BRAF V600
BRAF V600 是指发生于 BRAF 基因第 600 位密码子（Codon 600）的一组高度致癌性热点突变。该位点位于激酶结构域的激活环（Activation loop）内，最常见的变异形式为 V600E，即缬氨酸被谷氨酸取代，此外还包括 V600K、V600D 和 V600R 等亚型。BRAF V600 突变被归类为 I类RAF突变，其生化特征是能以 单体 形式产生极高的本底激酶活性，无需依赖上游 RAS 信号或受体二聚化即可持续激活 MAPK/ERK 通路。该突变是黑色素瘤、甲状腺癌、非小细胞肺癌及结直肠癌的核心驱动因子，也是目前精准肿瘤学中靶向抑制成功率最高的位点之一。
分子机制：激活环的构象锁定
BRAF V600 突变的生物化学本质在于其破坏了激酶结构域的自抑制稳态：
- 电荷模拟效应： 以 V600E 为例，带负电荷的谷氨酸模拟了苏氨酸 T599 和丝氨酸 S602 的磷酸化状态。这种电荷排斥作用迫使激活环（A-loop）由“闭合”转向“开启”构象。
- 解离调节限制： 该突变显著降低了激酶域与 N 端调节域之间的结合强度，使其不再受 14-3-3蛋白 的抑制性束缚。
- 独立单体激活： 与野生型 RAF 必须通过 二聚化 激活不同，V600 突变体表现出超强的单体催化活性。这解释了为何第一代 BRAF 抑制剂在处理此类突变时效果显著，但也易诱发 矛盾激活。
临床景观：突变分布与治疗策略
BRAF V600 突变在不同瘤种中的流行率及治疗响应存在显著差异：
| 肿瘤类型 | V600 流行率 | 标准治疗范式 |
|---|---|---|
| 皮肤黑色素瘤 | 40 到 50 ％ | 双靶联合： BRAFi ＋ MEKi（如达拉非尼 ＋ 曲美替尼）。 |
| 甲状腺乳头状癌 | 40 到 60 ％ | 预后评估指标，部分进展期病例使用多靶点 TKI。 |
| 结直肠癌 (CRC) | 8 到 12 ％ | 三靶方案： BRAFi ＋ EGFR 抗体 ＋ MEKi（解决 EGFR反馈）。 |
| 非小细胞肺癌 | 2 到 4 ％ | 双靶联合已成为携带 V600E 突变患者的一线标准。 |
治疗挑战：耐药演进与旁路代偿
尽管 BRAF V600 靶向治疗初期效果惊人，但由于肿瘤的 克隆演化，患者通常在 10 到 12 个月内出现耐药：
- MAPK 通路再激活： 约 80 ％ 的耐药源于通路内部。常见机制包括 BRAF拼接变体（形成组成型二聚体）、MEK突变 或 CRAF 上调。
- 旁路信号开启： 肿瘤通过 MET扩增 或 PI3K/AKT 通路激活来维持存活。这要求临床通过 ctDNA 进行动态监测，以适时切换至更广泛的联合方案。
- 矛盾激活效应： 在 RAS 突变细胞中，单用第一代 BRAFi 会意外激活野生型 RAF。因此，目前的临床共识是必须联合 MEK抑制剂 以降低毒性并延缓耐药。
关键关联概念
- I类RAF突变： 指以单体激活为特征的 RAF 变异，V600E 为其典型代表。
- 矛盾激活： 导致早期靶向药应用中产生皮肤鳞癌等毒性的生化根源。
- 不限癌种治疗： 达拉非尼联合曲美替尼已获批用于所有携带 BRAF V600E 的实体瘤。
- 伴随诊断： 利用 PCR 或 NGS 精确鉴定 V600 亚型是治疗的前提。
学术参考文献与权威点评
[1] Davies H, et al. (2002). Mutations of the BRAF gene in human cancer. Nature.
[学术点评]：揭示了 BRAF 突变在多种人类癌症中的普遍性，奠定了该领域研究的基础。
[2] Flaherty KT, et al. (2012). Combined BRAF and MEK Inhibition in Melanoma. NEJM.
[学术点评]：证明了双靶联合治疗在生存获益上显著优于单药，确立了目前的临床治疗基石。
[3] Subbiah V, et al. (2020). Pan-cancer efficacy of dabrafenib plus trametinib in BRAF V600E-mutant tumours. Nature Medicine.
[学术点评]：验证了“篮子试验”模式下跨瘤种应用 BRAF 靶向药的巨大成功。