诊断性穿刺'''：腹腔穿刺抽出脓性或含胆汁/食物残渣的液体。

== 诊断与鉴别诊断 ==
=== 诊断 ===
根据突发剧烈腹痛病史、板状腹体征及膈下游离气体影像，一般可确诊。

=== 鉴别诊断 ===
需与以下疾病鉴别：
* '''[[急性胰腺炎]]'''：腹痛位于上腹偏左，向背部放射，血/尿淀粉酶升高，无膈下游离气体。
* '''[[急性阑尾炎]]穿孔'''：转移性右下腹痛史。
* '''[[上消化道出血]]'''：以呕血、黑便为主，无腹膜刺激征。
* '''[[心肌梗死]]'''：部分下壁心梗可表现为上腹痛，需查心电图排除。

== 治疗 ==
治疗策略取决于穿孔大小、闭合情况及患者全身状态。

=== 1. 非手术治疗 (保守治疗) ===
* '''适应症'''：空腹穿孔、症状轻、一般情况好、穿孔已闭合（单纯性溃疡穿孔）。
* '''措施'''：
** '''绝对禁食水'''。
** '''胃肠减压'''：持续抽出胃液，减少漏出。
** 广谱抗生素抗感染。
** 抑酸治疗（首选[[奥美拉唑]]等PPI）。

=== 2. 手术治疗 (首选) ===
* '''适应症'''：饱餐后穿孔、顽固性穿孔、伴有大出血/幽门梗阻、肿瘤性穿孔。
* '''术式选择'''：
** '''单纯修补术'''：适用于溃疡穿孔。
** '''胃大部切除术'''：适用于并发幽门梗阻或出血。
** '''肠造口术 (Stoma)'''：对于'''肿瘤患者'''或'''长期使用贝伐珠单抗/激素'''者，因组织愈合能力差，直接修补易再次渗漏，通常建议行造瘘术（挂袋）。

== 预防与护理 ==
=== 1. 生活方式管理 (针对溃疡患者) ===
* '''饮食规律'''：定时定量，细嚼慢咽，避免暴饮暴食。
* '''饮食禁忌'''：少吃油炸、腌制、生冷及刺激性食物（辣椒、浓茶、酒）。
* '''戒烟'''：吸烟收缩胃血管，降低黏膜抵抗力。

=== 2. 药物安全管理 (针对肿瘤患者) ===
* '''筛查'''：使用[[贝伐珠单抗]]前，筛查是否有未愈合的溃疡或肠道炎症。
* '''停药窗口'''：大型手术前 6-8 周、术后 28 天内避免使用抗血管生成药物。
* '''警惕症状'''：服药期间出现不明原因腹痛、黑便，应立即停药就医。

== 参看 ==
* [[胃溃疡]]
* [[腹膜炎]]
* [[贝伐珠单抗]] - ''常见致病药物''
* [[免疫性肠炎]]
* [[急腹症]]
* [[膈下游离气体]]

== 参考文献 ==
<references />
* 《外科学》人民卫生出版社 第9版.
* 《诊断学》人民卫生出版社 第9版.
* Qi WX, et al. Risk of gastrointestinal perforation in cancer patients treated with bevacizumab: a meta-analysis. Lancet Oncol. 2009.

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[[Category:腹部症状]]
[[Category:消化系统疾病]]
[[Category:药物不良反应]]