选择性缄默症
总述
选择性缄默症是一个精神障碍，（Selective Mutism，SM）是以患儿在某些需要言语交流的场合（如学校，有陌生人或人多的环境等）持久地“拒绝”说话，而在其他场合言语正常为特征的一种临床综合征。患儿在家中往往能正常主动说话，但在学校“拒绝”同老师或同学说话。中国人性格较为内向，儿童在开始上幼儿园或小学时不说话，往往易被性格内向和害羞等理由而忽略，造成患儿不能及时发现和医治。多在3～5岁起病，女孩比较多见。患者在某些特定场合因为焦虑或极度害羞，即使能够说话也不敢开口说话。随着社会压力增加、社会矛盾增多、社会流动性加大、家庭问题和家庭矛盾增多，引发SM的因素增多，国内SM患儿不但存在，还有增多趋势。
英译
Abstract：Selective mutism is a syndrome in which there is a consistent failure to speak in social situations where speech is expected, despite speaking in other situations. The problem is most common in the child who speaks actively and well at home but who refuses to speak in school. Debate surrounds the origins and causes of this disorder. This paper is a brief review of the literature on the etiology, prevalence, assessment and treatment perspectives from several theoretical orientations, including behavioral, family systems, and psychopharmacological1.
Key words: selective mutism, mutism, anxiety disorders, speech and language disorders
SM概念的提出
1877年Kussmaul首先描述了一种以患儿有说话能力，但在一些情况下不能说话为特点的临床功能障碍，命名为Voluntaria，强调患者自发地不说话，1934年，Tramer将类似病例称为Elective Mutism，强调在某些场合患儿选择不说话，美国DSM-IV 改用Selective Mutism，意在表明患儿在“精心选择”的场合或情境拒绝说话，强调心理因素可能是SM的主要病因。世界卫生组织疾病分类－10（ICD-10）将SM定义为具有正常或接近正常言语或语言能力的儿童，在某些特定场合明显由于情绪因素导致言语能力丧失，强调感情障碍是引起SM的重要病因基础。
流行病学
SM是一种少见疾病，1994年国心理学会推测的临床SM患儿不足儿童总数的1%， Kopp、Kamulainen、Bergman等对SM做了流行病学调查，发现其发病率在0.2%到2.0%之间，绝大多数患儿持续一年以上，一些研究显示女孩SM患者稍多于男孩，比例为2：1。我国文献中只有零星的个案报道或在综述文献中提到，尚无流行病学研究。由于我国人口基数大，SM虽比较少见，患儿绝对数也很大。
选择性缄默症的原因和表现
选择性缄语,是指言语器官无器质性病变、智力正常、并已经获得了语言功能的儿童,在某些精神因素的影响下,表现出顽固的沉默不语现象。此症被认为是小儿神经官能症的一种特殊形式,多在3~5岁时起病。儿童癔病、精神分裂症、儿童孤独症及智力低下等神经精神性疾病也可伴沉默不语症状,但不属此症。
SM的病因尚不清楚，病因学说有
.SM是一种心理障碍：
早期的SM个案研究将问题归咎于家庭因素或难以解决的内心冲突，如父母过渡保护，最近研究认为SM和忧虑症的密切相关。有专家甚至认为SM就是忧虑症的一种类型，SM应该被称为儿童社会恐怖症，SM患儿和成人社会恐怖症患者有很多共同特点。SM和忧虑症相关的另一个有力证据是抗焦虑药物对治疗SM有效。
.SM是一种行为障碍：
行为学家认为SM是一系列被加强的消极的学习模式所造成的行为问题，是一种“以拒绝说话作为巧妙应对外界环境的惯常反应”。也就是说，缄默状态是患儿处理与所处环境之间相互关系的一种行为表现。行为专家认为患儿的沉默行为是功能性的，主张不良的外界环境是这种状态持续存在的维持因素。因而患儿的这种缄默状态是一种适应行为，而不是病态行为。
.SM与智力发育障碍有关：
Kristensen等认为SM和智力发育障碍有关，与妊娠或分娩疾患相关，常合并咀嚼吞咽障碍、运动协调障碍及睡眠障碍。焦虑症状可能为认知困难引起，比如，工作记忆障碍容易导致焦虑症状。在完成超过认知能力的认知任务时，患儿个体工作记忆可利用的资源匮乏，焦虑随之加重，于是采取妥协方式（消极的，不说话）完成任务。然而SM患儿通常不存在认知能力低下，Katharina等的研究显示SM患儿和对照组儿童的认知功能没有明显的差异。
.SM与言语或语言障碍相关：
有研究发现SM患儿存在言语或语言障碍，Kolvin和Fundudis［研究证实SM患儿开始说话的时间明显晚于正常儿童，而且SM患儿组50%的患儿言语不成熟，而对照组只有9％。Wilkins 研究了24例SM患儿，尽管评估时只有8％的患儿有言语问题，但有25%的患儿是有言语延迟现象，21％的患儿言语不清晰。在欧洲，对100例SM患儿的大规模研究中，至少38％患儿存在言语或语言表达障碍。移民儿童中SM发生率高，也印证了语言障碍与SM有关。频繁搬家或转换学校，可以诱发SM，因此SM不应仅仅是一个语言问题。
选择性缄默症的临床诊断
当前一般认为SM是一种独立的疾病，但有些学者认为SM是一种家族遗传性社会忧虑症，SM和忧虑症密切相关，可能是焦虑症的一种症状，可能是社会恐怖症的一种变型，也可能是其他精神疾病的症状之一，不是一种独立疾病。SM的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查（如脑电图、头颅影像学、事件反应电位）等，相关检查都是必要的［3］。
SM在美国DSM-IV中归在“其他儿童和青少年疾病”目录下。SM的临床特征有5点，可作为诊断的依据：
1）在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常；
2）持续时间超过一个月；
3）无言语障碍，没有因为说外语（或不同方言）引起的言语问题；
4）是由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿的生活。
5）没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。
治疗方案
选择性缄默症预后良好,经过治疗大多数可以在数月至数年内恢复,少部分患儿发展为慢性部分患儿在青少年和成年时期仍有过度害羞和社会焦虑症表现，在某些社会场合仍有说话不流利，词不达意的表现。
6种治疗方法
. 心理治疗：是最早应用于SM的治疗方法，目前仍广泛应用于SM的治疗。心理学家认为SM是一种心理疾患，是社会恐怖症的一种表现类型，躯体或精神创伤是SM的根源，主张精神分析，心理治疗。心理治疗以缓解患儿的内心冲突为主要目的，强调个体化治疗，具体方法有心理暗示、心理辅导、精神分析法、认知治疗等。心理医师从个案研究及经验，认为心理治疗是有效的，但心理治疗是一个长时间过程，个案研究无法摆脱SM自然康复因素干扰，不能证实心理治疗是否真的有效。
.行为治疗：行为治疗是心理治疗的一种特殊形式。SM是一种行为障碍，常发生于有社会焦虑症、非常害羞的孩子，因此需纠正行为方式。研究证实行为治疗有显著疗效，新研究显示行为治疗可以帮助患儿调节情绪，克服急躁和焦虑，纠正处理问题的行为模式。常用的方法有正性强化法、负性强化法、脱敏法、录像自我模型法等。
.家庭治疗：包括家庭教育和家庭游戏。家庭教育目的是改善不健康的家庭环境和家庭关系，加强家长对SM的认识，给患儿创造一个适宜的家庭环境，改善家庭关系，减少粗暴的呵斥，增加善意的鼓励，如患儿主动与客人交流包括（眼神、手势、躯体姿势、言语等）时给以适度的鼓励，不强迫患儿说话；家庭游戏，邀请患儿的朋友、同学和老师来家中做客，同患儿一起做游戏，让患儿在熟悉的环境中，同他们进行交流。不鼓励患儿使用其他的方式交流，但不能反对，以增加患儿的焦虑，诱导鼓励患儿交谈。来客由熟悉到陌生，由少到多，最终，患儿在学校接触到的人都是自己熟悉的人，而忽略学校是一个陌生的环境。
.学校和社会环境的参与和支持：给患儿创造一个良好的环境，多鼓励患儿讲话，不取笑其言语障碍，不恐吓捉弄等。在学校组成以老师和部分同学为主的帮助小组，告诉他们配合医师治疗的重要性，了解患儿情况及治疗特点，多与患儿交流，不强求患儿言语应答，鼓励患儿各种形式的回应。课堂上：最初鼓励患儿参与集体回答，回答人数逐渐减少；鼓励患儿单独和老师交流，提前准备要回答问题，然后小范围内由患儿单独回答，老师或同学们用言语诱导、提示、配合患儿回答问题，逐渐将范围扩大。
.药物治疗：在过去十几年中，对抗抑郁药物治疗SM进行研究，认为药物治疗有效。Golwyn等认为单受氧化酶抑制剂类药物对治疗社会恐怖症有效，其抑制突触间隙多巴胺降解作用可以促进中枢的兴奋性，提高社交机能，适用于SM治疗，于是使用苯异肼治疗了4例SM，其中一例患儿是在使用氟西汀治疗无效后改用，疗效显著。SSRI类药物个案及小病例组治疗SM是有效的。Black等设计了一个小病例组，双盲对照研究，病例数为6例，使用氟西汀治疗，病情评估结果，患儿父母的评测结果氟西汀治疗组疗效好于对照组，但是专业医生和老师的评测结果显示两组无明显差异。Dummit等报道了SSRI类药物氟西汀治疗21例SM患儿研究，没有进行对照，经过9个星期治疗，其中16例患儿焦虑减轻，症状得到改善，患儿公共场合说话逐渐增多，改善程度同年龄成反比，疗效优于心理或行为治疗。一般不把药物治疗作为首先的治疗方法，但是如其他方法效果不好，药物治疗可以加入到治疗方案中来。
.综合治疗：由于SM病因还不十分清楚，可能为多因素所致。各种方法都有不同的疗效，因此目前SM治疗多采用综合治疗方案，包括心理治疗、行为治疗、家庭治疗 、学校社会支持和可能的精神药物治疗。
儿童选择性缄默症
选择性缄默症是指已获得了语言能力的儿童，因精神因素的影响而出现的一种在某些场合保持沉默不语的现象，其实质是社交功能障碍而非语言障碍。
本症多在3-5岁时起病，女孩多见，患儿智力发育正常，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。这种缄默不语现象具有选择性，即在一定场合下可以讲话，如对所熟悉的人(爸爸、妈妈、奶奶及某些小伙伴)讲话。拒绝讲话的场合一般是指学校或陌生人面前。少数儿童正相反，在学校说话而在家中不说话。缄默时可用手势、点头、摇头来表示自己的意见，或仅用“是”、“不 ”、“要”等单词来表示，偶用写字的方式表示意见。
儿童选择性缄默症的3个表现
1.本症大多于3-5岁起病，女孩多见，主要表现为沉默不语，甚至长时间一言不发。但这种缄默有选择性，即在一定场合下讲话，如在家里或对熟悉的人讲话，而在另一种场合就不讲话，如在幼儿园或对陌生的人。
2.少数患儿正好相反，在家里不讲话而在幼儿园里讲话。缄默时与其他人交往，可用做手势、点头、摇头等动作来表示自己的意见，或用“是”、“不是”、“要”、“不要”等最简单的单词来回答问题。待学会写字后，偶尔也可用写字的方式来表达自己的意见。
3.这类患儿在上学前不易被父母发现，患儿不愿与不熟悉的人讲话，常被父母认为是胆小、害羞的缘故。直到上小学以后，表现为不愿回答任何问题，不愿与其他同学交谈，不参加集体活动时才被发现。患儿能照常参加学习，学习成绩好坏不一，部分患儿拒绝上学。
引发儿童选择性缄默症的3大原因
本症一般无脑器质性原因。目前认为，是因精神因素作用于具有某些人格特征的儿童而产生的，可能与以下几个原因有关——
1.病前具有性格特征
患儿病前往往具有敏感、胆小、害羞、孤僻、脆弱、依赖等性格特征，患儿的父母常有人格异常和精神障碍。
2.发育成熟延迟
患儿虽然已经获得语言功能，但开始说话的时间比正常儿童要明显延迟，且常常伴有其他语言问题。还常伴有功能性遗尿、功能性遗粪等其他发育性障碍，其中部分患儿的脑电图表现为不成熟脑电图及其他异常变化。
3.心理社会因素
患儿早年常有情感创伤的经历，如家庭矛盾冲突、父母关系不和、父母分居离异、父母虐待儿童、家庭环境突变等，有些患儿就是在家庭环境变迁或一次明显的精神刺激后发病。
关于儿童选择性缄默症的诊断
对于儿童选择性缄默症的准确诊断相当困难，需要一个全面的检查评估，包括神经系统检查、精神心理检查、听力检查、社会交流能力检查、学习能力检查、语言和言语检查以及各种相关的客观检查。目前，美国有关专家认为有5个临床特征可作为诊断依据——
1.在需要言语交流的场合“不能”说话，而在另外一些环境说话正常。
2.持续时间超过1个月。
3.无言语障碍，没有因为说外语(或不同方言)引起的言语问题。
4.是由于入学或改变学校、搬迁或社会交往等影响到患儿的生活。
5.没有患诸如自闭症、精神分裂症、智力发育迟缓或其他发育障碍等发育或心理疾病。
儿童选择性缄默症的鉴别诊断
由于儿童选择性缄默症、儿童癔症、儿童紧张症、儿童妄想症、儿童抑郁症等都有缄默表现，因此鉴别尤为重要——
1.儿童选择性缄默症
“缄默”的高度选择性是本症特点，患儿智力发育正常，韦氏儿童智力测验智商在70或70以上，大多是敏感、羞怯性格。神经系统检查无异常，亦无其他精神或身体障碍。
2.儿童癔病性缄默症
癔症性缄默常可持续数周至数月，病前常有明显的情绪矛盾，但缄默是非选择性的。而且缄默表现和其他临床症状一样，具有突然发作、痊愈及易于接受暗示的特点。
3.儿童紧张性缄默症
患儿缄默不语，或有片断的破裂性语言，同时伴有拒绝、违拗、木僵、蜡样屈曲、冲动等症状。虽然患儿意识清楚，无智能障碍，但缺乏自知力。
4.儿童妄想性缄默症
除有缄默不语症状外，还伴有其他明显的精神症状，如与外界接触不良，对任何人均缺乏感情，表情木僵及行为怪异等。
5.儿童抑郁性缄默症
表现为木僵或喃喃自语，面容悲戚，有时伴发阵发性焦虑，病情严重时绝对缄默，电休克治疗后可恢复正常。
儿童缄默症是属于心理障碍，在治疗上应以心理治疗为主。
(1)避免精神刺激 对处在语言发育期的儿童要尽量避免各种精神上的刺激。培养儿童广泛的兴趣和开朗豁达的性格。
(2)消除心理紧张因素 适当安排和改善生活和学习环境，鼓励他们积极参加各种集体活动。
(3)转移法 对患儿的缄默不要过分注意，避免强迫讲话而造成情绪上的进一步紧张，甚至产生反抗心理。可采取转移法，如父母陪孩子游戏，外出游玩，分散其紧张情绪。
(4)行为矫正 以阳性强化法效果最好。在情绪松弛的基础上，孩子的嘴刚张口讲话，就给与奖励和鼓励；也可以用孩子最需要、最喜欢的东西作为奖励条件，让孩子说话。
(5)药物治疗 对一些症状较重的患儿，如有过分焦虑、紧张、恐惧，可在医生指导下服用少量抗焦虑药。
经治疗，多数患儿可治愈。未经治疗的患儿可能长期保持缄默，直到青年初期。有的可影响语言表达和人际交往能力。