射精功能障碍
概述
性欲、勃起、性交、性高潮、射精是男子性功能系列连锁反应，每个环节也有其独特机理，并非有必然联系。射精功能障碍常见有早泄、不射精及逆行射精。
诊断
早泄：早泄的标准尚有争议。以往根据女方能否达到性满足为标准，显然是片面的，因为女性也有其本身的问题。以阴茎在阴道内停留时间（不足1.5min）或抽动15次以下为标准，也不能反应个体间性要求的差异。1980年国精神病学会提出性交期间，射精和高潮不能控制，在个人期望之前就发生射精为早泄。此标准也不能被普遍接受。目前通常认为在阴茎进入阴道之前、正在进入或刚插入即发生射精，称为早泄。曾有报道健康男性一般在插入阴道2～6分钟发生射精。浙江医科大学调查2 709人结果，性交持续5～10min居多。短者仅1～2min，长者可达50～60min，可见个体差异很大。所以无论射精快慢，只要不影响夫妻双方对性快感的体验就不能称为早泄。
不射精症：阴茎勃起插入阴道内不能出现性高潮和射精者，可诊断不射精症。应注意与逆行射精或精液生成障碍鉴别。性交是否出现快感或性高潮及性交后尿内有无精虫或果糖是鉴别要点。同时应了解内分泌功能，有无先天性或后天性病变导致的射精管梗阻。
应鉴别功能性和器质性病因。功能性不射精症常有遗精并能手淫射精，有心理创伤或性知识缺乏而无神经疾病、糖尿病及外伤、手术史。
逆行射精：在性交或手淫出现性高潮和射精感后，检查尿液内有精子/和果糖，证实精液逆流入膀胱。病史中应注意询问有无神经系统疾病、外伤手术及药物服用史。排尿期膀胱尿道造影了解膀胱颈及尿道结构有无异常，必要时应行尿流动力学检查等，进行病因诊断。
治疗措施
早泄：
1.心理治疗：需要夫妻双方协作与理解，懂得重建射精条件反射的可能性，消除病人焦虑心理，建立信心是治疗的先决条件。
2.行为方法指导：指导病人体验性高潮发生前感觉。在未达到不能控制的射精发生之前减少或停止用阴茎抽动，使性感降低。Semans法是女方用手刺激阴茎勃起，接近高潮时停止刺激，阴茎萎软后再重复刺激，多次反复建立新的条件反射。也可向下牵拉阴囊和睾丸或用拇指与食指挤压阴茎头降低其兴奋性。性交方式可换为女上位，用抽动-停止-再抽动形式，逐渐提高对刺激的反应阈，延长射精时间。
3.药物治疗：用1%地卡因或2%利多卡因类表面麻醉剂在性交前10分钟涂于阴茎头处，降低阴茎头敏感性。服用镇静剂鲁米那、非那根提高射精中枢阈值。α肾上腺素能阻滞剂酚苄明减低交感神经兴奋性等均可能有助于延长射精时间。
不射精症：
1.性教育和性心理治疗：大部分功能性不射精患乾通过讲解性知识、消除不良心理影响及错误观念并辅以性行为指导，往往能达到立竿见影的效果。
2.电振动和电刺激疗法：约50%功能性患者一次治愈。绝大部分患者多次重复治疗可恢复正常。Francois和Brandley以电振动治疗脊髓损伤患者：颈推损伤患者成功率90.9%，胸椎为67.5%，而胸腰椎损伤者仅为22.2%。直肠插入电刺激治疗不射精症成功率为60.9%。
3.药物治疗：性交前1小时服用作用于α和β受体药物麻黄素有助于射精功能的恢复。
4.其他治疗：内分泌失调或药物所致的射精障碍，应适量补充激素或停服影响射精药物。射精管梗阻可用内腔镜切开射精管口。
逆行射精：
1.药物治疗：只有在膀胱颈结构完整并具有活动功能时才有效果，如糖尿病或自主神经病变患者，药物可增强其刺激，促使膀胱颈关闭。而先天性宽膀胱颈或膀胱颈切开术后，其效果不佳。
药物有抗组织胺及抗胆碱能类制剂溴苯吡丙胺（brompheniramine maleate）、丙咪嗪（imipramine）、去甲丙咪嗪（desipramine）以及麻黄素等均有一定疗效。
2.手术治疗：各种原因所致膀胱颈过宽而发生的逆行射精，可行膀胱颈重建术，增加膀胱颈阻力，使精液顺行从尿道口排出。
3.姑息性治疗：有些病人治疗目的是生育问题，因此通过膀胱内加入缓冲液（Baker液）高速膀胱内尿液酸碱度，使尿液对精子的破坏作用降低到最小程度，取出含有精液的尿液标本，经离心处理或直接进行人工授精。
病因学
早泄：以往性行为经历往往是发生早泄的精神心理因素。婚前性交或手淫急于尽快达到性满足，性生活不和谐或勃起持续时间短，在勃起消失之前完成性交等形成习惯性快速射精，由此产生的焦虑情绪而导致条件反射性快速射精反应。前列腺炎、精阜炎及泌尿生殖器炎症能否导致早泄尚无定论。
分为功能性一器质性两类，前者更多见。
1.功能性因素：往往缺乏婚前性教育，性知识缺乏而视性交为淫秽，新婚紧张情绪，妻子的冷漠，性生活环境差，怕怀孕，工作劳累，心理创伤等均可导致功能性不射精症。包皮过长或包茎使阴茎头对刺激不敏感也可成其病因。
2.器质性因素：神经系统病变使中枢或周围神经的刺激冲动不能传导至射精中枢或不足以激活射精中枢。大脑侧叶病变或切除、脊髓损伤、腰交感神经损伤与切除、盆腔手术等均可导致神经传导的冲动减少或中断。Whitelaw报道116例高血压患得切除T8～L1双交感神经节后，24例出现不射精症；而19例切除T2～T11交感神经节后均保留有射精功能。Rose报道30例切除L1～L3神经节，3例发生不射精，而8例切除T9～T1神经节后，5例丧失射精功能。因睾丸肿瘤行腹膜后淋巴清扫术52例，丧失射精功能达49例（94.2%）。Narayan和Lange等清扫非肿瘤侧淋巴结局限在髂总动脉，术后影响射精功能减少至54.5%。有些患者可在术后3～36个月（平均12个月）又恢复射精功能，此主要与节前有髓稍的神经再生有关。主动脉、髂血管手术也常可发生射精障碍。盆腔手术亦视其清扫范围及盆神经损伤程度，对射精功能有不同程度的影响，直肠癌手术发生射精障碍明显高于溃疡性结肠炎行直肠与结肠切除术。
降压药α肾上腺互能滞剂可影响精囊收缩而发生射精障碍，如胍乙啶及吩噻嗪类。
内分泌功能低下（垂体、性腺、甲状腺病变等）及阴茎本身病变（阴茎硬结、严重尿道下裂）也可能影响射精功能。
射精管梗阻较少见，可为先天性闭锁或后天性骨盆骨折、手术损伤精阜及射精管等。
逆行射精：
1.动力学因素：先天性或后天性病变造成膀胱颈收缩功能失调而导致精液逆流，如先天性宽膀胱颈及术后天性内腔镜或开放性膀胱颈切开或Y-V成形术。据报告血耻骨后前列腺切除术发生逆行射精约64.5%，经尿道者为59.5%，耻骨上经膀胱者为71.8%。
糖尿病引起自主神经病变、交感神经切除术、小剂量交感神经阻滞剂常可发生逆行射精，如服用利血平、呱乙啶使平滑肌收缩无力而出现精液逆流。
2.梗阻性因素：尿道外伤所致膜尿道狭窄及各类炎性尿道狭窄，长期排尿困难使近端尿道扩张，膀胱颈张力下降，远端阻力增加而导致逆行射精。
不射精症：
据专家分析，不射精症90％以上是功能性的，按其发生功能障碍的部位可有下列原因：
中枢性射精障碍 主要是因大脑功能异常，对性兴奋的抑制加强，尤其是对射精中枢抑制性加强，患者没有性欲高潮和射精动作，也有少数病人是因为感官、感情、智力障碍造成的不射精。
脊髓性中枢性射精障碍 腰骶髓内射精中枢和勃起中枢功能紊乱或衰竭，会导致阴茎勃起减弱以至完全不能勃起，射精迟缓以至于完全不射精。
心理因素性射精障碍这种类型的射精障碍没有生殖系统的器质性疾患，纯属心理性因素造成。对于这类患者，需要通过心理治疗的方式来圆满完成性生活。
新婚之夜出现射精功能障碍的原因有3个面：
一是性兴奋过高的问题： 因为恋爱、亲昵的婚前阶段，无论是大脑层性活动"司令部"，或性器官，往往都处于高度性兴奋状态，这样势必造成射精中枢也处于性兴奋之中，对于性刺激的要求就降低，即降低了性刺激的"阈值"。同时，对于一个婚的男子来说，初次以性生活形式接触女方，这种性刺激既来得突然，又是十分强烈，发生射精较快是不足为怪的。
二是精液积聚的刺激： 未婚男子由于生殖器官生产精液达到一定数量，要以遗精形式排出。新婚男子，初次性交前，性器官内已经积聚相当数量的精液，可以产生一种饱胀形刺激，恰逢性生活，就会迫不及待地过早排出。
三是性功能尚未正常发挥的缘故： 这里指的并非性功能有问题，而是指性功能发挥遇上性生活这种形式的转折点，初期阶段未必完全适应，神经、内分泌活动的各个环节，还没有全部理顺，开始阶段便会出现射精过早的现象，以后逐步适应与习惯，也就恢复常态了。
懂得了其中的道理，一旦发性新婚阶段射精较快，也不必为此忧心忡忡，否则误以为性功能的问题，造成心理与精神上的损害，就真会诱发性功能障碍。
射精障碍的分类
(一)高位中枢异常所致的射精樟碍
这类患者性交时不能射精，亦无情欲高潮。体格检查、内分泌及X线检查均无异常，但膀胱内压曲线有特殊所见，呈低张型，称为抑制型膀胱内压曲线。多数病例于深呼吸和停止呼吸时膀胱内压出现明显波动，这种呼吸效应说明支配膀胱的高位中枢异常，提示射精障碍系高位中枢异常所致。这种射精障碍用维生素B1、维生素E和雄激素均无效，交感神经兴奋剂盐酸丙咪嗪亦不能奏效。 安达国昭等报道，应用儿茶酚胺氧位甲基转换酶(COMT)阻滞剂三羟苯丙酮治疗，每天用量为120～150mg，二周后可恢复正常射精和情欲高潮。木村行雄主张，应用左旋多巴、Dimetotiazine和三羟苯丙酮三药。左旋多巴可以激活脑内多巴胺系统，Dimetotiazine具有拮抗5-羟色胺的作用，从而抑制脑内5-羟色胺系统，两者均可提高射精高位中枢的兴奋性;三羟苯丙酮则为COMT阻滞剂，能够激活交感系统，特别是a-肾上腺素能受体，促进射精活动。该作者报道，单用或合用上述三药治疗此型射精障碍10例，、其中有7例可获得治愈或改善。
(二)脊髓损伤所致的射精障碍
据突户仙太郎等的一组病例统计，在57例脊髓损伤中，34例(占60%)仍可勃起，但仅有6例(占9%)具有射精功能，该6例脊髓损伤的最低部位为胸8，低于胸8者就不能够射精。再次证明，脊髓射精中枢包括下段胸髓、全段腰髓和骶髓。这类射精障碍，取决于脊髓损伤本身能否恢复，目前尚无特殊的治疗方法。有人证实，完全性上运动神经元损伤病人虽然70%够勃起，但很少能射精;完全性下运动神经元损伤病人大多数勃起和射精均受到严重影响。白井氏报道，直肠癌手术后，72%发生射精障碍，包括逆行性射精、精液排出现象消失等。