妊娠合并哮喘
哮喘(asthma)是一种常见的可逆的呼吸道阻塞性疾病，其临床特点是阵发性喘息、呼气性呼吸困难、胸闷和咳嗽。喘息发作特别是重症哮喘和哮喘持续状态不仅危及母亲，而且由于母体严重缺氧可致胎儿宫内缺氧，发育迟缓、窘迫，甚至胎死宫内。因此对妊娠期哮喘发作的处理是否得当，直接影响母儿安全。
妊娠合并哮喘的病因
(一)发病原因
哮喘的病因复杂，一般以环境和患者的体质为主。
1.环境因素 包括特异性变应原或食物、感染直接损害呼吸道上皮，致呼吸道反应性增高。某些药物如阿司匹林类药物等、大气污染、烟尘、运动、冷空气刺激、精神刺激及社会、家庭、心理等因素均可诱发哮喘。
2. 患者的体质 患者的体质包括“遗传素质”、免疫状态、精神心理状态、内分泌和健康状况等主观条件，是患者易感哮喘的重要因素。目前认为哮喘是一种多基因遗传病，其遗传度在70%～80%。目前对哮喘的相关基因尚未完全明确，有研究表明可能存在哮喘特异基因、IgE调节基因和特异性免疫反应基因。
3.妊娠引起肺部疾病 妊娠后随着超母儿的的生理需要，母体的呼吸中枢兴奋性增高，呼吸幅度增大。若本来呼吸道疾病的，可能会加重。
(二)发病机制
哮喘的发病机制不完全清楚。多数人认为，植物神经功能障碍、气道反应性增高、气道慢性炎症及变态反应等因素相互作用，共同参与哮喘的发病过程。
1.神经机制 神经因素也认为是哮喘发病的重要环节。支气管受复杂的植物神经支配。除胆碱能神经、肾上腺素能神经外，还有非肾上腺素能非胆碱能(NANC)神经系统。支气管哮喘与β-肾上腺素能受体功能低下和迷走神经张力亢进有关，并可能存在有α-肾上腺素能神经的反应性增加。NANC能释放舒张支气管平滑肌的神经介质，如血管肠激肽(VIP)、一氧化氮(NO)，以及收缩支气管平滑肌的介质，如P物质，神经激肽等。两者平衡失调，则可引起支气管平滑肌收缩。
2.轻症哮喘发作对母儿影响不大。急性重症哮喘可并发机体衰竭、进行性低血氧症、呼吸性酸中毒、肺不张、气胸、纵隔气肿、奇脉(pulsus paradoxus)、心力衰竭及药物过敏，妊高征发病率高，从而使孕产妇病死率增高。对胎儿的影响则主要为低血氧及因子宫血流减少使胎儿体重低下，严重者胎死宫内。缺氧诱发子宫收缩，故早产率高。此外，用药可引起胎儿畸形，故围生儿死亡率和发病率皆高。
3.气道炎症
气道慢性炎症被认为是哮喘的基本的病理改变和反复发作的主要病理生理机制。
⑴以肥大细胞，嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞为主的多种炎症细胞在气道的浸润和聚集。这些细胞相互作用可以分泌出数十种炎症介质和细胞因子。这些介质、细胞因子与炎症细胞互相作用构成复杂的网络，相互作用和影响，使气道炎症持续存在。
⑵当机体遇到诱发因素时，这些炎症细胞能够释放多种炎症介质和细胞因子，引起气道平滑肌收缩，粘液分泌增加，血浆渗出和粘膜水肿。已知多种细胞，包括肥大细胞、嗜酸性粒细胞、嗜中性粒细胞、上皮细胞、巨噬细胞和内皮细胞都可产生炎症介质。主要的介质有：组胺、前列腺素(PG)、白三烯(LT)、血小板活化因子(PAF)、嗜酸性粒细胞趋化因子(ECF-A)、嗜中性粒细胞趋化因子(NCF-A)、主要碱基蛋白(MBP)、嗜酸性粒细胞阳离子蛋白(ECP)、内皮素-1(ET-1)、粘附因子(Adhesion Molecules, AMs)等。
4.妊娠期血浆中肾上腺皮质激素浓度增高，组胺酶活性增强，使免疫机制受到抑制，并可减轻炎症反应。孕激素增多使支气管张力减小，气道阻力减轻。血浆环磷腺苷(cAMP)浓度增高亦可抑制免疫反应并使支气管平滑肌松弛。孕晚期前列腺素E(PGE)浓度升高亦有舒张支气管平滑肌的作用。以上皆有利于减少和缓解哮喘发作。同时，胎儿抗原、过度通气以及子宫增大的机械作用等则皆为引发哮喘的不利因素。
5.缺氧是通气血流比例失调的结果，在哮喘初发时期，PaCO2尚正常或稍升高，但肺动脉高压出现后则PaCO2可增至5.33kPa(40mmHg)或以上，这是孕妇疲劳的表现，提示需要及早给予机械通气才能使机体保持正常的氧供。同时，哮喘发作时孕妇PaO2下降，当PaO2降至8.00kPa(60mmHg)或以下时，则可出现胎儿血氧饱和度下降，胎儿宫内出现缺氧。
6.哮喘发作时的一个最重要的病理生理变化为气体只能吸入而不能呼出(air-trapping)，这使得正常肺泡过度膨胀，肺泡壁毛细血管受压，使通气血流比例失调，继而引机体缺氧，随着病情进一步发展，肺内功能性残气量增多，使辅助呼吸肌参与呼吸运动，若病情不能好转，最终将引起呼吸肌疲劳，则机体表现为高碳酸血症，若病情进一步加重，则肺血管阻力增加出现肺动脉高压，导致右向左分流。
7.支气管平滑肌收缩、分泌黏液和小支气管黏膜水肿。引起以上变化的物质包括组胺、变态反应的缓慢作用物质、嗜酸粒细胞趋化因子和血小板激活因子等。这些物质可能是对致敏原、病毒感染或紧张运动的反应而产生的。它们引起炎症反应并使呼吸发生困难，同时导致支气管肌肉肥大而加重呼吸道阻塞。因此，目前治疗支气管哮喘，在扩张支气管的同时，十分强调减轻炎症反应。
妊娠合并哮喘的症状
【症状】
1.气道高反应性(AHR)
表现为气道对各种刺激因子出现过强或过早的收缩反应，是哮喘患者发生发展的另一个重要因素。
⑴目前普遍认为气道炎症是导致气道高反应性的重要机制之一。气道上皮损伤和上皮内神经的调控等因素亦参与了AHR的发病过程。
⑵当气道受到变应原或其它刺激后，由于多种炎症细胞释放炎症介质和细胞因子，神经轴索反射使副交感神经兴奋性增加，神经肽的释放等，均与 AHR的发病过程有关。
⑶AHR为支气管道哮喘患者的共同病理生理特征，然而出现AHR者并非都是支气管哮喘，如长期吸烟、接触臭氧、病毒性上呼吸道感染、慢性阻塞性肺疾病(COPD)等也可出现AHR。
从临床的角度来讲，极轻度AHR需结合临床表现来诊断。但中度以上的AHR几乎可以肯定是哮喘。
2.变态反应
当变应原进入具有过敏体质的机体后，通过巨噬细胞和T淋巴细胞的传递，可刺激机体的B淋巴细胞合成特异性IgE，并结合于肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的高亲和性的IgE受体(FcεR1)。若过敏原再次进入体内，可与肥大细胞和嗜碱性粒细胞表面的IgE交联，从而促发细胞内一系列的反应，使该细胞合成并释放多种活性介质导致平滑肌收缩、粘液分泌增加、血管通透性增高和炎症细胞浸润等。炎症细胞在介质的作用下又可分泌多种介质，使气道病变加重，炎症浸润增加，产生哮喘的临床症状。
【诊断】
哮喘病情轻重不一，先兆症状有咳嗽、胸闷、连续喷嚏，随后出现喘息。刚开始发作时，可能只有单纯咳嗽，常易漏诊，急性发作时有气急、哮鸣、咳嗽、咯痰，呼气性呼吸困难、焦虑不安、端坐呼吸等，数小时或数日才渐缓解。体征有发绀、颈静脉怒张、桶状胸、两肺满布哮鸣音等。
体格检查：病人有缺氧表现，有辅助呼吸肌运动，呼气比吸气更为明显，听诊可听到弥漫的哮鸣音，胸部有过度充气的表现——胸腔前后径增大，横膈下降。哮鸣音与病情严重程度不成比例，病情严重时，因无足够的气流而无哮鸣音存在。
根据哮喘发作的历史、体检、化验检查可作出诊断。
诊断标准：
1.排除可引起喘息或呼吸困难的其他疾病，如肿瘤梗阻或压迫气道、喉头水肿、支气管内异物、肿瘤肺栓塞、心衰等情况。
2.发作时双肺可闻及散在或弥漫性的以呼气期为主的哮鸣音。
3.对症状不典型者(如无明显喘息或体征)，应最少具备以下一项试验阳性：
(2)PEF变异率(用呼吸峰流速仪测定，清晨及入夜各测1次)>20%。
(3)若基础FEV1(或PEF)<80%正常值，吸入β2受体激动剂后增加>15%。
4.反复发作的喘息、呼吸困难、胸闷或咳嗽，并多与接触变应原、病毒感染、运动或某些刺激有关。
5.上述症状经治疗可以缓解或自行缓解。
妊娠合并哮喘的诊断
妊娠合并哮喘的检查化验
(一) 实验室检查：
1.血常规检查：发作时外源性哮喘者血嗜酸性粒细胞及血清总IgE增高，痰液中有嗜酸粒细胞膜蛋白组成的Charcot-Leyden晶体和黏液栓。痰中中性粒细胞增多提示细菌感染。
2.血气分析：重症病人应取动脉血做血气分析。正常孕妇的PaO2与非孕妇相差不多，而PaCO2则因过度换气而自非孕时的5.32kPa(40mmHg)下降到4.1～4.3kPa(30～32mmHg)。若见低氧血症的同时出现高碳酸血症，提示病情危重。正常晚孕期pH值应为7.42，高于非孕妇的7.35。出现酸中毒时注意鉴别呼吸性和代谢性。
3.肺功能检查 每天清晨、傍晚和睡前测量最大呼气流速(peak expiratory flow rate，PEFR)，若3次测量值变化幅度>20%，或吸入解痉药后PEFR值升高15%～20%，均提示支气管哮喘。流速<100L/min为严重阻塞。
(二)影像学检查
1.X线检查 哮喘急性发作时肺脏因充气过度而透明度增高，常见肺纹理增多。
妊娠合并哮喘的鉴别诊断
妊娠期支气管哮喘急性发作应与喘息慢性支气管炎、支气管肺癌和心源性心力衰竭相鉴别。心源性心力衰竭时二尖瓣狭窄所致左心衰竭多于夜间突然发生呼吸困难、端坐呼吸、咳嗽、咳泡沫痰、发绀等，两肺底或满肺可闻湿啰音和哮喘音。心脏扩大，心率快，心尖可闻奔马律。根据相应病史、诱发因素、痰的性质、体检所见和对解痉药的反应等不难鉴别。
妊娠合并哮喘的并发症
急性重症哮喘亦可发生气胸，纵隔气肿，急性肺源性心脏病，甚至呼吸衰竭、死亡。
妊娠合并哮喘的预防和治疗方法
1.严密观察病情变化及时发现很重要，病人一旦出现咳嗽、上呼吸道感染、胸痛或肺部充血都要给予预防性治疗，防止哮喘发作。
2.妊娠3个月后可进行免疫治疗，用流感疫苗治疗慢性哮喘有较好疗效。
3.避免接触已知过敏原和可能促进哮喘发作的因素，如粉尘、香料、烟丝、冷空气等。阿司匹林、食物防腐剂、亚硫酸氢盐可诱发哮喘，应避免接触。反流食管炎可诱发支气管痉挛，因此睡眠前给予适当的抗酸药物减轻胃酸反流，同时可提高床头。减少咖啡因的摄入。避免劳累和精神紧张，预防呼吸道感染。
妊娠合并哮喘的中医治疗
中医中药对哮喘有一定的疗效，但应在缓解期进行，采用益肺健脾补肾等方法。如常采用的益肺方以玉屏风散为主要方剂，长期使用，多数患者可以改善体质，增强抗病能力，延长哮喘缓解期。
妊娠合并哮喘的西医治疗
(一)治疗
据胡华成等发表的一文《妊娠合并哮喘》中提到：妊娠合并哮喘的处理：
期治疗原则和非妊娠妇女并无重大区别，只是在某些方面应与重视。1.一般措施 ①避免吸入过敏原等触发因素和刺激物，避免情绪波动和激素的特然撤除。②妇女用药中，忌用一些促使支气管收缩的药物(如PGF2a等)。③同时积极治疗其他呼吸系统疾病、心脏病和感染性疾病。④密切注视孕妇的精神状态。2.药用原则 ①大多数抗组织胺药物是安全的可以照常使用。②肾上腺素有致胎儿畸型的危险性，只有在病情危急时才可不得已使用。③间羟舒喘宁、间羟异丙肾、舒喘灵。色甘酸二钠等药物，引起安全性暂未肯定、故需慎用。④强的松应以最低有效量小心投用(最好间隔给予)。对于哮喘持续状态的孕妇，大剂量皮质激素静脉滴注应根据孕妇和胎儿情况权衡利弊而决定;二丙酸氯地米松适用于大剂量激素运用者，以期减少原激素的用量，用量以100ug(两口吸入)，每日-4次为宜。⑤免疫疗法可以继续使用，但抗原剂量不宜过大，以免过敏反应。
1.妊娠期 注意预防控制哮喘发作，及时缓解哮喘，纠正妊妇缺氧状态以及避免使用对胎儿有害的物质。
⑴茶碱类药物也能使支气管痉挛松弛，治疗哮喘有效。氨茶碱0.1g，3次/d口服，或0.25g加入10%葡萄糖液30ml内缓慢静推，每天总量不超过1.2～1.5g，对孕妇的使用是安全的。抗胆碱类药物阿托品，虽然有利于平滑肌松弛，扩张支气管，但由于其副作用是抑制腺体分泌，导致痰黏稠不易咳出，瞳孔散大等，故孕期不宜使用。但发现使用异丙托溴铵(溴化异丙托品)不影响心率和痰液咳出，偶有口干。使用方法是每次吸入20～40mg，3～4次/d。
⑵ β2肾上腺素能受体兴奋剂：有极强的支气管舒张作用，是控制哮喘的一线药物。该类药物与β受体结合，促进cAMP合成，使支气管平滑肌松弛，并且能稳定肥大细胞膜减少细胞介质释放。常用的β2受体兴奋剂有特布它林(terbutaline)，2.5mg，口服每天2～3次，沙丁胺醇(salbutamol)2～4mg，3次/d口服，异丙喘定吸入，65mg/次，每3～4小时吸入1次。妊娠合并高血压者禁用有α、β受体兴奋作用的制剂，如麻黄碱、肾上腺素等。
⑶重度哮喘和持续状态的处理：由于严重缺氧，可引起早产、胎死宫内必须紧急处理。
①首先使患者半卧位，气管插管正压给氧［氧压不宜超过1.96kPa(20cmH2O)］以减轻缺氧症状，除按上述方法给予支气管扩张药物外，给予肾上腺皮质激素可迅速有效地控制哮喘持续状态。
②肾上腺皮质激素具有松弛平滑肌、改善支气管毛细血管通透性，减少组胺形成、防止炎性介质的产生以及抑制过敏反应等缓解哮喘的作用。一般可用氢化可的松100～300mg加入5%葡萄糖液500ml，静脉点滴，或用地塞米松10～20mg加入到50%葡萄糖液20ml静脉推注，每天用量视病情而定，一般可重复2～4次。也可口服泼尼松(强的松)，40mg/d，连服5～10天。
⑷对症治疗：患有支气管哮喘的孕妇，常表现精神紧张、烦躁不安，可适当给予抑制大脑皮质功能的药物，如苯巴比妥(鲁米那)、安定等。但应避免使用对呼吸有抑制功能的镇静剂和麻醉药，如吗啡、哌替啶(度冷丁)等，以防加重呼吸功能衰竭和对胎儿产生不利影响。必要时静脉补充液体，注意纠正水电解质紊乱和酸中毒。为预防或控制呼吸道感染，可做痰培养加药敏试验，选用有效且对胎儿无不良影响的广谱抗生素。
⑸哮喘发作，支气管痉挛时，支气管分泌物增多，如不及时清除，就会阻塞气道，加重缺氧和二氧化碳潴留，使炎症介质产生增多，加重病情的发展，因此促进排痰、保持呼吸道通畅至关重要，用雾化吸入法，使痰变稀薄，易于咳出，必要时可用导管机械性吸痰，禁用麻醉性止咳剂。碘化钾可影响胎儿甲状腺功能,故不宜使用。
2.妊娠的处理
(1)分娩期：孕妇临产后，首先应尽量使产妇保持精神安静状态。为防止哮喘发作，临产后肌注可的松(醋酸可的松)100～200mg，12h后重复1次。为避免产妇用力使用腹压，减少体力消耗，可用低位产钳或胎头吸引器助产以缩短第2产程。分娩期不宜用舒喘灵类平喘药，以免致分娩无力和产后流血。
哮喘病不是剖宫产的指征，若合并其他产科情况，需行剖宫产者，可于手术前1～2h静脉注射地塞米松5mg或氢化可的松100mg，术后再给维持量，以预防哮喘发作。如无其他产科指征，一般应经阴道分娩，但应加强产程监护，解除精神紧张，避免过度疲劳，宫口开大4cm时行人工破膜，静滴催产素待宫口全开后行会阴切开、胎头吸引或低位产钳，以缩短第二产程。
手术麻醉以硬膜外麻醉为宜，应避免全麻，因全麻气管插管时可诱发支气管痉挛发作。硫喷妥钠有使哮喘恶化的可能，不宜使用。
术后加强监护，氧气吸入，勿食易致过敏的食物，保持呼吸道通畅，适当给予支气管扩张剂和给予抗生素预防感染。
(2)产褥期：由于分娩时体力消耗，精神紧张，大脑皮质功能失衡，通过丘脑兴奋迷走神经，易诱发哮喘发作。因此产后应继续预防哮喘发作，维持控制哮喘用药，保证产妇充分休息，加强产后监护，防止产后出血，可用促宫缩药催产素;减少哺乳次数。重症哮喘患者不宜哺乳。
(3)关于终止妊娠问题：一般认为哮喘病不是终止妊娠的指征，但是长期反复发作的慢性哮喘且伴有心肺功能不全的孕妇，应考虑终止妊娠。
参看