内分泌学/嗜铬细胞瘤

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嗜铬细胞瘤起源于由神经嵴中移行出来的嗜铬细胞嗜铬组织能合成儿茶酚胺,在胚胎期分布广泛,出生后仅少量残留在肾上腺髓质交感神经节和体内其他部位。可形成肿瘤并合成及释放儿茶酚胺,引起高血压症状

病理

嗜铬细胞瘤约85~90%起源于肾上腺髓质,多为单侧,少数起源于两侧肾上腺,肾上腺外的肿瘤从颈动脉体盆腔均可,常与交感神经节相关联,如腹主动脉两侧(占患者的10~15%)及后纵隔障。多发性嗜铬细胞瘤多见于儿童患者和家族性嗜铬细胞瘤病人。

嗜铬细胞瘤中约10%为恶性,病理细胞形态学难以确定诊断。其诊断依据为①有包膜浸润,②肌层血管内瘤栓形成,③在没有嗜铬组织的部位有肿瘤转移。

正常肾上腺髓质合成的儿茶酚胺以肾上腺素为主,去甲肾上腺素仅占15%。肾上腺嗜铬细胞瘤释放的儿茶酚胺中去甲肾上腺素约占3/4,肾上腺外肿瘤所释放者几乎全部均为去甲肾上腺素。故表现有所不同。

临床表现

一、高血压 可有不同的表现形式:

(一)阵发性高血压型 约占1/3。可因情绪激动、体位改变、体力劳动、吸烟、触压瘤块、注射组织胺麻醉等各种原因所诱发,也可以没有明显诱因。发作先兆为四肢麻木,视觉异常肌肉震颤,腹绞痛等。发作时血压急骤升高,收缩压经常达28kpa(220mmHg)以上,舒张压也相应升高。发作持续时间长短不等,数秒钏至数十分钟甚至24小时以上,以后血压降至正常。发作时自觉剧烈头痛,心前区及上腹部紧迫感和心前区疼痛,大汗淋漓、恶心呕吐视物模糊复视等。开始缓解时可出现迷走神经兴奋症状,如皮肤潮红,全身发热感,流涎瞳孔缩小,尿量增多等。发作后感乏力、困倦。开始时数周至数月发作一次,以后间歇期短,发作渐重,可每日发作数十次。

(二)持续性高血压 约占2/3。可以有阵发性加重,也可以出现直立性低血压。收缩期血压多在28Kpa(220mmHg)以上。服用一般降压药物无效,服儿茶酚胺释放药物如利血平降压灵胍乙啶甲基多巴等可以出现反常反应,血压反而升高。部分病人呈急进性高血压,伴有急剧进展的心、肾、脑损害和急性心肌梗塞。也可能出现高血压危象

(三)低血压休克 可以突然出现,也可以与高血压交替发生。可伴有急性腹痛心前区痛高热等。原因:①肿瘤内骤然出血坏死。②大量儿茶酚胺引起严重心律失常或心功不全,③大量儿茶酚胺使血管强烈收缩,组织缺氧,血管通透性增加,血浆外渗,血容量严重不足。④肾上腺素兴奋了肾上腺能β受体,使周围血管扩张。

二、心血管系统 血容量不足,血管收缩现象缓解后血压即降低,可能出现休克。由于过量儿茶酚胺作用,尤其是去甲肾上腺素,使心肌呈退行性变,坏死,水肿纤维化。因此可以发生严重的急性心力衰竭,以左心衰竭肺水肿为多见。可以出现多种心律失常,如种种早搏,房室传导阻滞阵发性心动过速室颤,并可致猝死

三、胃肠系统 经常因肠蠕动及张力减弱而出现便秘。血管严重收缩,胃肠道缺血,可引起消化道出血溃疡穿孔肠梗阻。约20%全并胆石症。嗜铬细胞瘤位于直肠后者,排便时可以引起高血压发作。

四、泌尿系统 病程较久者将出现肾功能衰竭。如果嗜铬细胞瘤位于膀胱,则排尿时可能引起高血压发作。

五、代谢紊乱 糖耐量曲线呈糖尿病型者约占60%,半数病人呈高脂血症,部分病人血钾偏低,近半数患者基础代谢率偏高,故患者多消瘦

六、其他 经常有头痛失眠、烦澡、焦虑等症状,高血压可诱发脑血管意外,亦为本病和重要死亡原因。少数病人可于腹部触及较大的包块-嗜铬细胞瘤。触压时可引起高血压发作,但较大的嗜铬细胞瘤多无显著的内分泌功能。

【实验室及其他检查】

一、尿香草基杏杜酸(VMA) 对于持续性高血压型和每日频繁发作的阵发性高血压型患者可测24小时尿VMA排出量,正常人为<32μmol/24h(<5.8mg/24h),高于50μmol/24h(9.1mg/24h)为可疑,两次以上高于100μmol/24h(18.2mg/24h)则有诊断意义。在偶然有短暂发作者,可以测包括发作期的3小时内尿VMA含量与间歇期3小时尿VMA含量对比。如显著升高也是有意义的。

二、肾素活性和血管紧张素Ⅱ测定 由于反馈关系,均呈显著低值,在鉴别高血的病因方面有较好价 值。

三、血、尿儿茶酚胺及其代谢物测定  肾上腺素和去甲肾上腺素以及甲氧基肾上腺素(MN)和甲氧基去甲肾上腺素(NMN)测定均明显高于正常范围。如果多次测定,NMN明显升高,而MN接近正常,则提示肾上腺外嗜铬细胞瘤的可能性较大。

进行以上各项检查时必须停用一切影响儿茶酚胺类的药物,以免影响测定的可靠性。

四、诱发试验  对观察期间无发作者可进行诱发试验,血压过高者禁用。检查前必须停用降压药和镇静剂7~10天。方法:病人平卧安静休息,静脉注射组织胺0.025-0.05mg(相当于磷酸组织胺0.069-0.138mg)或胰高血糖素0.5~1mg,每30秒测血压一次,5分钟后每分钟测一次。血压升高6.0/2.7kpa(45/20mmHg)以上阳性。注意事项①有发生药物过敛和组织胺反应的可能,②可因血压急骤升高,导致脑血管意外,心肌梗死、急性心衰、严重心律失常(如室颤)的可能。③低血压,休克。因此进行此项检查时应使用血压监护,准备好酚妥拉明注射液除颤器,以防意外。阳性率约50%,假阳性率约10%,也可以用酪胺0.5~2.0mg静注,代替组织胺,副作用较轻,但假阳性率约15%。

五、酚妥拉明试验 准备情况同激发试验,适用于血压高于24/14kpa(180/106mmHg)。者,将酚妥拉明5mg稀释于生理盐水10~20ml内,缓慢静注,每30秒钟测血压一次,5分钟后每分钟一次。如果血压下降不明显,可以加快注射速度。如果血压下降超过4.6/3.3kpa(36/25mmHg)者为阳性。血压降低可持续数分钟至数小时。假阴性率较低,但假阳性率较高,尤其是近期曾服用降血压剂如利血平、胍乙啶者,易出现假阳性。注意事项:可能发生血压显著降低,血容量不足,呈休克状态,引起心肌梗死和脑血管意外。

六、定位检查 主要为影像学方法,如B型超声波检查、CT扫描、磁共振显像等,也可以做血管造影检查,但对位于肾上腺者有意义。由于肾上腺外肿瘤可以作腔静脉导管、分段采血测定儿茶酚胺(MN及NMN),以大致估计肿瘤部位。这在间歇期无意义。

特别部位嗜铬细胞瘤可因特别症状及局部检查而发现。如直肠后者多于排便时发,钡灌肠可以发现包块。位于膀胱者经常于排尿时发作,膀胱镜检查多有所发现。

【诊断及鉴别诊断】

根据血压阵发性或持续性显著升高,超过28/kpa(220/106mmHg),伴随交感神经症状,经实验室检查证实,诊断并不困难(有时定位诊断较难)。应与其他病因的高血压、甲状腺功能亢进症、糖尿病、更年期综合症相鉴别。

【治疗】

一、一般治疗 安静休息,避免对包块或可疑部位过重触压,以减少发作。加强护理,随时做好处理高血压危象及急性心衰的准备。

二、肾上腺能受体阻滞剂 首选的α受体阻滞剂如苯苄明(苯苄胺),每天10~60mg分二次口服,作用持续24小时至5天。用药时血管收缩现象消失,故应同时纠正血容量不足。由于本药作用持续时间长,对用手术治疗的患者必须于术前2-3天停用,以免术中出现难控制性低血压和休克。术前和术中应用酚妥拉明(Rigitine)持续静滴控制血压。主要副作用为鼻粘膜充血、鼻阻。高血压危象时,用酚妥拉明5mg静注,输液速度根据血压调节。

β-受体阻滞剂:应用时必须先使用α受体阻滞剂1~3天,否则β受体阻滞剂消除了儿茶酚胺β受体的血管扩张作用后,α受体的收缩血管作用不再受到拮抗,使血压更进一步升高,甚至出现心肌梗死和脑血管意外,必须严格注意。

三、儿茶酚胺阻滞剂 α甲基酷氨酸可与酪酸相竞争,抑制酪氨酸羟化酶,阻滞了儿茶酚胺的合成。剂量为每日-1200mg。可能出现嗜睡、焦虑、震颤、口干、溢乳等副作用,持续用药数月后疗效渐差。

四、补充血容量 控制血管的过度收缩后,必须及时补充血容量,晶体溶液仅能短时间维持血容量,胶性液体可以维持较长时间,如全血、血浆、代血浆等,为进一步治疗创造了条件。

五、手术治疗 能或基本能定位的嗜铬细胞瘤均应手术切除,或施探查手术。术前用α受体阻滞剂控制血压,纠正血容量不足,控制糖代谢紊乱。术中配合使用酚拉明和多巴胺静脉滴注,以保持血压稳定。如切肿瘤的主要静脉后血压应立即下降,不降则应考虑多发性嗜铬细胞瘤的可能性,给予探查。

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