切除术后内疝
胃大部切除后残胃与空肠吻合，在吻合口后方遗留的间隙称为吻合口后间隙(图1，2，3)。其边缘缺少弹性，类似一个疝环，若肠袢凸入吻合口后间隙，难以自然回复，就形成胃切除术后内疝(postgastrectomic internal hernia)。胃切除术后并发内疝临床较少发生，多见于BillrothⅡ式胃大部切除、胃空肠吻合术后，可发生于手术后早期或后期。疝入部位以结肠后胃空肠吻合术后形成的下后间隙最多见。
切除术后内疝的病因
(一)发病原因
1.术后解剖异常 胃切除术后内疝多发生于BillrothⅡ式手术后，其胃空肠吻合形成的异常解剖关系，是发生内疝的潜在基础。 (1)异常后间隙的形成：后间隙的存在只是发生内疝的病理基础，是否发生内疝尚与从多因素有关。 ①术后时间：早期后间隙粘连尚未形成，发生内疝的机会较多，随着术后时间的延长，后间隙逐渐粘连闭塞，发生内疝的几率将大大减少。 ②后间隙大小：吻合后间隙的大小与胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方式(近端空肠对小弯还是对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置的高低有关。 A.胃切除范围：胃组织切除范围越少，残胃越大，后间隙则必定较大;反之，后间隙则小。 B.胃空肠吻合方式：后间隙的大小因胃空肠吻合在结肠前或结肠后而不同，间隙大者易形成内疝。 a.结肠前胃空肠吻合，为防止横结肠受压，输入襻一般稍长，后间隙亦较结肠后吻合为大，肠袢容易疝入。 b.同为结肠前胃空肠吻合，如空肠输入襻对胃小弯吻合，由于吻合口距Treitz韧带较远和为防止发生交叉压迫，输入襻空肠较长，则后间隙较大，易发生内疝。空肠输入襻对胃大弯者，需要的输入襻相对较短，后间隙则较小。 c.结肠后胃空肠吻合，上后间隙小，而且因横结肠系膜分隔，极少引起内疝。而下后间隙与结肠前胃空肠吻合的后间隙相似，肠管较易由此疝入而发生内疝。 C.横结肠系膜开口部位及与胃壁固定的位置：结肠后胃空肠吻合时，在靠近横结肠系膜根部开口、胃壁与横结肠系膜裂孔固定的位置在吻合口稍上方，下后间隙就较小;反之，下后间隙则较大，肠襻容易疝人而发生内疝。此外，输入袢小肠留置过长，下后间隙增大，小肠易疝入。 有学者认为，结肠后胃空肠吻合时空肠输入襻短，下后间隙较小，发生内疝的几率大大低于结肠前胃空肠吻合。 (2)横结肠系膜异常裂孔的形成：胃切除、结肠后残胃空肠吻合术后形成内疝的另一因素是横结肠系膜裂孔与胃壁固定不牢导致缝线脱落、针距过宽或忘记修补固定，小肠襻可由胃和横结肠系膜之间的裂隙疝入。
2.输入襻过长 输入襻过长使后间隙增大，增加了输入襻内疝和输出襻空肠疝入的机会，是发生内疝的又一重要因素。
3.术后粘连、饮食不当、体位变化 部分病例术后可能发生不同程度的肠管粘连，以及术后饮食质和量的改变，促使肠蠕动亢进、肠功能紊乱。特别是体位的突然改变使后间隙增大时，加上腹压的增加，使肠系膜用力向上拉挤等，均对后疝的发生有不同程度的影响。
(二)发病机制
1.病理生理 胃空肠吻合术不仅制造了异常解剖间隙和裂隙，重要的是在解剖上使消化道重建。综合文献尚未有Billroth Ⅰ式手术后并发内疝的病例报道，这与该术式接近正常解剖、生理状态不无关系。Billroth Ⅰ式手术，在横结肠以上进行，术后病理生理改变小，术后虽然吻合口后亦留有裂隙，但由于胃十二指肠吻合后存有一定张力、横结肠系膜的隔阻、后间隙小且较快粘连封闭等因素，对避免内疝发生具有积极意义。 胃大部切除术后内疝几乎均发生于BillrothⅡ式手术，该术式除遗有较大的后间隙之外，其解剖关系紊乱引致的消化道生理紊乱是重要原因。 (1)肠蠕动方向改变：残胃缩至左上腹，胃空肠吻合口位置较高，悬吊于左上腹，大部分小肠位于右侧腹部，而输出袢恰好在后间隙的右前侧，肠管解剖位置的改变和蠕动方向的变化，为输出袢由右向左进入后间隙创造了先机。如果输出袢在吻合口处向下折屈成角或蠕动亢进时，则更易致使肠管疝人后间隙。 (2)动力方向紊乱：从机械力学的角度看，如果输出袢肠管的位置高于输入袢肠管的位置，两者有一定的倾斜角度时，胃空肠吻合缘和输入袢空肠与系膜共同构成一个漏斗状凹陷。近端空肠对大弯侧吻合时，力学作用方向是向左下，而近端对小弯时力学作用方向是向右下。当肠蠕动恢复时，输出袢肠管可以经右上到左下或由左上到右下经吻合口后间隙形成内疝，且临床资料也表明75%的输出袢疝和几乎所有的输入袢疝均从右向左疝入。 (3)空肠受压，积气积液加重：空肠与Treitz韧带以下的空肠肠管上提与残胃小弯侧吻合时，肠管由左侧转向右侧，其系膜则由右侧转向左侧，由互相平行变为互相交叉，输入袢空肠不可避免地被肠系膜所交叉横过。如输入袢过长，经其系膜压迫后，加之大网膜及横结肠的挤压，肠管积气积液而膨胀或重量增加，重量增加的输入袢容易疝入后间隙而出现内疝。
2.病理分型 根据疝入部位，胃切除术后内疝有3型： (1)输入袢内疝：即空肠输入袢疝入吻合口后间隙(图4)。多发生于结肠前胃空肠吻合法，或空肠输入袢过长者以及屈氏韧带左位远离中线时仍将空肠输入襻与胃小弯吻合者。 (2)输出襻内疝：即空肠输出襻疝入吻合口后裂隙(图5)，可从右向左疝入，也可从左向右疝入。开始多为吻合口附近的输出襻空肠先疝入，继之其余小肠疝入，甚至一些游动度较大的盲肠、升结肠亦可一并疝入。临床输出襻内疝的发病率较输入襻内疝高，其之比约为3∶1。 (3)横结肠系膜裂孔疝：结肠后胃空肠吻合术后，因修补的小肠固定不牢或缝合针距过宽，或结肠系膜裂孔未予修补形成疝孔，使空肠输入和输出襻均疝入其中(图6)。此型较输入袢内疝和输出襻内疝少见。
切除术后内疝的症状
胃大部切除术后内疝多发生于手术后的早期，最短者为术后2天，约半数发生于手术后1个月内，1/4于手术后第2～12个月内发生，余数发生在手术1年后。
1.急性肠梗阻表现 主要症状为急性高位完全性小肠梗阻。多数发病急剧，临床过程凶险。如果诊断和治疗不及时，病死率可高达40%。胃大部切除术后内疝一旦发生，往往有大量的小肠继续疝入后间隙内。因多为近端空肠疝入，病人腹胀多不明显，呕吐却较频繁。但输入袢内疝和输出袢内疝的临床症状和体征各有异同。
(1)输入襻内疝：多表现为上腹部持续性疼痛，呕吐量较少，而且呕吐物不含有胆汁。腹胀不明显，上腹部偏左常可触及压痛性包块。肠鸣音多不亢进，很少闻及气过水声。
(2)输出襻内疝：表现为阵发性的上腹部或上腹部偏左绞痛，多数病人伴有腰背部胀痛，呕吐量大，呕吐物含有胆汁，腹胀相对明显，可闻及肠鸣音亢进或气过水声，无腹部包块。胃管注入碘剂X线检查可见残胃内造影剂排空延迟和(或)输出袢梗阻，斜位可见输出袢位于输入袢的后面。此外，输出袢内疝病人的输入袢空肠也可在疝环处受压迫引起梗阻，因而兼有空肠输入袢和输出袢梗阻的症状和体征。
2.弥漫性腹膜炎、中毒性休克表现 随着病情进展，出现肠管扩张、肠壁循环障碍，甚至发生绞窄。如不能及时解除绞窄，肠壁循环障碍加重，小肠肠管发生坏死，出现弥漫性腹膜炎表现。由于小肠肠管坏死、弥漫性腹膜炎、大量毒素吸收，患者可迅速出现中毒性休克。部分病人有黏液血便。体检：腹胀显著，肠鸣音减弱或消失，有明显腹膜刺激征，叩诊移动性浊音阳性，腹腔穿刺抽出血性液体。全身表现为体温升高、脉率细速、脉压差变小、尿少。抗休克治疗症状改善不明显。
3.水、电解质和酸碱平衡紊乱 由于不能进食和频繁呕吐使大量胃肠液及胆汁丢失;梗阻的肠管过度膨胀，压迫肠壁致静脉回流障碍，血浆向肠腔和腹腔渗出，肠绞窄导致大量血液丢失等，造成严重缺水、血容量减少及代谢性酸中毒。
本病发生率较低，早期症状不典型，诊断困难。对怀疑为术后早期并发内疝者，应详细了解下列情况：包括并对其临床特点进行分析。当BiumthⅡ式胃大部切除、手术后病人有下列情况时应考虑本病。
1.病史 有胃大部切除病史者应注意：手术方式、胃组织切除范围、输入襻空肠长短、胃空肠吻合的方法(结肠前或结肠后，近端空肠对小弯或对大弯)、横结肠系膜开口的位置以及固定于残胃上位置等。
2.临床表现 对有胃大部切除胃空肠吻合(BillrothⅡ手术)病史者，有下列表现高度怀疑本病。
(1)突然发病，病情进展迅速，短期内出现绞窄性肠梗阻，弥漫性腹膜炎和中毒性休克。
(2)上腹持续性疼痛，阵发性加剧，伴有背区酸痛或向左肩放射。恶心、呕吐较频繁(可含有胆汁)，吐后腹痛仍不缓解。如呕吐量少，呕吐物不含胆汁可考虑为输入襻内疝可能;呕吐量多，呕吐频繁，呕吐物含有胆汁则考虑为输出襻内疝可能。
(3)体征：腹部有手术瘢痕，输入襻疝病人腹胀不明显，左上腹压痛，肌紧张，并常可触及包块，肠鸣音多不亢进，少有气过水声;输出襻疝腹胀明显，全腹广泛压痛，肠鸣音早期亢进。严重者有脉快、出冷汗、面色苍白、低血压等绞窄性肠梗阻表现。
切除术后内疝的诊断
切除术后内疝的检查化验
1.血象检查
(1)白细胞计数及分类：一般均升高。炎症范围越广泛，感染越严重者，白细胞计数升高越明显。
(2)血红蛋白和红细胞比容：机体严重脱水，血液浓缩，血红蛋白和红细胞比容轻度升高。
2.血清电解质(K 、Na 、Cl-) 可反映水、电解质与酸碱平衡的情况。
3.血气分析 pH下降，SB下降，BE负值，PCO2呈代偿下降，考虑发生代谢性酸中毒的可能。
4.血清淀粉酶 超过500U提示急性胰腺炎。因血清淀粉酶在发病后2～12h内升高，48～72h后恢复正常，此时可测定2h尿淀粉酶总量，每小时尿淀粉酶超过300U时，诊断的正确率较高。
5.淀粉酶/肌酐廓清值 急性胰腺炎时肾廓清淀粉酶比肌酐多，故该值>5时高度提示急性胰腺炎。若为单纯的输入襻梗阻，血清淀粉酶可升高，但淀粉酶/肌酐廓清值不升高，对鉴别诊断具有意义。
1.X线腹部平片 左上腹有膨胀的肠襻，小网膜内有液平，残胃受压变形及出现其他机械性梗阻征象。
2.X线胃肠造影 经胃管注入碘剂，可显示输出襻梗阻，斜位片见输出袢位于输入襻的后面。
切除术后内疝的鉴别诊断
本病应注意与吻合口梗阻或破裂、其他原因引起的输入襻梗阻和术后胰腺炎等并发症相鉴别。大量临床资料证实，胃手术后十二指肠残端破裂、肠梗阻、内疝等并发症均可引起血清淀粉酶升高。容易误诊为术后急性胰腺炎，有关资料中屡见不鲜。因此，当发现血清淀粉酶升高时，应慎重考虑相关疾病的可能，以免延误手术时机。
切除术后内疝的并发症
1.十二指肠残端破裂 内疝发生在手术后近期内，因十二指肠残端尚未愈合牢固，而输入襻内疝引起的输入袢梗阻，可致十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，发生潴留性扩张、内压增高而破裂。
2.急性胰腺炎 少数病人可因内疝导致急性胰腺炎。其原因为：
(1)输入袢内疝引起输入袢梗阻，继而十二指肠腔内胆汁、胰液积聚，内压升高，致十二指肠液反流入胰管，诱发急性胰腺炎。
(2)输出襻内疝也可压迫输入襻空肠引起输入襻梗阻，继而诱发急性胰腺炎。病人的血、尿淀粉酶明显升高。
切除术后内疝的预防和治疗方法
(一)治疗
由于肠蠕动和重力的关系，本病一旦发生往往愈疝愈烈，迅速发生肠管绞窄、坏死，出现弥漫性腹膜炎和中毒性休克。要降低病死率，防止因切除大量坏死肠管造成的短肠综合征和营养不良状况，早期诊断和剖腹探查是治疗关键。
1.术前准备 本病患者近期内经过手术，加上内疝引起的肠梗阻，一般情况多较差，术前应注意改善全身情况。迅速补充血容量，纠正代谢性酸中毒，应用广谱抗生素抗感染以及治疗中毒性休克。
2.手术要点
(1)肠襻复位：对疝入肠襻扩张较剧、复位困难者，可先行肠腔减压后再整复。肠襻复位时应将疝肠襻向疝入的相反方向推回，切忌用力牵拉。
(2)切除坏死肠襻、胃肠重建：对嵌顿的肠襻已绞窄、坏死者，应将坏死肠襻切除，改作胃-空肠Roux-Y吻合。如疝入肠襻有血运可疑时，可采取温盐水纱垫热敷、0.25%～0.5%普鲁卡因封闭系膜、给病人吸氧提高体内血氧分压等措施，尽量使可疑肠管恢复生机，再决定是切除或保留，不切除或少切除有关肠襻。对输入襻过长者，可行输入、输出襻侧侧吻合或行Roux-Y吻合。
(3)关闭后间隙：胃切除术后内疝病人的后间隙一般都已显著扩大，因此肠襻复位后必须关闭，否则易再次复发。
(4)对横结肠系膜裂孔疝，术中将嵌顿肠管复位，再将横结肠系膜重新固定在胃壁上，消灭其间的裂孔。
(5)检查十二指肠残端：手术时不能忽视对十二指肠残端的检查，尤其是手术后早期发生内疝的患者，如有十二指肠残端破裂，应作十二指肠造瘘或腹腔内双套管引流。
(二)预后
本病若不能及诊治，可因疝入肠襻绞窄坏死并发腹腔严重感染和中毒性休克，病死率可高达40%～50%。Markowitz报道胃切除术后内疝92例，非手术疗法者全部死亡。但若及时手术，预后一般较好。
切除术后内疝的护理
胃大部切除术后内疝的发生和胃切除的手术方式及手术操作有密切关系，可采取下列针对性措施以减少内疝的发生：
1.选择Billroth Ⅰ式吻合 胃大部切除后行Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合，其胃肠道基本接近正常解剖、生理状态，并发症少，迄今尚未见发生于胃大部切除、Billroth Ⅰ式胃十二指肠吻合手术并发内疝的报道。由于胃十二指肠吻合后存有一定的张力，后间隙呈封闭状态，术后病理生理改变小，加之横结肠系膜的阻隔，对胃大部切除术后内疝的发生有预防作用。因此，在不影响治疗效果的前提下，对胃的良性病变和胃窦部胃癌应争取采用Billroth Ⅰ式吻合。
2.消除或缩小后间隙 吻合口后间隙是发生内疝的潜在基础，BillrothⅡ式胃大部切除、胃空肠吻合时，是否需要关闭后间隙尚有争论。有人认为BillrothⅡ式胃大部切除、胃空肠吻合手术中关闭后间隙，费时不多，操作简单，消除了后间隙的存在，是避免内疝发生的极其有效措施。而大多数学者认为，后间隙的边缘不规则，缝线又不宜穿过肠壁，切实可靠的修补存在一定困难，而且关闭不当，往往适得其反，缝合不当甚至形成隐窝或扭曲，甚至导致空肠输入襻、输出襻或横结肠梗阻，没必要常规缝合空肠输入襻与横结肠之间的腔隙，而是听其自然形成粘连封闭。
术中可采取相应措施，如缩短输入襻等可缩小后间隙，有利于减少后疝发生的机会。对发生的内疝施行手术时，应在复位后常规缝补后间隙，以防止内疝再次发生。
3.缩短输入襻的长度 大量文献报道证实，内疝的发生与输入襻过长关系密切。因此，不论是结肠前还是结肠后胃空肠吻合，尽量缩短其长度、使后间隙变小，将大大减少内疝的发生几率。BillrothⅡ式胃大部切除、胃空肠吻合术中，输入袢空肠的留置长度须因人而异，在确保吻合口无张力、无压迫症状的前提下，愈短愈好。输入襻长度：结肠后胃空肠吻合，一般6～8cm;结肠前胃空肠吻合以8～10cm为宜(不宜超过12cm)。过长则易发生内疝，过短则引起输入襻综合征。有学者主张尽量采用结肠后吻合，理由是能缩短输入襻的长度，尤其对横结肠系膜过长的病人更是如此。
Peyt(1984)对十二指肠和空肠起始端局部解剖特征的研究证实，十二指肠与十二指肠空肠曲存在着不同位置的变异，十二指肠位置的高低又取决于Treitz韧带的长短，切断Treitz韧带、游离十二指肠第4段，能改变各种解剖上的变异，并能使空肠的最近端与残胃吻合，从而可以缩短输入襻的长度、避免输入襻综合征和内疝的发生。
大网膜肥厚者，作结肠前胃空肠吻合时最好将其切除，以便缩短输入襻的长度和缩小后间隙。
4.选择合适的吻合方式 由于多数个体十二指肠空肠曲位于脊柱左侧，结肠前空肠输入襻对小弯吻合可使输入襻肠管与其系膜发生前后交叉等解剖关系紊乱，并需要较长的输入襻，因而易导致术后内疝的发生。应尽可能采取结肠后输入襻对小弯吻合或结肠前对大弯吻合，以缩短空肠输入襻的长度和避免肠管与系膜发生交叉改变。
5.术后饮食、体力劳动恢复要适宜 饮食的质和量与胃肠功能紊乱关系密切，尤其腹部手术后腹腔内存有一定粘连的情况下，饱餐后剧烈体力活动或暴饮暴食更易引起胃肠蠕动功能紊乱，并诱发内疝，应尽量避免之。胃手术后应少量多餐，宜进清淡、易消化食物，避免餐后剧烈活动。
6.系膜开口修补要可靠 横结肠系膜开口于根部，修补、固定要可靠，不宜过高，避免横结肠系膜裂口发生。
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