内窥镜术在呼吸系统的应用

内窥镜术在呼吸系统的应用(endoscopy in respiratory system)，将带有光源的金属或透明的玻璃纤维制成的细管，插入气管、支气管、胸腔和纵隔，可观察该处的情况或进行治疗。所用的内窥镜包括支气管镜、胸腔镜和纵隔镜。目前用的支气管镜有硬质支气管镜和纤维支气管镜（简称纤支镜）。硬质支气管镜是19世纪德国人G.基利安发明的，1904年由美国人C.杰克逊加以改良并应用于临床。它由铜或不锈钢制成，管硬，不能弯曲，可见范围小，患者比较痛苦，因此近年来临床上很少应用。但对于去除气管、支气管异物，硬质支气管镜仍为首选方法。1964年日本池田茂人着手研究纤维光束支气管镜，1967年正式应用于临床。它是用透光玻璃纤维，有规则的排列成纤维束，既能导光传像，又纤细柔软，可以弯曲。与硬质支气管镜相比它有很多优点，如它的可见范围增大、诊断阳性率增高、适应症扩大、并发症减少、操作简便、安全，患者痛苦小，不但可摄影、录像作科研及教学资料，又可装示教镜及电视供教学用。因此，1967年后纤支镜基本上取代了硬质支气管镜。

纤维支气管镜

除严重心肺功能不全者外，大部分病人均可做此项检查。其合并症少，死亡率低。因此，纤支镜已成为支气管、肺、胸膜疾病诊断治疗的较简便、安全、有效的检查方法。近20年来广泛应用于临床，不仅对支气管、肺脏疾病的诊断和治疗有较大帮助，而且为病因和发病机理的研究提供了简便、有效的方法。

诊断

纤支镜最多用于肺部阴影的病因诊断，其对肺癌的诊断阳性率比较高，对镜检可见的中心型肺癌阳性率更高。而镜检不可见的周围型肺癌，在电视透视下刷检或活检，其阳性率可达71％。对痰内癌细胞阳性，而胸片正常的“隐性肺癌”的定位确诊率可达90％。纤支镜检查还可帮助确定出血的病因和出血部位。对肺结核尤其是支气管内膜结核诊断的阳性率更高，可达90％以上。对弥漫性肺疾病即肺内广泛的、多发的斑点状、结节状或条索状、网状病变，如肺间质纤维化、粟粒型肺结核、肺泡癌等的诊断是安全有效的方法。此外，通过纤支镜可作选择性支气管造影，有利于支气管扩张的诊断。插入一个末梢带气囊的导管，还可测定肺叶或肺段局部的肺功能。

治疗

纤支镜可用来抢救危重病人。①在直视下吸取分泌物，有助于改善通气和换气功能，解除呼吸道阻塞和肺不张。②大咯血的患者，经用各种药物治疗无效时，可通过纤支镜用带有气囊的导管对出血的肺段或亚段填塞，可达到止血的效果；或注入1/1000的肾上腺素溶液也可止血；或及时确定出血部位立即手术。③有些长期不愈的肺炎、肺脓肿、空洞型肺结核等疾病，全身用药效果不好，可通过纤支镜局部滴药。④脓液较多的肺脓肿病人，可用纤支镜吸引脓液，起到引流作用。⑤在纤支镜直视下还可取出支气管内的异物，既方便又安全。

随着纤支镜的应用，激光和支气管肺泡灌洗也在逐步开展。利用激光对粘膜具有一定的穿透力，能发出荧光及识别癌前细胞，用来诊断肺癌。用激光照射晚期癌组织，可使其炭化，熏气蒸发，局部结疤，以达到治疗肺癌阻塞支气管的目的。

通过支气管肺泡灌洗的细胞学、生化及免疫学研究，不仅用于呼吸系统疾病的诊断、治疗，而且用来探讨病因和发病机理。如灌洗液中找到癌细胞可作出肺癌的诊断；肺泡巨噬细胞吞噬大量含铁血黄素，有助于特发性肺含铁血黄素沉着症的诊断。用全肺灌洗术可治疗肺泡蛋白沉积症、肺泡微结石症和持续发作的哮喘。全小叶型肺气肿患者灌洗液中不含抗胰蛋白酶，揭示了肺泡结构中蛋白酶－抗蛋白酶系统失衡，是全小叶型肺气肿的重要发病机理。患结节病和过敏性肺炎的病人，淋巴细胞特别是 T淋巴细胞增高，而特发性肺间质纤维化病人，灌洗液中的中性粒细胞增高，这些都有助于诊断和发病机理的研究。

纤支镜是胸部疾病诊断、治疗和开展科研的较安全有效的检查方法，但并发症和意外死亡亦可发生。并发症发生率约0.1～0.25％；死亡率约0.01～0.025％。常见的并发症有头晕、术后热、出血、低血氧症、喉或支气管痉挛、损伤，偶可发生气胸、毛刷折断、麻药过敏、心律紊乱、心脏骤停等。因此，检查者除必须熟悉支气管、肺的解剖生理外，还须严格遵守操作规程，作好抢救的准备，恰当掌握适应症和禁忌症。凡有严重心肺功能不全或极度衰弱的病人，有主动脉瘤或颈椎严重畸形的病人以及对麻醉药过敏的病人，不能做此项检查。

胸腔镜

一根带光源的金属细管，经肋间插入胸腔内，检查胸腔内的病变。

1913年首次应用，开始时主要用于人工气胸治疗肺结核疗效欠佳者，观察有无胸膜粘连，可用电烙器将粘连烙断，促使病肺萎陷，空洞早日闭合。由于抗结核药广泛应用，人工气胸疗法很少采用，胸腔镜检查曾一度减少，但胸腔镜作为肺、胸膜疾患的一种检查方法，仍受到重视。常用的胸腔镜有两种：硬质胸腔镜和纤维支气管镜。硬质胸腔镜检查的优点是：摘取的活体标本较大，诊断阳性率较高，若出血时容易止血。但其手术创伤较大，病人难以耐受。纤支镜作胸腔检查时，病人痛苦小、操作灵活、视野大，并能连续多次摘取活体组织标本，缺点是摘取的标本小，阳性率较低，止血较困难。

胸腔镜检查用来诊断胸腔和肺部疾患。对原发性胸膜肿瘤如胸膜间皮瘤和各种原因不明的慢性胸腔积液作胸腔镜检查，前者诊断阳性率为 80～100％，而后者为89.5％。对反复发作的气胸，作胸腔镜检查，可了解胸膜粘连、肺脏裂口及支气管胸膜瘘情况，以便及时处理。弥漫性肺部疾病如矽肺、结节病、粟粒性肺结核、肺间质纤维化、癌性淋巴管炎等，作胸腔镜检查可帮助早期诊断，其阳性率为75％，而孤立性肺外围病灶，诊断阳性率较低，仅为18.1％。

胸腔镜检查是一种创伤性检查方法，并发症为 1～2％，常见的有胸腔内出血、气胸、发热、心律紊乱等。死亡率约为 0.012～0.05％。因此，应严格掌握适应症，对有严重心肺功能不全、广泛胸膜粘连、出血素质以及急性胸膜感染者，列为禁忌。

纵隔镜

一种带有光源的金属管子，用以检查纵隔疾病。1959年开始应用于临床。它可检查某些原发性淋巴结病，如霍奇金氏病、结节病、纵隔淋巴结核和矽肺等纵隔有异常阴影者。肺癌及弥漫性肺疾病病因不明者，亦可作纵隔镜检查明确病因，并检查纵隔淋巴结有无转移癌，以便判断原发癌能否手术，确定放疗的范围及预后。

纵隔镜检查并发症小于1.2％，常见的有出血、喉返神经损伤、气胸、胸腔和纵隔感染、心律失常等。死亡率约为0.38％。应严格掌握适应症，对心肺功能不全，不能做全麻者，列为禁忌（见内窥镜术）。