GvHD 管理
GvHD 管理（Management of Graft-versus-Host Disease）是异基因造血干细胞移植（allo-HSCT）及工程化细胞疗法成功实施的关键。其核心管理哲学是在抑制破坏性移植物抗宿主反应与保留 移植物抗肿瘤效应 (GvL) 之间寻找精准的免疫平衡。现代管理策略已从单纯的“全谱免疫压制”进化为基于 生物标志物 预警的分层管理，结合针对 JAK-STAT 通路 的分子靶向药物以及介导 免疫耐受 的调节性细胞产品，旨在降低非复发死亡率（NRM）并改善患者生存质量。
预防策略：从早期干预控制风险
预防是 GvHD 管理的第一道防线，旨在移植早期控制供者 T 细胞的过度活化。
- 传统三联方案： 钙调磷酸酶抑制剂（CNI，如他克莫司/环孢素）联合 霉酚酸酯 (MMF) 和 甲氨蝶呤 (MTX) 仍是基础。
- PTCy (移植后环磷酰胺)： 现代管理的革新，通过在移植后第 3/4 天给予高剂量环磷酰胺，特异性清除正在异体抗原驱动下增殖的效应 T 细胞，同时保留 Treg 细胞，极大地拓宽了单倍体移植的应用。
- ATG (抗胸腺细胞球蛋白)： 通过体内去除 T 细胞显著降低 aGvHD 风险，但需警惕病毒激活（如 CMV/EBV）及 GvL 效应的削弱。
急性 GvHD 干预：从激素响应到靶向阻断
急性 GvHD 的管理强调“快速响应”与“通路阻断”。
| 治疗阶段 | 核心药物/手段 | 临床角色与地位 |
|---|---|---|
| 一线治疗 | 甲基强的松龙 (1-2mg/kg) | 标准初始治疗，响应率约 50%。 |
| 二线治疗 | 鲁索替尼 | FDA 批准的首个二线药，针对 JAK1/2 信号。 |
| 救援/替代 | ECP (体外光化学) | 适用于皮肤受累严重或不耐受强效免疫抑制者。 |
慢性 GvHD 管理：针对纤维化与 B 细胞的围剿
慢性 GvHD 具有自身免疫性特征，管理重点在于控制慢性炎症与预防 组织纤维化。
- 伊布替尼 (Ibrutinib)： 针对 BTK 和 ITK 通路，阻断致病性 B 细胞与 T 细胞的交互。
- 贝舒地尔 (Belumosudil)： 抑制 ROCK2 通路，不仅调节 Th17/Treg 平衡，更能直接抑制肌成纤维细胞，缓解严重的纤维化症状。
- 局部辅助管理： 针对眼部、口腔及皮肤的局部类固醇给药，减少系统性副作用。
转化医学：诱导免疫耐受的新型“细胞锚”
在常规药物难以奏效时，基于活细胞的免疫重构展现了巨大潜力：
- 间质干细胞 (MSC) 回输： 利用其感应炎症并分泌 IDO、PGE2 的特性，在重症 aGvHD 患者中诱导系统性免疫“刹车”。
- Treg 细胞扩增： 通过输入体外扩增的供者 Treg 或利用低剂量 IL-2 选择性激活体内 Treg，实现抗原特异性的免疫耐受。
- 粪便微生物群移植 (FMT)： 针对严重的肠道 GvHD，通过重塑肠道菌群多样性来降低局部炎症张力。
学术参考文献与权威点评
[1] Jagasia M, et al. (2015). National Institutes of Health Consensus Development Project on Criteria for Clinical Trials in Chronic Graft-versus-Host Disease. BBMT.
[学术点评]：建立了 cGvHD 临床评估的金标准，是所有管理研究的底层框架。
[2] Zeiser R, et al. (2020). Ruxolitinib for Glucocorticoid-Refractory Acute Graft-versus-Host Disease. NEJM.
[学术点评]：确立了鲁索替尼在二线治疗中的统治地位，开启了 GvHD 的精准靶向管理时代。
[3] Luznik L, et al. (2008). Post-transplantation cyclophosphamide for tolerance induction in HLA-haploidentical bone marrow transplantation. Blood.
[学术点评]：PTCy 方案的奠基之作，解决了异基因移植领域长期存在的严重排斥难题。