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小儿硬脑膜外血肿
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[[硬脑膜外血肿]](extradural hematoma)是[[血液]]在[[颅骨]]内板和[[硬脑膜]]之间的蓄积。产生的原因是头颅在外力作用下发生较大的变形,硬脑膜动静脉在此过程中发生剥离或撕裂,产生硬脑膜外出血,[[血肿]]达到一定体积而出现[[颅压增高]]和(或)[[脑受压]]的[[症状]]。 ==小儿硬脑膜外血肿的病因== (一)发病原因 儿童可见于[[坠落伤]]和[[头部]]暴力击伤,[[血肿]]多位于暴力直接冲击部位。 (二)发病机制 典型的病例为额颞[[外伤]],[[骨折]]线跨越[[脑膜中动脉]]穿行区,[[骨片]]的移位撕裂骨管内的[[动脉]],导致血肿的形成。在儿童,[[冲击伤]]造成的[[颅骨]]剧烈变形,会使[[硬脑膜]]和颅骨的剥离,[[板障]]内[[静脉]]、[[脑膜]]动静脉小的分支或[[静脉窦]]的撕裂,即可形成血肿,通常并不伴有明显骨折。血肿可因破裂[[血管]]的继续[[出血]]而增大,也可因血肿对硬膜的继续剥离,撕裂周边的[[小动脉]],导致血肿的渐进性增大。急性型[[硬脑膜外血肿]]约占85%,表现为[[硬膜外腔]]暗红色[[凝血]]块,混合有部分鲜红色不凝血。[[亚急性]]和慢性型少见,可见血肿[[机化]]包裹,与硬膜形成粘连。 ==小儿硬脑膜外血肿的症状== 1.[[临床表现]] 主要是急性[[脑受压]]的[[症状]],症状出现的缓急和严重程度与[[出血]]的速度、部位及患儿的[[代偿]]能力有关。在小儿,[[血肿]]多为[[静脉]]性出血,血流压力低,出血缓慢;加之颅内代偿能力强,因此急性脑受压症状轻,并且症状出现较晚。额[[颞叶]]的血肿可因占位效应的增大导致[[颅内压增高]],晚期可出现[[小脑幕切迹疝]]的症状;而后颅凹因容积小,只要少量出血即可导致[[枕骨大孔疝]]。 (1)[[意识障碍]]:年长的患儿可有典型的“[[原发性]][[昏迷]]-[[中间清醒期]]-[[继发性]]昏迷”的病情发展过程,而在婴幼儿原发性意识障碍常不典型,多表现为伤后的哭闹、[[激惹]]和[[烦躁不安]],随后出现意识障碍的进行性加深,直至出现[[脑疝]]症状。 (2)颅内压增高表现:随着血肿的增大,[[颅内压]]进行性增高,患儿可出现[[头痛]]、[[呕吐]]、[[前囟张力增高]]膨隆等表现,但因小儿颅内代偿能力较强,颅内压增高的症状出现较成人晚,可仅表现为精神变弱,[[嗜睡]]或躁动不安等。呕吐症状在小儿中出现频率较高,并且多在外伤后早期出现,可能是[[外伤]]时[[脑室]]内压力的突然变化刺激四脑室底的[[呕吐中枢]]引起,后期呕吐症状可能与颅内压增高有关。 (3)[[瞳孔]]的改变:受伤的当时,部分患儿出现双侧瞳孔的扩大,随后多恢复正常。在脑疝出现的前期,可出现血肿侧的瞳孔的缩小,对光反射的迟钝,此为[[动眼神经]]受刺激的表现,但在临床上很难发现。出现脑疝后,则血肿侧的[[瞳孔散大]],对光反射消失,[[眼球]]固定,此为动眼神经受压[[麻痹]]的表现,多提示有小脑[[幕切迹]]疝的发生,病情危重,需紧急手术治疗。 (4)局部[[神经]][[体征]]:患儿在外伤后易出现[[癫痫]]发作,与血肿对[[皮质]]的压迫、刺激和小儿的皮质抑制功能发育不完善有关,癫痫可由一侧肢体的[[抽搐]]开始,逐渐发展为大发作。血肿如果位于运动区附近,可导致对侧[[锥体束]]征阳性,出现对侧肢体的[[无力]]或[[瘫痪]],上下肢程度可不等;而发生脑疝使[[大脑脚]]受压时,也可出现对侧肢体的[[偏瘫]]。 (5)生命体征的变化:随着颅内压的不断增高,患儿可出现[[脉搏]]减慢、[[血压]]增高、[[呼吸]]加深减慢的代偿性改变(Cushing反应),但在婴幼儿通常血压、心率变化不明显,可掩盖脑疝的早期征象。颅内压持续升高出现脑疝压迫[[脑干]]时,则出现[[血压下降]],心率、呼吸节律紊乱,最后脑干功能[[衰竭]],而导致死亡。 2.儿童硬膜外血肿的特点 (1)通常是静脉性出血,不合并[[颅骨骨折]]:在成人,硬膜外血肿多是[[动脉]]性出血,并且多合并有颅骨骨折;而在儿童和婴幼儿,硬膜外血肿通常是静脉性出血,而且30%~40%的患儿不合并颅骨骨折。 (2)继发昏迷出现前没有[[神经系统]]异常发现:成人[[脑外伤]]原发昏迷后,在硬膜外血肿占位效应形成继发性昏迷前,通常有一个中间清醒期;但是在儿童外伤初期可能仅仅是片刻发愣,随后出现的哭闹和激惹,在继发昏迷出现前36~48h[[内经]]常没有神经系统异常发现。 (3)可导致[[出血性休克]]:儿童未成熟[[颅骨]]极具扩展特性,有时可有100ml以上的[[血积]]存于[[硬膜外腔]],在[[婴儿]]会导致出血性休克。 (4)[[新生儿]]特点:新生儿在应用产钳助产后,通常会发生硬膜外血肿和颅骨骨折,而且血肿还可经分离的骨缝或[[骨折]]线进入[[帽状腱膜]]下腔。 (5)随血肿发展出现意识变化:儿童硬膜外血肿可发生在看起来极其轻微的损伤之后,大约有50%的儿童和85%的婴儿并没有意识的丧失,只是随着血肿的发展会出现意识的变化。 (6)常见后颅凹硬膜外血肿:后颅凹硬膜外血肿在儿童期比较常见,主要是儿童坠落[[跌伤]]头颅引起,占儿童后颅凹外伤的25%~38%,出血最常见的来源为硬膜[[静脉窦]]或[[板障静脉]]。 通常在受伤初期内意识可能保存,随后很快出现神经系统受损的体征,可表现为进行性头痛、呕吐、昏迷或[[小脑]]和脑干受损征象。颅骨[[X线]]平片有65%的患儿有[[枕骨骨折]],一旦诊断,应行钻孔后开颅手术。 小儿急性硬膜外血肿的临床表现多不典型,需仔细观察病情变化才能做出正确诊断。小儿外伤后出现嗜睡、不安、[[易激惹]]、呕吐、癫痫发作或一侧肢体肌力减弱时应考虑颅内血肿的可能,应进一步行头颅[[CT]]检查,如果意识障碍进行性加深,并出现瞳孔变化和生命体征的紊乱,则表示已进入脑疝前期,需紧急手术处理。诊断中还应注意迟发性硬膜外血肿的发现,迟发性血肿是指首次CT扫描没有异常影像,而是在相隔几小时或数天之后再次复查,才发现血肿。迟发性血肿占硬膜外血肿总数的5%~22%,其发病机制可能是由于患儿[[头部外伤]]时存在[[硬脑膜]]出血源,但因伤后脑组织[[水肿]]或颅内压增高等因素形成的填塞效应,对[[出血点]]起压迫作用;随后若采取过度换气、强力[[脱水]]等措施,或因全身血压降低导致的[[颅内高压]]急剧降低,使原先的出血点失去填塞效应,造成硬膜的剥离,引发迟发性硬膜外血肿。临床上,此类患儿常有病情的突然恶化,一旦诊断明确,应尽早手术清除血肿。 ==小儿硬脑膜外血肿的诊断== ===小儿硬脑膜外血肿的检查化验=== 有颅内占位效应的硬膜外血肿[[腰椎穿刺]]多表现为[[颅内压增高]],[[脑脊液]]细胞数和[[蛋白含量]]可正常,但在[[急性期]]禁忌行腰穿检查,以免诱发[[脑疝]]。 1.[[颅骨]][[X线]]平片 年长儿可见[[颅骨骨折]],而且[[骨折]]线多穿过硬膜[[血管]][[走行]]压迹或[[静脉窦]],在婴幼儿很少合并颅骨骨折。 2.[[CT]]扫描 典型表现为颅骨内板下梭形[[高密度影]],边缘光滑锐利,可见脑组织及[[脑室]]系统受压移位,中线结构有偏移,骨窗像可显示颅骨骨折。CT是硬膜外血肿首选的辅助检查。 ===小儿硬脑膜外血肿的鉴别诊断=== 与[[原发性]][[脑干损伤]]相鉴别,[[CT]]检查可明确诊断。 ==小儿硬脑膜外血肿的并发症== 出现[[脑疝]],[[癫痫]]发作,脑疝压迫[[脑干]]时,则出现[[血压下降]],心率、[[呼吸]]节律紊乱,最后脑干功能[[衰竭]],而导致死亡。 ==小儿硬脑膜外血肿的预防和治疗方法== 重视[[围生期]]工作,防止[[早产]]、[[难产]],提高接生技术,防止[[新生儿]][[颅脑损伤]];看护好各年龄段小儿,防止[[脑外伤]];防止暴力损伤。 ===小儿硬脑膜外血肿的西医治疗=== (一)治疗 1.保守治疗 (1)适应证:硬膜外血肿的保守治疗适用于病情平稳;无意识障碍、无眼底[[水肿]]及[[神经病]]理[[体征]];[[CT]]检查示[[血肿]]量小、中线结构无移位的患儿。 (2)措施:治疗措施应是在严密观察病情变化的前提下,采用[[脱水]]、[[激素]]、[[止血]]治疗。根据病情随时动态CT观察极为重要,入院后我们在前2~3天常规每天做一次CT,或有[[头痛]]、[[呕吐]]随时检查,一旦血肿增大或出现[[脑疝]]前期征象,需紧急手术治疗。 2.手术治疗 对于硬膜外血肿诊断明确,并且有明显病情恶化倾向的患儿应及时开颅手术清除血肿,手术的主要目的是消除血肿的占位效应;[[结扎]][[电凝]]破裂[[血管]],控制[[出血]]来源。术中对于硬膜表层残留少量[[凝血]]块不必勉强全部剥离,以免引起新的出血;骨窗四周的硬膜要悬吊,防止硬膜的继续剥离;对于硬膜张力增高、颜色变蓝者,应常规切开硬膜进行硬膜下探查。 (二)预后 如果处理及时得当,且患儿术前未出现脑疝等严重[[并发症]]者,多数患儿不遗留神经系统[[功能障碍]],预后良好。 ==参看== *[[儿科疾病]] <seo title="小儿硬脑膜外血肿,小儿硬脑膜外血肿症状_什么是小儿硬脑膜外血肿_小儿硬脑膜外血肿的治疗方法_小儿硬脑膜外血肿怎么办_医学百科" metak="小儿硬脑膜外血肿,小儿硬脑膜外血肿治疗方法,小儿硬脑膜外血肿的原因,小儿硬脑膜外血肿吃什么好,小儿硬脑膜外血肿症状,小儿硬脑膜外血肿诊断" metad="医学百科小儿硬脑膜外血肿条目介绍什么是小儿硬脑膜外血肿,小儿硬脑膜外血肿有什么症状,小儿硬脑膜外血肿吃什么好,如何治疗小儿硬脑膜外血肿等。硬脑膜外血肿(extradural hematoma..." /> [[分类:儿科疾病]]
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