外科学总论/冻结性损伤

（一）冻伤（局部冻伤）

［病理生理变化］可分三个阶段：

1．生理调节阶段：冻伤之初，人体为了调节产热与散热之间的动态平衡，主要表现为产热增加和散热减少。产热增加的主要表现为肌肉紧张度增加，随之出现寒战，使代谢增高。如寒冷继续增加，肝脏代谢活动也增强。散热减少的主要表现为皮肤血管收缩，使血流减少，皮肤温度降低，以减少 散热。如果寒冷持续时间较长，皮肤血管往往出现短暂的扩张，使局部血流增快，皮温回升，循环暂时得以改善。但人体为了避免热量散失，血管又随之收缩。此种血管的收缩与扩张，均为人体抵御寒冷的保持反应。当然，最后人体为了保持中心体温，皮肤和肢端血管持续收缩。

总之，在受冻之初，各项生理功能均趋亢进，如代谢增加，心跳加快，血管的舒缩交替等。如寒冷持续过久，势必出现抑制，从而代谢降低，心跳减慢，导致中心体温降低。此后皮肤及肢端血管出现持续性收缩，皮肤和肢体末端组织就可能发生冻结。

2．组织冻结阶段：当组织温度降至冰点（皮肤冻结温度为－5⁰C）以下时，就会开始发生冻结。冻结分为速冻与缓冻。

速冻：如接触温度很低的金属（如寒区置于户外的武器金属部分）或液体（如液氮）等，可以立即造成接触部位的皮肤冻结。如未能及时脱离接触，冻结组织可以迅速加深,严重者可将皮肤冻结在寒冷的固体上，强行脱离，可造成撕脱伤。

缓冻：常见的冻伤发病过程均属于缓冻时，首先使细胞外液的水份形成晶体（冰核），随着时间的延长，冰晶体逐渐增大。（速冻时不仅细胞外液冻结，同时细胞内液也冻结，但形成的冰晶体一般较缓冻时为小）。因此，缓冻对组织损伤过程主要与细胞外的渗透压改变有关。当外界温度低于组织冰点时，细胞外液中的水分形成冰晶体，电解质浓度（主要是钠离子）和渗透压升高，细胞内分向细胞外大量渗出（有人研究，细胞失水达78％时，即可造成细胞的损伤，而在冻伤时，失水程度可达85－90％），使组织脱水，蛋白质变性，酶活性降低，细胞发生皱缩，造成细胞内能量代谢物质的耗竭和丢失，从而使细胞线粒体的呼吸率下降，造成大量中间产物的堆积。这是受冻组织死亡的主要原因。

此外，以往还认为，由于细胞外液冰晶体的不断增大，对组织细胞产生机械作用，使细胞间桥断裂或细胞膜破裂，细胞内容物外溢，也是造成细胞死亡的重要原因。

由于损伤系在组织冻结时造成，通常称为原发性的损伤。

3．复温融化阶段　在复温后，如系表浅的皮肤冻结，局部只呈现一般炎性反应，而无严重组织坏死，一般在1－2周后痊愈。如系深部组织发生冻结，不仅电解质紊乱和代谢障碍依然存在，而且出现局部微循环障碍。这是由于复温后冻区的血流暂时恢复，血管扩张，而冻结阶段血管壁已被损伤（内皮细胞对寒冷极为敏感）甚致破裂，故毛细胞管通透性和渗出增加，局部出现水肿和水疱，继而出现血流减慢和血液瘀滞，血液有形成 分堆积，以至血栓形成。此种复温后的改变称为冻溶性损伤或继发性损伤。根据实验观察，组织复温融化后10分钟，就可出现微循环的闭塞现象。24小时在小动脉、小静脉内有明显的血栓，3-4天发展成成 弥散性血栓形成，导致组织坏死。故有人认为，在一定条件下，冻伤组织的40％是原发性损伤，60％是由于循环恢复后继发的损伤，因此 复温的方法对减少组织损伤有重要关系。

［临床表现］　局部冻伤的临床表现可分为反应前期（前驱期），反应期（炎症期）和反应后期（恢复期）。

1．反应前期　系指冻伤后至复温融化前的一个阶段，其主要临床表现有受冻部位冰凉，苍白、坚硬、感觉麻木或丧失。由于局部处于冻结状态，其损伤范围和程度往往难以判定。

2．反应期　包括复温融化和复温融化后的阶段。冻伤损伤范围和程度，随复温后逐渐明显。我国自70年代起将冻伤的严重程度，统一改为三度分类法。其临床表现如下：

一度　损伤在表皮层。局部皮肤发红，肿胀，主要症状是刺痛、灼痛，一般能在短期内（约1周）痊愈。有时在数周或数月仍有局部出汗过多和冷感等后遗症状。一度冻伤与冻疮的损伤机理虽有所不同，便临床表现和治疗基本相同。

二度　损伤达真皮层。有局部充血和水肿，复温后12－24小时出现浆液性水疱形成。疱液多为澄黄色，透明，疱底呈鲜红色，局部疼痛较剧，但感觉迟钝，对针刺，冷、热感觉消失。如无并发感染，4-5天后水肿减轻，水疱逐渐干燥，形成痂皮，2-3周后开始脱痂痊愈。

三度　损伤达皮肤全层，皮下组织甚至肌肉，骨骼 。有显著的水肿和水疱，疱液多属血性，为鲜红色或咖啡色，疱底呈灰白色或污秽色。皮肤为青紫色、灰白色、苍白色甚至紫黑色，指（趾）甲床呈灰黑色。如无继发感染，局部变干、缩小，呈干性坏死，继发感染，则坏死组织产生恶臭分泌物，呈湿性坏死。干性坏死出现分界线的时间，一般需要1－2个月从坏死组织的完全脱落，健康肉芽的出现和上皮形成，往往需要2-3个月以上的时间。

表1－20 二、三度冻伤复温后鉴别

鉴别内容	二度	三度
皮肤颜色 水 疱	红或紫红 多为澄黄色，浆液性	表紫，苍白，或紫黑 多为红色或咖啡色
疱 底	鲜红色	灰白或污秽色
渗 出 物	较少	较多
感 觉	痛觉过敏，深感觉存在	深浅感觉迟钝或丧失
皮 温	增高或正常	降低

3．反应后期　系指一、二度冻伤愈合后，和三度冻伤坏死组织脱落后， 肉芽创面形成的阶段。此期可出现：①浆伤皮肤局部发冷，感觉减退或敏感；②对冷敏感，寒冷季节皮肤出现苍白或青紫；③痛觉敏感，肢体不能持重等。这些表现系由于交感神经或周围神经损伤后功能紊乱所引起。

［急救与冶疗］

1．急救和治疗原则：①迅速脱离寒冷环境，防止继续受冻；②抓紧时间尽早快速复温；③局部涂敷冻伤膏；④改善局部微循环；⑤抗休克，抗感染和保暖；⑥应用内服活血化瘀等类药物；⑦二、三度冻伤未能分清者按三度冻伤治疗；⑧冻伤的手术处理，应尽量减少伤残，最大限度的保留尚有存活能力的肢体功能。

2．快速复温：尽快使伤员脱离寒冷环境后，如有条件，应立即进行温水快速复温，复温后在充分保暖的条件下后送。如无快速复温条件，应尽早后送，后送途中应注意保暖，防止外伤。到达医疗单位后应立即进行温水快速复温。特别对于救治仍处于冻结状态的二、三、度烧伤，快速复温是效果总显著而关键的措施。

具体方法：将冻肢浸泡于42⁰C（不宜过高）温水中，至冻区皮肤转红，尤其是指（趾）甲床潮红，组织变软为止，时间不宜过长。对于颜面冻伤，可用42⁰C的温水浸湿毛巾，进行局部热敷。在无温水的条件下，可将冻肢立即置于自身或救护者的温暖体部，如腋下、腹部或胸部，以达复温的目的。

救治时严禁火烤、雪搓，冷水浸泡或猛力捶打患部。

3．改善局部微循环　三度冻伤初期可应用低分子（分子量40，000以下）右旋醣酐，静脉点滴，逐日给药500～1000亳升，维持7～ 10天，以降低血液粘稠度，改善微循环。必要时也可采用抗凝剂（如肝素）或血管扩张剂（罂粟硷、苄胺唑啉等）。

4．局部处理

（1）局部用药：　复温后局部立即涂敷冻伤外用药膏，可适当涂厚些，指（趾）间均需涂敷，并以无菌敷料包扎，每日换药1～2次，面积小的一、二度冻伤，可不包扎，但注意保暖。

可供使用的冻伤膏有呋喃西林霜剂：呋喃西林、考地松霜剂：呋喃西林、右旋醣酐霜剂等，其配方与配制方法如下：

表1－21

名称	每100克霜剂成分及含量		治疗对象
	呋喃西林	其它药物
呋喃西林霜剂	1克		一、二度冻伤
呋喃西林 考地松霜剂	1克	氢化考地松0.05克	一、二度冻伤
呋喃西林 右旋糖酐霜剂	1克	低分子或小分子 右旋糖酐5克	三度冻伤
公薄英复方霜剂	1克	薄公英提取液2毫升	三度冻伤

• 薄公英提取液1毫升相当生药4克

基质配方完全相同

油相基质：硬脂酸17克，液体石腊25克，羊毛脂2克。

水相基质：三乙醇胺2克，甘油（药用）5克，尼泊金甲酯0．1克，蒸馏水48～49毫升。

配制方法：交呋喃西林置于乳钵中研成细粉，加入甘油磨成糊状，再加2～3毫升蒸馏水，研匀备用。将油相在水浴中加热至全部溶化，继续加热至75⁰C。将水相在水浴中加热溶化至75⁰C后，缓慢加入75⁰C的油相中，边倒边搅拌，并加入呋喃西林甘油糊。继续研磨成霜剂。

（2）水疱的处理　应在无菌条件下抽出水疱液，如果水疱较大，也可低位切口引流。

（3）感染 创面和坏死痂皮的处理，感染创面应及时引流，防止痂 下积脓，对坏死痂皮应及时蚕食脱痂。

（4）及时清除坏死痂皮的处理，肉芽创面新鲜后尽早植皮，消灭创面。早期皮肤坏死形成干痂后，对于深部组织生活能力情况，往往不易判断，有时看来肢端已经坏死，但脱痂后露出肉芽创面（表明深部组织未坏死），经植皮后痊愈。因此，对冻伤后截肢应取慎重态度，一般认其自行分离脱落，尽量保留有活力的组织，必要时可进行动脉造影，以了解肢端血液循环情况。

5中医中药治疗：应着重温经通络，活血化瘀。方剂：

乳香	9克	没药	9克
桃仁	9克	丹参	30克
当归	6克	毛冬青	30克
黄芩	15克	大黄	4．5克
甘草	6克	黄芪	15克
双花	15克	连翘	15克

共煎为一剂，一日服二次，连服7～14剂，亦可根据病人情况随证加减。

6．预防感染 严重冻伤应口服或注射抗菌素：常规进行破伤风预防注射。

（二）冻僵（全身冻伤）

［发病因素］冻僵亦称全身冻伤，是身体长时间暴露于寒冷环境中引起，致全身新陈代谢机能降低，热量大量丧失，体温无法维持，最后意识昏迷，全身冻僵。人体受寒之初，一方面用增强代谢产生热量，故肌肉收缩，心跳加快，血压上升、呼吸次数增加；另方面外周血管收缩，减少散热。如继续受冻，散热超过产热，体温即开始下降，至32⁰C以下，寒战不再发生，代谢逐渐降低，血压，脉搏、呼吸也开始下降；致30⁰C以下，进入昏迷状态全身木僵。若不及时抢救，终将导致死亡。

冻僵常发生于突然降温或遭遇暴风雪时，尤其是衣着单薄，饥饿，疲劳，迷路，醉酒等意外情况下容易发生，平时少见。但我国国土辽阔，在高山雪地作业的勘探队员或侦察员，于寒带地区遇险的飞行员，在海洋中遭受暴风雪的意外袭击的水兵、 渔民等均可能发生冻僵。

［病理生理］机体对寒冷反应的病理过程分为机能代偿和机能衰竭两方面，主要表现如下：

1．神经系统：体温在34⁰C时可出现健忘症，低于32⁰C时触觉，痛觉丧失，而后意识丧失，瞳孔扩大或缩小。

2．循环系统：体温下降后，血液内的水分由血管内移至组织间隙，血液浓缩，粘度增加，20⁰C时半数以上的外围小血管血流停止，肺循环及外周围阻力加大；19⁰C时冠状动脉血流量为正常的25％，心输出量减少，心率减慢，出现传导阻滞，可发生心室纤维性颤动。

3．呼吸系统：呼吸中枢受抑制，呼吸变浅，变慢，29⁰C时呼吸比正常次数减少50％，呼吸抑制后进一步加重缺氧，酸中毒及循环衰竭。

4．肾脏　由于肾血管痉挛，肾血流量减少，紧小球滤过率下降。体温27⁰C时，肾血流量减少一半以上，肾小球滤过率减少1／3。如果持续时间过久，导致代谢性酸中毒，氮质血症及急性肾功能衰竭。

［临床表现和诊断］伤员皮肤苍白，冰凉，有时面部和周围组织有水肿，神志模糊或昏迷，肌肉强直，肌电图和心电图可见细微震颤，瞳孔对光反射迟钝或消失，心动过缓，心律不齐，血压降低中测不到，可出现心房和心室纤颤，严重时心跳停止。呼吸慢而浅，严重者偶而可见一、二次弱呼吸。

如有受冻病史只要测量肛温和作心电图使可确定诊断。不必作过多的化验。但应注意，普通的体温计不适用（只能测到35⁰C）。可用水温计插入肛门，最少5厘米以上。

一般来说，直肠温度在28～30⁰C 以上，多可复苏，25⁰C左右即有死亡的危险。新疆军区总医院救活了一例严重冻僵。肛温仅22⁰C的病人。国外也有中心体温18⁰C 而得以复苏的个别病例报导。

［急救与治疗］关键是迅速恢复病人中心体温，防止并发症。

迅速而稳妥地将病人移入温暖环境，脱掉衣服、鞋袜，采取全身保暖措施，盖以棉被或毛毯，并用热水袋，水壶加热（注意用垫子，衣服或毯子隔开，不要直接放在皮肤上以防烫伤）放腋下及腹股沟，有条件用电毯包裹躯开，红外线和短波透热等，也可用温水，将病人浸入40～42⁰C温浴盆中，水温自34～ 35⁰C开始，5～10分钟后提高水温到42⁰C，待肛温升到34⁰C，有了规则的呼吸入心跳时，停止加温。

如病人意识存在，可给予温热饮料或小量酒，静脉滴入加温10％葡萄糖水（可将输液管加长到5～6米，浸泡在38～40⁰C水浴中），有助于改善循环。

除体表复温外，也可采用中心复温法，尤其是那些严重冻僵的伤员。可采用体外循环血液加温和腹膜透析。腹膜透析在一般医院都能进行，可用加温到49～54⁰C的透析液悬挂在3～4尺高度，通过在43⁰C水浴中保温的导管，灌入腹腔内，进行腹膜透析，每次约20～30分钟，可连续透析5～6次。每小时可使肛温升高2．9～3．6⁰C，有助于改善心、肾功能。

其它治疗，包括纠正心律紊乱和酸中毒，注意并发症（肺炎，心肾功能不全、脑、肺水肿）的防治等。如伴有局部冻伤，应先抢救冻僵后，再按冻伤治疗原则处理。