儿童脑性瘫痪
一、概念：
儿童脑性瘫痪(cerebral palsies)是出生前到出生后一个月内非进行性脑损伤所致的综合征，主要表现为中枢性运动障碍和姿势异常。严重病例还伴有智力低下，抽搐及视、听或语言功能障碍。
二、原因：
脑性瘫痪可由多种原因引起，一般可将致病因素分为三类：①出生前因素：多种因素造成胚胎早期发育异常，胎儿期的感染、缺血、缺氧和发育畸形，母亲的妊娠高血压综合征、糖尿病、腹部外伤和接触放射线。②出生时因素：羊水或胎粪吸入、脐带绕颈所致窒息，难产、产钳所致的产伤、颅内出血及缺氧。早产婴儿患本症的多，与其血管脆弱易受损害及并发的窒息或代谢障碍有关。③出生后因素：核黄疸、严重感染及外伤等。有时某一病例可找到确切病因，不少病例病因不明。
出生前即有损害者，常有不同程度脑皮质萎缩及脑皮质发育不全。出生时和出生后损害者则以疤痕、硬化或软化、部分萎缩及脑实质缺损为主。锥体束可出现弥漫性病变。
三、临床表现：
主要症状表现中枢性运动障碍，表现为运动发育落后，如患儿抬头、翻身、坐和四肢运动发育落后或脱漏；自主运动困难；运动僵硬；不协调，不对称。有肌张力和姿态异常，表现为肌张力增高、低下或高低变化不定；肌张力增高者多呈足尖着地行走，或双下肢呈剪刀状交叉，膝键反射亢进，可有踝痉挛，巴彬斯基征阳性。患儿常有异常的姿势，如头和四肢不能保持在中线位上，呈现弓状反张、或为四肢痉挛。脑瘫患儿约有2／3合并智能落后；约半数伴视力障碍；听力障碍；语言障碍；癫癌发作或情绪、行为障碍等。
根据临床特点分为：痉挛型(上肢屈肌张力增高，下肢以伸肌、内收肌张力增高。痉挛型约占2/3，其表现因受累部位不同，又可分为双侧瘫、四肢瘫、偏瘫、截瘫、单瘫等)；手足徐动型；肌张力低下型；强直型；共济失调型；混合型等。
典型病例在出生时或婴儿期呈现双侧瘫或偏瘫，继后常有智能缺损和痉挛发作，有时可出现不自主运动或小脑共济失调，病情稳定，非进行性，诊断并不困难。对患儿可行脑电图及影像学检查，以明确病变部位、范围，以及有无先天畸形或合并癫痛等。
四、治疗原则：
以康复医疗为主，早期进行功能训练，尤其超早期治疗，可获得较大效果。此外可采用手术解除肌紧张，减轻肢体畸形。有癫病发作者按发作类型给予抗癫痛药物治疗。
五、护理措施
儿童脑性瘫痪的护理措施有日常生活护理、饮食护理、皮肤护理、功能训练这几种。
1．日常生活护理 指导父母和家庭其他成员正确护理患儿。日常生活活动是人们维持生活最根本的活动，如进食、更衣、洗漱、入厕等。脑瘫患儿往往存在多方面能力缺陷，需对其进行日常生活护理及训练。更衣时应注意患儿的体位，通常坐着脱衣较为方便。为患儿选择穿脱方便的衣服，更衣时一般病重侧肢体先穿、后脱。要注意培养患儿独立更衣能力。根据患儿年龄进行卫生梳洗训练，养成定时大小便习惯。随年龄增长教会患儿在排便前能向大人预示，学会使用手纸、穿脱裤子的动作等。
2．饮食护理 需供给高热量、高蛋白及富有维生素、易消化的食物。对独立进食困难儿应进行饮食训练，在喂食时，切勿在患儿牙齿紧咬情况下将匙硬行抽出，以防损伤牙齿。喂食时应保持患儿头处于中线位，患儿头后仰进食可致异物吸入。要让患儿学习进食动作，尽早脱离他人喂食的境地。如患儿进食的热量无法保证，可进行鼻饲。
3．皮肤护理 病情严重和不能保持坐位的脑瘫患儿往往长时间卧床，侧卧位适合各种脑瘫患儿，护理人员常帮助患儿翻身，白天尽量减少卧床时间。及时清理大小便，保持皮肤清洁，防止褥疮发生或继发其他感染。
4．功能训练 瘫痪患儿大脑病损是静止的，但所造成的神经功能缺陷并非永远固定不变。如不早期进行恰当治疗，异常姿势和运动模式会固定下来，同时还会造成肌腱挛缩，骨、关节畸形，进而加重了智力障碍。婴幼儿脑组织可塑性大、代偿能力强，若康复治疗措施恰当，可获最佳效果。对瘫痪的肢体应保持功能位，并进行被动或主动运动，促进肌肉、关节活动和改善肌张力。还可配合推拿、按摩、针刺及理疗。严重肢体畸形者5岁后可考虑手术矫形。对伴有语言障碍的患儿，应按正常小儿语言发育的规律进行训练，尤其0～6岁是学习语言的关键期，平时要给患儿丰富的语言刺激，鼓励患儿发声、矫正发声异常，并持之以恒地进行语言训练，以增强患儿对社会生活的适应势力。
六、诊断
脑性瘫痪在婴儿早期很少能确诊，到2岁时还没有表现出各个综合征的特征。对已知有高危险性的儿童应密切随访，包括各种证据，产伤，窒息，黄疸，脑膜炎，或新生儿期有惊厥，肌张力低下，肌张力高，反射抑制病史。
在特异的运动综合征表现出来以前，患儿表现运动发育停滞和婴儿期反射持续，反射性高以及肌张力的改变。当诊断或原因不确定时，脑部的CT或MRI可能有帮助。
应该将脑性瘫痪和进行性遗传性神经性疾病或那些需要外科手术或另一些特殊的神经病学治疗的疾病区分开。相对少见的共济失调型尤其难以区分，许多有共济失调的儿童最终发现有进行性的小脑退行性疾病。男性有手足徐动，自我致残，高尿酸血症提示是Lesch-Nyhan综合征。皮肤和眼的异常提示有结节性硬化，神经纤维瘤，共济失调性毛细血管扩张，vonHippel-Lindau病，或sturge-Weber综合征。婴儿期的脊柱肌肉萎缩，脊髓小脑退行性变和肌营养不良通常缺乏脑病征象。肾上腺脑白质营养不良发生在儿童后期。
实验室检查有助于排除某些进行性的累及运动系统的生化失调（如Tay-Sach病，异染性脑白质营养不良和粘多糖病）。其他进行性的异常（如婴儿神经轴突营养失调）不能通过实验室检查排除，则必须通过临床和病理检查排除。对有明显的智能迟缓和对称的运动异常的儿童应该进行氨基酸和其他代谢异常的检查。
儿童脑性瘫痪的预后和治疗
目标是让患者在他们运动和相关障碍的限制中，获得最大的生活自理能力；经过适当的处理，许多患者，尤其是那些痉挛性四肢瘫痪或偏瘫，可以得到接近正常的生活。那些有痉挛性偏瘫或四肢瘫痪，而智力正常的患者有较好的预后，不完全依赖于社会。他们可能需要理疗，工疗，支架，矫形外科，语言训练。
当智力和体格障碍不严重时，儿童应该到常规的学校学习。对另一些患儿来说，完全的不依赖于社会是不现实的，需要不同程度的终身的监护和帮助。如果可能，这些儿童应该到特殊学校。即使是严重受累的患儿，日常生活能力（例如洗脸，穿衣，吃饭）的培训也是有益的，这可以减少依赖，增加自尊，并且极大地减轻家庭的负担或慢性病医疗部门的工作。
和所有慢性残疾儿童一样，患儿的父母也需要帮助和指导，让他们理解儿童的状况和潜能，并减轻他们自己的不良感受（参见第257节儿童慢性残疾）。只要有父母持之以恒，切合实际的照料，公共和私人机构（例如各种社会保健机构，职业的康复组织，非专业性的健康组织如脑性瘫痪联合协会）的帮助，患儿就有可能达到他们最大的潜能。
抗惊厥药物可用于控制癫痫发作。
儿童脑性瘫痪治疗有望
脑性瘫痪是因脑部病变所致，是一种迄今尚无法治疗的孩童脑部病变，它会导致行动不便和智力障碍。最近有研究报告指出，脑性瘫痪有可能与「GCH元素缺乏症候群」混淆，然而「GCH元素缺乏症候群」却是可以治疗的。
GCH是一种能够分解脑部氨基酸的元素。当人脑缺乏这种元素时，就无法说话、坐卧、行走。研究人员发现，用来治疗帕金森氏症的「多巴酚胺-levodopa」可以有效治疗「GCH元素缺乏症候群」。
研究人员首先将原先被诊断是脑性瘫痪的病患重新检查，找出两例确定是「GCH元素缺乏症候群」的病童，分别为三岁及十七岁。病童原先都有无法说话、行动不便、和智力障碍的问题，在接受「多巴酚胺-levodopa」治疗后，行动语言能力都接近正常，也可以上学了。
怎样才能早期发现儿童脑性瘫痪？
应特别重视高危出生儿的生长发育。家长和医生对高危儿的重视程度，是能早期发现本病的重要因素。
仔细观察小儿运动发育及智力发育。婴儿期轻症的容易被忽视，如有以下情况就要怀疑，应尽早就诊：
1、生后3个月还无站立或迈步表示动作者；
2、婴儿过“百天”还不能抬头，4-5个月挺腰时头仍摇摆不定者；
3、常握拳，如已过4个月仍呈拇指内收，手不能张开者；
4、抓物困难，婴儿在3-5个月时看到东西要伸手去抓，如5个月以后还不能抓或只用一只手抓者；
5、面部表情单调，一般婴儿出生后4-6周会笑，中枢性协调障碍的患儿有些则表现为表情淡漠或呈愁眉苦脸的样子；
6、吃奶无力，经常呛噎、吐奶，哭泣声微弱或阵阵尖叫，呼吸降弱者；
7、发育比别的孩子晚，4-5个月不会翻身者；7—8个月不会坐爬者；或全身发软无力者；或四肢发紧，硬挺易惊，动作过多或少动者。
儿童脑性瘫痪按摩如何操作？
脑性瘫痪是指小儿在出生前、出生时或出生后由多种原因引起的脑部疾病。常伴有智力低下、听觉与视力障碍及学习困难等。以早产儿较多见。
现代医学认为发生本病的原因有脑部缺氧，难产、产伤、脑血管疾病导致的颅内出血，以及各种颅内畸形、先天性脑积水、母亲在怀孕早期严重营养缺乏或放射线照射等皆可致脑性瘫痪。中医学认为，脑性瘫痪属“五迟”(立迟、行迟、发迟、语迟、齿迟)范畴。可由父母气血虚弱，先天不足，致婴儿生下后，禀赋亏虚，或后天护养不当，或疾病缠绵，均可使小儿身体虚弱，肝肾亏损，气血不足发为本病。常见症状为主要表现中枢性瘫痪，可有多种情况，如四肢瘫痪，或一侧上下肢瘫痪，上肢一般较下肢重，发生于右侧者多于左侧，或两下肢瘫痪，一个肢体瘫痪等，轻症患儿仅表现下肢轻度瘫痪，走路步态不稳，两手动作笨拙。另外，还可出现各种异常动作，如手足徐动症及舞蹈样动作等。
按摩方法一
1.常用手法
(1)补脾经300次，补肾经300次。
(2)患儿仰卧，家长以掌心对准中脘穴，顺、逆时针各摩动1分钟。
(3)双手提捏双侧肩井穴各5～10次。
(5)患儿俯卧，家长以虚掌叩击脊柱两侧背、腰及骶部肌肉5～10遍，手法刺激宜稍强，然后，以掌根轻揉上述部位3遍。
(6)患儿仰卧，家长以拇指和其余四指相对，拿揉四肢处肌肉，反复操作2～5分钟。
2.随证加减
(1)肝肾亏虚型：症见面色白，双目无神，智力迟钝，站立、行走、牙齿生长迟缓，甚至肢体瘫软无力，囟门宽大难合，舌质淡红，苔薄。常用手法加
①补肝经100次，补肾经加至400次。
③按揉太溪1分钟。
④以掌搓擦患儿两胁肋部1～3分钟。
(2)心气不足型：症见面色白，智力不佳，精神呆钝，语言发育迟缓，或肢体瘫软无力，或手足颤动，舌质淡，苔薄白。常用手法如
①补心经300次。
(3)气血虚弱型：症见肢体瘫软，或走路步态不稳，面色苍白，精神萎靡，疲倦乏力。头发稀疏萎黄，舌质淡，苔薄白。常用手法加
①补脾经至500次，推三关300次。
②捏脊5～7遍。
④掐四横纹10次，揉板门30次。
按摩方法二
1.常用手法
(1)患儿俯卧位，家长站于一侧，以按揉法施于患儿脊注两侧，并重点在肺俞、脾俞、胃俞、肾俞、气海俞等背俞穴上，自上而下操作3～5遍。
(2)以拇指点揉脊柱两侧并向下至臀部、大腿后侧。小褪后部，以环跳、委中、承山为重点治疗，同时配合腰部后伸和髓关节后伸的被动活动，反复操作3～5分钟。
(3)患儿仰卧，家长以拿揉法从肩关节起，沿上臂外侧，经肘部至腕部进行治疗，以肩、时、腕关节为治疗重点，反复操作1～3分钟。
(4)以擦、搓手法在肩部、上肢部，手腕部操作3～5遍。
(5)以拿揉法沿大腿正面，小腿外侧面向下，同时配合手掌按揉膝关节，反复操作3～5遍。
(6)以拇指端掐揉阳陵泉、足三里、绝骨、三阴交穴各10～15次。
(7)以较重力量掐揉患儿指、趾未节端各3～5次。
生活调理
(1)脑性瘫痪是由固定的脑部病变所引起，治疗起来比较困难，但如能早期发现，给予适当治疗，可减轻功能障碍。
(2)要加强护理，对患儿要给予易消化富于营养的食物，如鸡蛋、瘦肉、鱼，小米粥、牛奶等，并要多给患儿吃水果和蔬菜。
(3)让患儿进行合理的功能锻炼，如日常生活动作训练，语言训练和和预防肌肉挛缩的措施等。
(4)脑性瘫痪的小儿，身体的抵抗力大都低下，要避免接触患有传染病和急性感染性疾病的人。
(5)家长除睡前给小儿按摩外，在白天按上述方法，再加1～2次治疗，以利于提高治疗效果。