泌尿系统结石

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泌尿系统结石(lithiasis in urinary system),泌尿系统常见病中医称为“石淋”。正常人从肾排泄可溶性代谢产物,当存在某种代谢紊乱或尿路感染时,一些难溶解的物质在肾或膀胱内发生沉积,形成结石。结石可引起尿路损伤、尿流梗阻、并发感染,致肾功能受损。

概述

尿石症的发生有明显的地区差异,中国南方发病率较高,广东省东莞县人群中发病率高达11.6‰。因气候炎热,饮水少,出汗多,尿浓缩,尿中钠盐减少,致尿内难溶性结晶体容易形成结晶核。主食植物蛋白者在尿内缺乏磷酸盐,易发生膀胱结石;偏食动物蛋白者较易发生尿酸结石;食物以碳水化合物为主时,小肠吸收钙和草酸盐增加,肾排钙增高,易形成结石。中国自20世纪50年代以来,尿石症发病情况发生很大变迁,从以膀胱结石为主变为以肾、输尿管结石占绝对优势,这与生活水平的提高和饮食条件改变密切相关。

尿石症分为代谢性及感染性结石两类。代谢性结石多原发于肾脏。正常尿液含有抑制物质,如焦磷酸盐、镁离子、枸橼酸粘蛋白中的硫氨类等,这些物质可增加草酸钙、磷酸钙溶解度,尿内抑制物质不足或晶体过多可致晶体沉淀。一些代谢疾病使尿内钙、尿酸、黄嘌呤胱氨酸或草酸盐含量增高,尿内晶体呈过饱和状态,导致晶核形成,继续增长形成尿石。尿石基质是由蛋白质、碳水化合物及少量无机物质组成,晶体(如草酸钙、尿酸盐或磷酸盐)沉积于其间。多数结石含有一种以上的成分,按各种结晶生长的规律形成一定的结构。由于尿液成分不断发生变化,不同种类的结晶体可依共生方式组成结石。

感染性结石的形成过程,是因分泌尿素酶的病源体(如变形杆菌)引起尿路感染,尿素酶使尿中的尿素分解,产生游离氨,尿变碱性,粘蛋白聚合成基质,晶体(如磷酸铵镁)沉积在基质中,形成磷灰石。感染性肾结石常为双侧性,增长迅速,似肾盂肾盏铸形。

尿石滞留在泌尿道引起尿路上皮损伤、出血,阻塞尿流致尿路扩张,易继发感染及肾功能损害,双侧肾、输尿管结石严重阻塞尿路可引起尿毒症尿路梗阻性疾病亦可继发结石,前列腺增生症的患者因膀胱出口阻塞,排尿后膀胱有残余尿,易形成结石。

临床表现

肾、输尿管结石的常见症状为患侧腰痛肾区叩击痛,发作肾绞痛时表现为阵发性剧痛,起自肾区,向同侧腹股沟睾丸大阴唇放射,病人辗转不安,输尿管下段结石可伴有尿频尿急,因肾和胃肠道同属腹腔神经支配,肾绞痛常伴恶心呕吐腹胀等症状,易与急性胃肠炎阑尾炎混淆。双侧肾、输尿管或孤立肾结石阻塞尿路可致少尿无尿,长期严重阻塞则引起尿毒症。膀胱、尿道结石的症状为尿频、尿急、尿痛排尿困难尿路结石病人常有血尿腹部 X射线平片检查多能显示结石影,结石太小或能透X射线的尿酸结石则需作肾盂造影、 B型超声波或电子计算机扫描(CT)才能确诊。排泄性尿路造影可了解尿路形态及肾功能情况。

治疗

肾输尿管结石直径在8mm以下,肾功能良好,无明显感染,可采用中西医结合疗法,包括大量饮水,服利尿剂中药(如金钱草海金砂滑石扁蓄甘草)。输尿管结石可行跳跃运动促其排出,结石滞留时可经膀胱镜插入带套石篮的导管,套住结石后拉出体外,较大的肾、输尿管结石,尤其是引起尿路梗阻、并发感染和肾功能减退者,应施行手术治疗。近年来,腔内泌尿外科学的发展,为肾输尿管结石提供了创伤小的新疗法:经皮肾输尿管取石术,是中X射线指引下进行肾穿刺,达肾盏后,插入导丝,以此为轴心导入扩张器,逐步扩大瘘道,然后放入肾镜,在窥视下用超声波激光或液电效应碎石,然后将结石碎屑吸出体外。小结石亦可在窥镜下套取或钳出;用输尿管肾镜经尿道、膀胱,插入输尿管,达结石部位,在窥视下用上述方法亦可取出输尿管结石。另一个治疗上的新进展是体外冲击波碎石术:将病人固定在靠架并浸泡在水中,用交叉X射线定位系统将肾结石或输尿管结石校准于焦点上,在结石部位下方的半椭球反射体内进行高压快脉冲放电,产生的冲击波经过聚焦透入人体,因人体组织声阻抗与水近似,冲击波可循原方向传播,当抵达结石部位时,由于结石声阻抗与水相差悬殊,使能量急剧释放,在结石内产生强烈伸拉内应力,致结石粉碎,并经输尿管排出体外。体外冲击波碎石亦可用超声定位,不需泡水(即干性),冲击波发生亦可用压电晶体、电磁等。

膀胱、尿道结石的治疗一般采用经尿道插入碎石钳钳碎结石,亦可将碎石器经尿道插入膀胱,用液电效应将结石击碎后吸出。较大的结石则需施行手术治疗。

预防

尿石症病人在排出或取出结石后,若存在结石复发因素,须予以矫治。大量饮水,调整饮食,对预防尿石很重要。饮用磁化水对预防尿石复发有一定效果。存在尿路梗阻病变如先天性肾积水、前列腺增生症,膀胱憩室尿道狭窄者,需施行手术治疗,患感染性结石者在取出结石后,须根治感染,才能防止结石复发。内服乙酰异羟肟酸可抑制细菌分泌的尿素酶,使尿变酸性,从而加强抗生素疗效,防止结石形成。代谢性结石病人若查出原发的代谢疾患,需要进行治疗。

尿酸结石可发生于痛风症患者,因血和尿的尿酸浓度过高而导致结石。一些患尿酸结石的病人并无尿酸代谢障碍,但肾脏对氨的调节不正常,致持续酸性尿,尿酸易沉淀成晶核,形成结石。尿酸结石患者宜大量饮水,少吃富含嘌呤的食物如啤酒、肝、肾、脑、肉类和豆类,内服碱化尿液的药物如枸橼酸钾别嘌呤醇可减少尿酸合成。降低血和尿的尿酸浓度。上述疗法不仅可预防尿酸结石复发,还可致结石溶解。

胱氨酸结石是因肾小管对胱氨酸重吸收障碍所引起,是遗传性疾病。预防方法是内服碱化尿液的药物,并服D-青霉胺使胱氨酸硫化,变成容易溶解的复合物

甲状旁腺功能亢进症病人可发生尿石症,是因甲状旁腺腺瘤增生,分泌过多的甲状旁腺素,致高血钙、低血磷、高尿钙和高磷酸盐尿,导致磷酸钙结石。须施行手术将甲状旁腺腺瘤或增生腺体切除,才可防止结石复发。

草酸钙结石病人常有草酸代谢紊乱,尿排泄草酸盐增加,内服氧化镁维生素B6或正磷酸盐有一定的预防效果。

原发性肾结石是指未查出特殊病因的含钙结石,预防措施是避免高钙(动物蛋白、牛奶)、高草酸盐(菠菜核桃、巧克力、浓茶)及高糖饮食。伴有高尿钙者宜内服双氢克尿塞三氯噻嗪或磷酸纤维素钠,以降低尿钙浓度。尿内枸橼酸含量不足者宜内服枸橼酸钾。进餐时内服麦麸或米糠,利用其含有的植物酸与食物中的钙结合,减少钙从肠道吸收,这些方法均有一定预防效果。