子宫肌瘤剔除术

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子宫肌瘤剔除术(myomectomy)  

适应症

1.单个或多个子宫肌瘤,影响生育。

2.子宫肌瘤引起月经失调痛经

3.宫颈肌瘤需保留生育功能。  

麻醉方法

1.持续硬脊膜外腔阻滞麻醉

2.气管内插管全身麻醉。  

术前准备

术前行宫颈涂片诊断性刮宫,以排除子宫颈和宫体恶性肿瘤。  

手术步骤和技术要点

1.切口 下腹正中切口耻骨联合横切口

2.探查 了解子宫肌瘤所在的部位、大小、数目,以决定子宫切口。

3.阻断子宫血供 行宫体部肌瘤切除前,在子宫峡部的左右侧阔韧带无血管区各作一小口,贯穿置胶管止血带,束扎子宫动、静脉,暂时阻断其供血()。如手术时间较长,每10~15min放松止血带1min。术时亦可向子宫肌层注宫缩剂,以减少术时出血。

4.壁间肌瘤剔除 在肌瘤表面血管较少的部位,视肌瘤大小行纵形、梭形或弧形切口(),深至肌瘤包膜,沿包膜表面钝性分离(),至基底部血管较多时,可钳夹后切出肿瘤(),缝扎残端()。用可吸收线行“8”字或连续缝合肌层1~2层()。缝合时注意避免出现死腔。浆肌层用0号可吸收线间断或连续褥式缝合()。对多发肌瘤,应尽可能从一个切口切除多个肌瘤。靠近宫角部的肌瘤,切口应尽量远离宫角部,以免术后瘢痕影响输卵管通畅。

5.浆膜下肌瘤切除 此类肌瘤常带蒂,可贴近子宫壁夹住瘤蒂,切除肌瘤()。瘤蒂较宽时,可在基底部做一梭形切口(),切除肌瘤及子宫瘤蒂部的浅肌层。

6.粘膜下肌瘤切除 若肌瘤明显突入宫腔,需进入宫腔内切除肿瘤,缝合肌层时,应避开粘膜层,以免内膜植入肌层,人为造成子宫内膜异位。对带蒂的粘膜下肌瘤,可经阴道进行切除。

7.宫颈肌瘤剔除 应了解肌瘤与膀胱直肠输尿管的关系。对宫颈前壁肌瘤,先打开膀胱反折腹膜(0),锐性分离膀胱至肌瘤下缘及侧缘,切开宫颈前壁组织至肿瘤表面,沿肿瘤包膜钝性分离至基底部,钳夹、切除肌瘤,残端缝扎。宫颈肌层用可吸收线行“8”字或连续褥式缝合1~2层,并缝合膀胱腹膜反折。

若为宫颈后壁肌瘤,应先打开宫颈-直肠间隙反折腹膜,推开直肠,再剔除肌瘤。

对宫颈巨大肌瘤,可先打开阔韧带后叶,找到输尿管,必要时切开输尿管隧道,游离输尿管,再作肌瘤剔除。

8.关腹 分层缝合腹壁各层。  

常见失误分析

1.出血 分离时层次不清,未沿肿瘤包膜分离,可致出血。有时虽然层次适宜,但肌瘤与血管或肌层粘连致密,此时勿强行钝性分离,应该用止血钳钳夹后再切断结扎

2.邻近脏器损伤 宫颈肌瘤较大,可致膀胱、直肠、输尿管位置变异,术中可能损伤相应的器官。当输尿管位置不清时,应打开盆腹膜游离输尿管,使其远离肿瘤,在直视下进行肌瘤剔除。