周围动脉栓塞

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周围动脉栓塞(peripheral arterial embolism),栓子随血流嵌塞在周围动脉或内脏动脉,造成肢体或内脏缺血,甚至坏死的病变过程。栓子可以是血凝块(血栓)、气泡(空气栓子)、肿瘤细胞团(瘤栓)、脂肪组织块(脂肪栓)或异物(裂断的导管、子弹)等,其中心原性血栓占动脉栓塞发病总数的80%以上。随着血管造影心脏外科及现代循环监测技术的开展,医原性动脉栓塞的发病率有所增加。栓塞动脉腔发生部分或全部阻塞,栓塞部位远端的动脉发生痉挛,内膜损害,血流停滞,血栓向近端延长,可以发生肢体坏疽。若在继发血栓形成之前,及时确诊,并进行治疗,则有较大可能保全肢体。安静栓塞指动脉栓塞后无任何症状,体格检查时发现动脉搏动缺失。1970年代以来,发病率有增长的趋势。

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病因

中国以风湿性心脏病二尖瓣狭窄心房纤颤时发生的心原性血栓最多见。应用洋地黄或强力利尿药后,血液浓缩,粘度增加,利于血栓形成。二尖瓣狭窄切开术后,这一危险更为增加。主动脉骑跨型栓塞较多见于风湿性心脏病缺血性心脏病,尤其于近期内发生心肌梗死的患者,心房纤颤或室壁动脉瘤形成时,心腔内可形成多数血栓。此外,亚急性细菌性心内膜炎也可成为动脉栓塞的病因。

血管原性血栓主要来自动脉硬化动脉内膜受损不光滑、管腔狭窄利于血栓形成以及粥样硬化斑块脱落均可成为栓子。医原性栓塞的发病率较以往增多,心脏瓣膜(二尖瓣、主动脉瓣)置换术的动脉栓塞发病率可以高达17%。主动脉瘤切除或大血管移植手术以及动脉造影或导管检查术等也能并发动脉栓塞。

临床表现

动脉分叉部管腔突然变窄,栓子几乎总是嵌塞在动脉分叉处,肢体因缺血而疼痛及栓塞刺激管壁交感神经反射性引起远端及邻近侧枝动脉的强烈痉挛,加重肢体缺血,故在动脉栓塞早期,肢体疼痛剧烈难忍,患肢呈现苍白无血色,皮肤温度明显降低,肢体远端无动脉搏动。周围神经肌肉对缺血的耐受性骨骼、皮肤及其他软组织为差,而早期出现功能障碍表现为知觉麻木和运动障碍──瘫痪。临床上,可以根据皮肤温度降低和动脉搏动消失的平面估计动脉栓塞的部位,皮肤温度改变的平面较实际栓塞平面要低一个手掌的距离。

邻近侧枝动脉的痉挛大大减少了肢体远端的血流供应,血流缓慢甚至停滞,血栓延长或在其他部位发生血栓。在重症病例,因整个肢体血流迟滞,静脉回流缓慢而促成静脉内血栓形成,因此,周围动脉栓塞的病人可以突然死于深静脉血栓脱落造成的肺梗塞。同时,伴行静脉继发血栓形成后,肢体循环障碍加重,容易发生坏疽。

诊断

根据急性发病的肢体疼痛、发凉、麻木、无动脉搏动和运动障碍诊断急性动脉栓塞并不困难,但应同时注意栓塞的发病时间,并借助于多普勒超声血流探测仪与皮肤测温计确定栓塞的部位,这对于估计患肢的预后及选择恰当的治疗十分重要。

治疗

周围动脉栓塞后,肢体能否存活与治疗是否及时有密切关系。上肢凡是栓塞发生在肱动脉以上,下肢凡是发生在动脉以上的动脉栓塞,远端肢体未出现坏死时,都应考虑及时手术取栓,栓子摘除术的疗效与手术时间的早晚有密切关系,有人报道24小时内手术者,截肢率为4.4%,24~48小时者,截肢率高达36%。对肱动脉与腘动脉远端的动脉栓塞,因动脉管径较细手术取栓效果不好,可使用肝素防止血栓蔓延,使用血管扩张药物解除血管痉挛促进侧支循环建立。若肢体已出现坏疽,则只能行截肢术