肾绞痛

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肾绞痛renal colic又称肾、输尿管绞痛,是由于某种病因使肾盂输尿管平滑肌痉挛或管腔的急性部分梗阻所造成的,其特点是突然发作剧烈疼痛,疼痛从患侧腰部开始沿输尿管向下腹部、腹股沟、大腿内侧、睾丸阴唇放射,可持续几分钟或数十分钟,甚至数小时不等。发作时常伴有恶心呕吐、大汗淋漓、面色苍白、辗转不安等症状,严重者可导致休克

肾绞痛大都是由结石所致,而且大部分发生于输尿管结石,因而所谓的肾绞痛其实大都是输尿管绞痛。肾绞痛具有特定的病理生理变化和临床表现,临床上可将其视为一个独立的病种(identity)。当今,随着临床医学技术的发展,肾绞痛的病理生理和诊断治疗的概念也正在发生着相应的改变。

肾绞痛

病理生理

急性肾绞痛是由于上尿路结石引起的反应性肌肉收缩所致,发生机制有二: ①结石在肾盂输尿管内急促移动或突发嵌顿,导致上尿路急性梗阻,由于管腔内壁张力增加,这些部位的疼痛感受器受到牵拉后引起剧烈疼痛; ②输尿管肾盏壁水肿和平滑肌缺血使炎症递质增加,激活了更多的疼痛感受器,进一步加重了痛感。

当上尿路梗阻持续不缓解时,将会发生一系列病理生理改变。在急性上尿路梗阻模型中,在开始的115 h内,肾盂压力和肾血流量都是增加的,而在随后的4 h里,肾盂压力仍高但肾血流量却开始衰减。过了这段时间后,肾盂压力和肾血流量都开始衰减。最初的肾血流量增加是由前列腺素介导的,同时,它还可导致利尿,增加肾盂内压力,以及使肾血浆流量在皮质和髓质重新分布。随着血流量的进一步减少,还将影响肾小球滤过率肾血流量和肾氧化代谢,这些生理生化参数在数小时内下降,并在单侧输尿管闭塞2 h后达到最低值。因此,当结石造成的梗阻影响到肾功能时,最佳的治疗是通过去除结石、置入输尿管支架或者经皮穿刺肾造瘘来给肾脏减压,减少肾损伤的风险。

诊断

一旦痉挛或梗阻解除,症状会很快缓解。由于肾绞痛常伴有恶心呕吐腹胀消化道症状,易与急腹症混淆,因此在诊断中应注意排除下列常见的急腹症:急性阑尾炎急性胆囊炎急性胰腺炎;女患者还应除外卵巢囊肿蒂扭转、宫外孕急性输卵管炎等。

尿常规和B超检查,一般可确定是否肾绞痛,其中尿常规中“红细胞++”即提示有意义。如果只是一个+或女患者处于月经期间,这个结果就不能作为诊断依据。在没有得到确诊之前不能反复使用止痛药,否则影响对病情的观察,甚至延误诊断。 

B超和CT、胸片均有很大意义。可发现结石,或者排除其他疾病的干扰。

肾结石

 

治疗

药物治疗

目前,治疗肾绞痛的药物繁多,而且使用也不够规范。有些药物本身不属于镇痛药,例如钙通道拮抗剂黄体酮等,虽在理论上可降低平滑肌张力,从而起解痉止痛作用,疗效并不确切。在中国,阿托品等M受体阻滞剂使用较广,但疗效不佳,而且副作用较大,一般不应单独采用。最近国外有人经临床研究后指出,东莨菪碱等M受体阻滞剂可能是理论推测有效,而实际作用有限。此外,解痉药的另一弊端是减慢输尿管的蠕动,不利于排石,这也是不主张单独使用解痉药的理由。

在确诊肾绞痛后,医生会根据患者就诊时的疼痛程度,伴随症状如恶心、呕吐以及对止痛药物的反应做相应治疗。治疗用药一般有个梯度:

  1. 疼痛能耐受或肾绞痛后余痛,可选择口服止痛剂和解痉药物。
  2. 疼痛难以耐受,就应肌肉注射阿托品(解痉药物),一般15—20分钟起作用,但有口干、心跳加速等副作用
  3. 疼痛剧烈或肌注阿托品20分钟后疼痛仍末缓解者,通常需要注射毒麻类药物如杜冷丁吗啡,其止痛作用强,同时有镇静作用,肌注后15—20分钟显效,可维持4-6小时。但不宜多次使用,以免成瘾。
  4. 如经上述处理疼痛仍未缓解,就需要静脉输液了。有少数顽固的肾绞痛患者,短时间内对各种止痛剂都不敏感,只能在药效的作用下慢慢缓解。 

肾绞痛并非独立的一种疾病,而是一种症状。就发病规律而言,肾绞痛伴有血尿,大多由肾与输尿管结石引起,但这不是结石所特有的症状。因此肾绞痛发作缓解后,必须进一步检查病因做相应的治疗,否则可能存在以下两大危险: 

首先,不能及时发现尿路梗阻。肾绞痛最常见的原因是尿路结石,有时结石在肾盂或输尿管中嵌顿,不一定出现绞痛,但可以引起梗阻,导致不同程度的肾积水。久而久之,肾积水可以日益加重,最后导致肾功能丧失。在此过程中,患者仅有轻微腰酸或没有明显的症状,容易被忽视。有人把肾脏比做“哑巴”器官,意思是自身有了较严重的病变,却没有明显反应,这也是肾绞痛容易被忽视的主要原因。 

其次,可能延误肾肿瘤结核等重要疾病的诊断。任何原因的肾出血,如形成血块通过输尿管时,都会刺激输尿管而发生痉挛,造成梗阻,出现像肾结石一样的绞痛。因此,肾绞痛后腹部X线拍片看不到结石,不等于就没有问题。 

凡有过肾绞痛发作者,应经常化验小便,如发现有血尿,即使无绞痛发作,也说明病变仍存在。必要时,可做B超、静脉肾盂造影等检查。  

冲击波碎石

冲击波碎石(SWL)问世之处就用来治疗急性肾绞痛,但存有争议。后经大量的临床实践,目前认为,用冲击波碎石治疗结石并发肾绞痛有其合理性:

  • 肾绞痛发作时,表明结石在输尿管内移动,结石与输尿管黏膜间可产生新的空隙,局部的炎症和水肿较轻,加之引起绞痛的结石一般体积较小,这都有利于击碎结石。结石被粉碎后梗阻解除,疼痛即可缓解。
  • 冲击波疗法本身具有镇痛作用。冲击波可能通过直接的机械效应改变局部细胞膜的通透性,冲击波的压力成分改变了离子通道,导致细胞膜分子间距增大,使神经膜的极性发生变化,最终通过抑制去极化作用而产生镇痛效应。

肾绞痛的病因大多数都是肾脏结石、输尿管结石,所以临床缓解期手术取石才是最主要的治疗。

参看

参考文献

  • 《外科学》人民卫生出版社第七版医学教材.吴在德、吴肇汉主编
  • 肾绞痛诊断和治疗新概念.《临床泌尿外科杂志》ISTIC PKU -2007年5期