消化道穿孔

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消化道穿孔,是指从食管到结直肠整段消化道的穿孔,最常见的为胃穿孔十二指肠穿孔胃穿孔消化性溃疡患者最严重的并发症之一。病人的胃穿孔主要是暴饮暴食所致,暴饮暴食能引起胃酸和胃蛋白酶增加,而很容易诱发胃穿孔。胃穿孔治疗不及时就可死亡。溃疡病人进食不能快,要细嚼慢咽,平时也不能过饥。粗糙、过冷、过热和刺激性大的食品,如辣椒胡椒、浓茶等要避免,同时戒烟、酒。疼痛剧烈时可进食一段时间豆浆或牛奶等,吃多餐,每天5~8次,病情好转后可改稀饭和面条,逐步回到正常饮食。

原因

消化道穿孔最常见的原因是消化性溃疡。由于溃疡不断加深,穿透肌层浆膜层,最后穿透胃或十二指肠壁而发生穿孔。穿孔后可发生几种不同后果。如穿孔前溃疡底已与胰肝等邻近脏器发生粘连,形成穿透性溃疡,此为慢性穿孔,少数病例溃疡底与横结肠粘连,穿孔后形成胃结肠瘘。以上两种情况大多发生在胃,十二指肠后壁溃疡穿孔,如溃疡穿孔后迅速与大网膜或附近脏器发生粘连,则可穿孔周围形成脓疡。除消化性溃疡导致的消化道穿孔外,肠伤寒也可引起肠穿孔,消化道恶性肿瘤也可引起穿孔,一些外伤病人(比如枪伤、刀伤等)也可导致消化道的破裂穿孔。

临床表现

1.腹痛

突然发生剧烈腹痛是胃穿孔的最初最经常和最重要的症状疼痛最初开始于上腹部或穿孔的部位,常呈刀割或烧灼样痛,一般为持续性,但也有阵发生性加重。疼痛很快扩散至全腹部,可扩散到肩部呈刺痛或酸痛感觉。若为肠伤寒穿孔,则病人尚有肠伤寒一般症状,如持续高热、肝脾肿大、相对缓脉和白细胞减低、玫瑰疹等。

2.休克症状

穿孔初期,患者常有一定程度休克症状,病情发展至细菌性腹膜炎肠麻痹,病人可再次出现中毒性休克现象。

3.恶心呕吐

约有半数病人有恶心、呕吐,并不剧烈,肠麻痹时呕吐加重,同时有腹胀便秘等症状。

4.其他症状

发烧、脉快、白细胞增加等现象,但一般都在穿孔后数小时出现。

检查

1.体格检查:腹壁压痛反跳痛肌紧张腹膜炎症状,肝浊音区缩小或消失。

2.腹腔穿刺抽出脓性液体,诊断结果较为明确。

3.X线B超CT检查,确诊疾病

4.相关检查排查肠伤寒、肠道恶性肿瘤等。

诊断

消化道穿孔病因众多,但最常见的还是消化性溃疡引起的胃十二指肠穿孔,根据病人的病史、临床表现及相关必要的辅助检查,一般能做出诊断,个别穿孔可能不严重的患者容易误诊。需要特别警惕。

鉴别诊断

需与以下症状相互鉴别:

上消化道出血:从食管直肠称为人体的消化道。以十二指肠空肠的交点为界,上面为上消化道,下面为下消化道。因此,上消化道应包括食管、胃、十二指肠以及胰腺、胆道的出血,统称为上消化道出血。其中中溃疡病约占半数,食管胃底静脉曲张占25%,近年来急性出血性胃炎糜烂性胃炎伴发出血的病例也有所增长,约有5%左右病例的出血病灶未能确定,即使剖腹探查也未能找到出血原因。其临床表现呕血黑粪为主,常伴有血容量不足的临床表现,是常见的急症。

消化道狭窄:引起消化道狭窄的原因有很多种,如炎性狭窄、术后吻合口狭窄、肿瘤性狭窄、发育异常、动力性障碍(贲门失迟缓症)及酸碱烧伤等。临床上以上消化道狭窄最为常见,因此常引起吞咽困难的症状,严重者不能进食。通过水囊、气囊、沙氏探条扩张或放置金属支架治疗,可使狭窄解除,进食困难缓解。

消化道激惹:消化道激惹又称肠易激综合征。指的是一组包括腹痛腹胀排便习惯改变和大便性状异常、粘液便等表现的临床综合征,持续存在或反复发作,经检查排除可以引起这些症状的器质性疾病。本病是最常见的一种功能性肠道疾病。

治疗

消化道穿孔,最主要的治疗手段是手术修补穿孔或切除病变肠段。术前必须进行对症支持治疗,维持生命体征稳定,包括输液、输血、升压、抗感染等。若为消化性溃疡引起的胃十二指肠穿孔,还应行抑酸治疗,一般首选奥美拉唑

预防方法

1.少吃油炸食物:因为这类食物不容易消化,会加重消化道负担,多吃会引起消化不良,还会使血脂增高,对健康不利;

2.少吃腌制食物:这些食物中含有较多的盐分及某些可致癌物,不宜多吃;

3.少吃生冷食物刺激性食物:生冷和刺激性强的食物对消化道黏膜具有较强的刺激作用,容易引起腹泻或消化道炎症;

4.规律饮食:研究表明,有规律地进餐,定时定量,可形成条件反射,有助于消化腺的分泌,更利于消化;

5.定时定量:要做到每餐食量适度,每日餐定时,到了规定时间,不管肚子饿不饿,都应主动进食,避免过饥或过饱;

6.温度适宜:饮食的温度应以“不烫不凉”为度;

7.细嚼慢咽:以减轻胃肠负担。对食物充分咀嚼次数愈多,随之分泌的唾液也愈多,对胃黏膜有保护作用;

8.饮水择时:最佳的饮水时间是晨起空腹时及每次进餐前1小时,餐后立即饮水会稀释胃液,用汤泡饭也会影响食物的消化;

9.注意防寒:胃部受凉后会使胃的功能受损,故要注意胃部保暖不要受寒;

10.避免刺激:不吸烟,因为吸烟使胃部血管收缩,影响胃壁细胞血液供应,使胃黏膜抵抗力降低而诱发胃病。应少饮酒,少吃辣椒胡椒等辛辣食物;

11.补充维生素C:维生素C对胃有保护作用,胃液中保持正常的维生素C的含量,能有效发挥胃的功能,保护胃部和增强胃的抗病能力。因此,要多吃富含维生素C的蔬菜和水果。

参看

参考文献

  • 《诊断学》人民卫生出版社第七版医学教材.陈文彬、潘祥林主编
  • 《外科值班医生手册》第3版胡万宁主译