鼻骨骨折

来自医学百科

鼻骨骨折(fractureofnasalbone)可单独发生,也可和其他颌骨骨折同时发生。外鼻突出于面部,易遭受撞击、跌撞、枪弹及爆炸弹片的损伤。外鼻创伤占鼻部创伤的50%,其中以裂伤和鼻骨骨折多见。骨折类型与暴力的方向和大小有关。外鼻外伤常伴鼻中隔外伤,出现软骨脱位、弯曲、骨折、粘膜撕裂及鼻中隔穿孔等。

介绍

鼻骨骨折

鼻骨骨折常并鼻中隔骨折,凡因外伤后出现鼻出血鼻塞或鼻塞加重,应常规行鼻中隔触诊,要在充分粘膜收缩良好及表麻下进行。检查时,有鼻中隔粘膜破损血肿形成,鼻中隔局部凸起者,均应高度怀疑鼻中隔骨折,鼻部CT检查可显示鼻中隔骨折片,软骨错位者,亦可确诊。鼻骨骨折常可合并复合伤,诊断有时不易发现,特别是损伤范围及程度轻重,CT检查能清楚地显示骨折部位以指导治疗。 急诊期鼻骨骨折应依损伤程序的伤重,以及有否复合伤采取不同治疗方案。复位术以不影响面部美容,以及鼻通气、嗅觉等功能为目的。以避免外鼻畸形及鼻功能障碍后遗症,对鼻骨骨折整复时机应采取正确的复位术是非常必要的,对单纯性鼻骨骨折伤后2~6h为黄金时间,有复合伤应在伤后2周内进行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折,应先行鼻骨复位术,尤其是鼻骨下段骨折者行两侧鼻腔双合诊可向上抬起复位后,鼻中隔骨折或错位常会部分矫正,再行鼻中隔复位或鼻中隔矫正术。填塞时应注意鼻中隔应处于中位。开放性伤口清创缝合与整复同步处理。  

疾病分类

耳鼻喉科  

疾病描述

鼻骨骨折

外鼻突出于面部中央,易遭受撞击或跌碰,发生鼻骨骨折。鼻骨上部厚而窄,下部薄而宽,故多数鼻骨折仅鼻及鼻骨下部。暴力的方向和大小决定骨折的类型。严重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折,软骨脱位。骨折处多有粘膜撕裂。  

症状体征

最常见的症状是局部疼痛,鼻出血,鼻梁上段塌陷或偏斜、皮下瘀血。数小时后鼻部软组织肿胀,擤鼻后可出现皮下气肿,触之有捻发感,畸形则被掩盖,但触痛明显。鼻中隔软骨偏离中线,前缘突向一侧鼻腔。若粘膜下出现血肿,则鼻中隔向一侧或两侧膨隆。如继发感染,则引起鼻中隔脓肿,软骨坏死可致鞍鼻畸形。  

临床表现

1.移位和畸形 鼻骨骨折的类型取决于暴力的性质、方向和大小。如打击力来自侧方,可发生一侧鼻骨骨折并向鼻腔内移位,造成弯鼻畸形;如打击力量较大,可使双侧鼻骨连同鼻中隔同时骨折,使整个鼻骨向对侧移位,鼻变曲畸形更为明显;如外力直接打击于鼻根部,则可发生横断骨折,使鼻骨与额骨分离,骨折片向鼻腔内移位。同时可并发鼻中隔和筛骨损伤;如鼻骨受到正前方的暴力打击时,可发生粉碎性骨折及无塌陷移位,出现鞍鼻畸形。

鼻骨骨折

2.鼻出血 鼻腔粘膜与骨膜紧密相连,鼻骨骨折常伴有鼻腔粘膜撕裂而发生出血

3.鼻呼吸障碍 鼻骨骨折后可因骨折片移位、鼻粘膜水肿鼻中隔血肿血凝块存积等原因,使鼻腔阻塞而出现鼻呼吸障碍。

4.眼睑瘀斑 鼻骨骨折后可因组织内出血渗至双侧眼睑及结合膜下而出现瘀斑。

5.脑脊液外汉 当鼻骨骨折伴有筛骨损伤或颅前凹骨折时,可发生脑脊液鼻漏。初期为混有血液的脑脊液外渗,以后则血液减少或只有清亮的脑脊液流出。  

病理检查

CT检查的方法、体位及影像特点:(1)CT检查鼻骨采用冠状位扫描,检查时头部尽量后仰,定位线与鼻背平行,层厚1-2mm,层距1-2mm,可以显示细微的骨折。观察图象时应注意用骨窗和软组织窗两种窗位。(2)CT冠状扫描能在同一平面显示两侧鼻骨,解剖结构清晰,可两侧对比观察。由于扫描珲位时与鼻背平行,且连续薄层平扫,可以显示两侧鼻骨的细微结构。既可显示线状骨折、一侧多处(粉碎性)骨折或塌陷性骨折,也能同时显示两侧鼻骨情况,更能充分显示骨折的部位和移位(成角)的程度,还可显示鼻中隔的骨折和移位。

鼻骨骨折

鼻骨骨折X线检查漏诊的原因及不足 其漏诊原因是,在鼻骨侧位X线片上,仅能显示中线部位前后移位的骨折,而当鼻骨一侧发生骨折(如纵形、斜形或塌陷骨折),而另一侧完好时,由于两侧骨质影像重叠,不易看清对侧鼻骨,骨折也就更难判断。本文有2例在X线片上未见骨折。另外X线照片曝光不足或过度,X线片质量差,检查者阅片经验欠缺也是造成骨折漏诊的原因。X线检查存在的不足是,X线片不能显示纵形、塌陷性及无移位的斜形骨折,亦不能确定哪侧鼻骨骨折。

X线检查阳性可作为鼻骨骨折诊断的重要依据,而X线检查阴性时也不能绝对否定鼻骨骨折的存在。条件允许时应行CT检查,进一步明确骨折的部位、程度,为伤情鉴定提供可靠的科学依据。  

病理生理

外伤后局部出血、水肿。  

诊断检查

鼻骨X线侧位拍片,疑有鼻中隔血肿时,可用穿刺抽吸确认。鼻骨骨折的诊断主要根据损伤史,临床特点和局部检查来确定。鼻骨骨折后局部尚未肿胀时,可见移位畸形,扪诊可发现骨折部位。已有明显肿胀后,骨折移位畸形可被掩盖,需经鼻内外仔细检查和鼻骨X线正侧位摄片才能确定诊断。  

鉴别诊断

本病一般有明显的外伤史,但诊断时应与正常的鼻骨变异进行鉴别,以免误诊。

鼻骨左右各一块,为不规则梯形骨片。鼻骨构成外鼻的上1/2骨性构架。鼻下部为软骨及软组织结构。鼻骨在解剖上紧邻上颌骨额突泪骨和额骨鼻突,它们彼此借骨性连接紧密结合在一起,形成正常的鼻额缝、鼻颌缝和缝间骨。鼻骨骨质菲薄,从鼻尖至鼻根骨质又逐渐增厚,加上特殊的解剖部位,外伤时极易骨折,同时易累及邻近骨结构,形成复合型骨折。除正常的鼻骨骨缝有时被误诊为骨折外,鼻骨的正常变异也应引起诊断者的注意。这些正常变异包括鼻骨“内收”或“外撇”状变异,缝间骨以及“驼峰状”或“鹰嘴状”鼻骨尖变异。缝间骨多位于骨缝附近,呈游离的圆形或类圆形小骨片,与鼻骨尖“驼峰状”或“鹰嘴状”变异一样,均呈镶嵌状而非脱出状;鼻骨的“内勾”或“外撇”状变异多表现为两侧鼻骨尖对称性内收或外翘,骨质连续性良好。认识这些鼻骨的正常变异,可减少鼻骨骨折的误诊和漏诊。  

治疗方案

止血、清创缝合及预防感染等与一般外伤相同。

1、骨折复位 应尽早进行,以免日后错位愈合,复位困难。称将患侧鼻腔上部表面麻醉,用复位器伸入鼻骨下陷处,置于鼻骨之下向上抬,此时常可听到鼻骨复位时所出现的“咔嚓声”。复位器械端伸入鼻腔的深度不应超过两侧内眦连线,以免损伤筛板,如有鼻中隔软骨脱位,应同步复位。复位后鼻腔内需加填塞,以便起到支撑和止血作用。然后服用止痛剂,并预防感染。

鼻骨骨折复位治疗

2、鼻中隔血肿和脓肿的处理 血肿内的血块很难吸收,需早期手术清除,以免发生软骨坏死。切口要够大,可做L形切口,彻底引流,术后鼻腔填塞,以防复发,并用消炎药控制感染。  

治疗措施

鼻骨骨折的治疗应及早进行移位骨折片的整复。由于鼻部血运丰富,骨片较薄,骨折后如未早期复位,易发生错位愈合,使复位发生困难。

(一)鼻外复位法 适用于向侧方移位的鼻骨骨折。在局部浸润麻醉及鼻粘膜表现麻醉下,用双手拇指压迫向外突起的骨折片,使其复位。

(二)鼻内复位法 适用于向内塌陷移位的鼻骨骨折。在局麻下用套有橡皮管或裹有油纱布的骨膜分离器,插入鼻腔内,使其前端伸到骨折处,将内陷的骨折片向前外方推动,同时用另一只手的拇指和食指在鼻外侧辅助复位。复位后用碘仿纱条填塞于鼻内骨折部,以防止骨折片再移位,同时有助于止血。5~6天后即可抽除鼻内填塞物。

(1)用鼻骨复位器抬起塌陷鼻骨(2)用鼻骨复位钳行单侧骨折复位(3)用鼻骨复位钳行双侧骨折复位

如有鼻骨复位钳,可将钳的两喙端各插入鼻孔内,先后整复鼻侧壁及上壁,用吸收顺吸净鼻腔内的血块和分泌物,然后在鼻前庭部置入裹有碘仿纱条的橡皮管,协助成形。鼻夹板可用印模胶制作,其内衬以敷料,在对鼻部无压力的情况下,用胶布固定。也可在鼻旁两侧各放置1~2个小纱布卷,使之高于鼻背,再用胶布固定,起保护和成形的作用。对于有脑脊液鼻漏的伤员,不能作鼻腔堵塞者,可单用鼻外夹板固定,防止再移位。鼻外夹板或纱布卷可在7~8日后去除。嘱伤员1个月内不要挤压鼻部或用力擤鼻涕等。

为了防止鼻外部受压和更好地成形,还可在鼻外部加用夹板保护。鼻骨骨折发生鼻出血一般不严重,多可自行停止,或用纱布堵塞前鼻腔即可止血。如伴有中鼻道上鼻道血管损伤时,可发生严重的鼻出血,如用前鼻腔堵塞法不能止血时,应改用后鼻孔堵塞法。鼻出血时,如自鼻外部加压,非但无效,还可加重骨折片移位,增加鼻内损伤和畸形。 脑脊液鼻漏应听任自流,并用抗生素预防感染。多在3~7天内逐渐减少或停止。如长期漏液不止,应请神经外科会诊,作硬脑膜裂口修补术。  

保健贴士

因受撞击、跌碰而致,侧面暴力引起的较多,因鼻骨上部厚而窄,下部薄而宽,故多数鼻骨骨折,仅累及鼻骨下部。暴力的大小和方向决定骨折的类型。青年人常为大块骨片脱位,老年人则多为粉碎性骨折。严重的鼻骨骨折常伴有鼻中隔骨折,软骨脱位。骨折处常有粘膜撕裂。

最常见的症状是鼻出血和局部疼痛,严重者可出现休克。有移位时则鼻梁上段塌陷或偏斜,触之有骨摩擦音。  

个案治疗

临床资料:鼻骨骨折,车祸、打架,摔伤、其他意外。伤后鼻出血,眼睑瘀血、颔面肿胀,颔面开放性伤口,鼻塞,昏迷、前颅凹骨折。 治疗方法:单纯性骨折无畸形者未行复位;单纯性骨折有错位畸形者,不影响通气功能者,行鼻骨复位术;鼻骨骨折伴有畸形,鼻中隔骨折影响通气,伴有头痛者,行鼻骨及鼻中隔复位术,若中隔复位不理想,再行鼻中隔矫正术;鼻骨骨折伴颌面多处骨折者,颔面骨折固定术,再行鼻骨整复术;鼻骨骨折合并颅脑外伤、胸外伤等其他复位性伤,先按外科急救原则处理,待生命体征平稳后再行鼻骨复位治疗,

讨论:鼻骨骨折常并鼻中隔骨折,凡因外伤后出现鼻出血,鼻塞或鼻塞加重,应常规行鼻中隔触诊,要在充分粘膜收缩良好及表麻下进行。检查时,有鼻中隔粘膜破损血肿形成,鼻中隔局部凸起者,均应高度怀疑鼻中隔骨折,鼻部CT检查可显示鼻中隔骨折片,软骨错位者,亦可确诊。鼻骨骨折常可合并复合伤,诊断有时不易发现,特别是损伤范围及程度轻重,

CT检查能清楚地显示骨折部位以指导治疗。急诊期鼻骨骨折应依损伤程序的伤重,以及有否复合伤采取不同治疗方案。复位术以不影响面部美容,以及鼻通气、嗅觉等功能为目的。

以避免外鼻畸形及鼻功能障碍等后遗症,对鼻骨骨折整复时机应采取正确的复位术是非常必要的,对单纯性鼻骨骨折伤后2-6h为黄金时间,有复合伤应在伤后2周内进行。鼻骨骨折伴有鼻中隔骨折,应先行鼻骨复位术,尤其是鼻骨下段骨折者行两侧鼻腔双合诊可向上抬起复位后,鼻中隔骨折或错位常会部分矫正,再行鼻中隔复位或鼻中隔矫正术。填塞时应注意鼻中隔应处于中位。开放性伤口应清创缝合与整复同步处理。  

预防

1、注意休息,忌直接头部吹风。

2、戴眼镜者,暂除去。

3、因鼻腔呼吸不畅,往往借助于口式呼吸,所以更宜保持空气的新鲜与湿润。

鼻骨骨折

4、如患有咳嗽过敏性鼻炎者,尽量控制咳嗽和喷嚏

5、饮食方面,骨折初期,因肿痛剧烈,发烧食欲不振,所以饮食不宜过量,菜肴不宜滋腻。后期,肿痛已逐步缓解,胃纳也渐渐恢复正常,可加强营养以促进愈合。

参看