宫腔粘连

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宫腔粘连综合征是指子宫内壁粘连,造成宫腔全部或部分闭塞,导致的一系列症状。宫腔粘连综合征患者一般均有子宫腔操作史,如人工流产术清宫术子宫肌瘤剔除术,甚至足月分娩中期引产后等。更多见于人工流产及反复刮宫术后。由于子宫内膜肌层的过度创伤,特别是合并感染的情况下,使子宫腔或宫颈管发生粘连。根据粘连的部位、程度及面积的不同,临床表现各种各样,如闭经月经过少痛经、反复流产不孕等。诊断依据为病史、盆腔检查子宫探针试验、子宫碘油造影宫腔镜检查等。

宫腔粘连的原因

正常宫腔在生理状态下前后壁接触合拢,即使在月经期子宫内膜剥脱时亦不会出现粘连,这皆因子宫内膜基底层的完整性和功能正常。如果一旦因手术或炎症等物理化学因素刺激损伤了子宫内膜,造成内膜基底层的破坏,改变了正常月经周期中子宫内膜有规律的生长脱落,则可导致子宫间质中的纤维蛋白原渗出、沉积,造成宫腔前后壁粘连。

导致宫腔粘连的原因主要有:

1.宫腔操作史

(1)妊娠因素:与妊娠有关的宫腔手术如早孕负压吸宫术、中孕钳刮术、中孕引产刮宫术产后出血刮宫术和自然流产刮宫术等。这可能是由于妊娠子宫的内膜基底层更容易被损伤,而导致子宫壁互相粘着,形成永久性的粘连。

(2)非妊娠因素:子宫肌瘤剜除术(进入宫腔)、子宫黏膜肌瘤经宫腔摘除术、子宫纵隔切除术双子宫矫形术等破坏了内膜的基底层,使子宫肌层暴露于宫腔内,导致宫壁的前后粘连。

2.手术炎症因素

宫内感染子宫结核绝经后老年性子宫内膜炎、宫腔操作术后继发感染产褥期感染、放置宫内节育器术后引起继发感染等。

3.人为因素

人为地破坏子宫内膜基底层,使之出现宫腔粘连。如:子宫内膜电切除术后、宫腔内微波冷冻化学药物治疗及局部放射治疗后。

4、因各种原因刮宫时内膜损伤

如反复多次的刮宫,这是极易损伤基底层,由这种原因引起的宫腔粘连称之谓损伤性粘连,为最多见,因此妇产科医生在刮宫时深浅要适度,育龄妇女要落实好避孕措施,避免人流手术,特别第一胎人流可能造成宫腔粘连以后继发不孕

宫腔粘连的诊断

【诊断依据】

(一)临床表现由于粘连部位和程度不一,临床表现也略有不同。

1、症状按粘连部位不同,症状不完全相同,但主要症状为反复人工流产刮宫术后,出现闭经周期性腹痛月经过少,及继发不孕等。

(1)闭经(或月经过少)宫腔完全粘连者,可出现闭经,闭经时间可很长,且用雌激素孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者,则表现为月经过少,但月经周期正常。

(2)周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右,出现突发性下腹痉挛疼痛,其中有一半以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈,坐卧不安,行动困难,甚至连排气、排便都很痛苦,有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失,间隔一个月左右,再次发生周期性腹痛,且渐进性加重。

(3)不孕及反复流产早产子宫腔粘连后易发生继发性不孕,即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连,内膜损坏,子宫容积减小,影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。

2、体征下腹部有压痛,严重时出现反跳痛,甚至拒按妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软,有明显压痛,有时有宫颈举痛;双侧附件检查,轻者正常,重者可有压痛或增厚,或扪及肿块:后穹窿可有触痛,甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液,故有异位妊娠综合征之称。

(二)辅助诊断

1、子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约l—3厘米处即有阻力感,以2厘米左右为最多见。阻力可按粘连组织不同而异,仅内膜粘连探针很易插入;肌层粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入;如感组织韧硬,探针不易插入时,不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可扇形左右横扫官腔,以试宫腔大小,粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒,探针活动范围很小,或根本不能探入。

2、子宫腔镜检查可了解有无宫腔粘连,并确定粘连部位、范围、程度及粘连的组织。各组粘连的特点为:子宫内膜粘连与周围的内膜很相似;肌纤维粘连最常见,其特点为有一薄层子宫内膜覆在上面,表面有很多腺体开口;而结缔组织粘连则表面无内膜彤成。

3、子宫碘油造影其特征为:

(1)宫腔内可有一个或多个轮廓清晰,边缘锐利,形态异常,不规则的充盈缺损阴影,且不受注入造影剂的压力或量而改变。

(2)子宫腔局部边缘不整齐。

(3)常出现细网状的血管象,此因造影时注入碘油压力太大,因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。

(4)有些官腔粘连的子宫,高度前屈或后屈,则官腔与宫颈影象往往重叠不清.子宫呈橄榄形。遇此情况时,可用宫颈钳牵引宫颈,使子宫伸展,子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎症,也可用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可被分离。

4.基础体温呈双相型。

5.阴道脱落细胞检查有周期性变化。

6.血清孕酮、尿孕二醇测定有周期性变化,并有排卵现象。

7.宫颈粘液结晶可出现羊齿状结晶及椭圆体。

8.激素治疗试验雌激素、孕激素或人工周期治疗,反复三个周期均无撤药性出血

9.子宫镜近年来有用子宫镜检查作为诊断和治疗子宫腔粘连的方法。

(三)病理检查

1.大体病理可分三种:①宫腔和宫颈管全部粘连;②子宫体腔内部分粘连,粘连部位可在子宫腔中央,输卵管角部,或左右两侧壁,使子宫腔变:小;③子宫边缘性粘连,以右侧多见。

2.粘连部组织结构分①子宫内膜与子宫内膜粘连,此种粘连往往很易分开;②子宫内膜与子宫肌层组织粘连;③子宫肌层与子宫肌层组织粘连,此种粘连很难分离;④子宫壁结缔组织与结缔组织粘连,形成疤痕组织带或愈合在一起,此种粘连很坚固,难以用钝性分离法分开。

3.组织学检查官腔粘连时刮到的组织,经组织学检查.有分泌期子宫内膜.增生期子宫内膜、萎缩性子宫内膜及增生过长性子宫内膜,甚至有子宫内膜基底层肌组织纤维组织。Bergman报道,刮到正常子宫内膜的仅占l/4,其余的表现为内膜结构不规则,腺管很少。间质细胞纤维化,有很多浆细胞淋巴细胞

宫腔粘连的鉴别诊断

宫腔粘连的鉴别诊断:

(一)异位妊娠子宫粘连:出现闭经下腹痛时,应与异位妊娠鉴别。前者有人工流产刮宫术史,腹痛周期性为主,下腹部虽有压痛反跳痛,但无内出血休克症状子宫探针宫腔镜检查多可确诊,当探测时经血排流通畅后,腹痛症状即减轻或消失。异位妊娠者出现腹痛后常有内出血症状及体征出现,后穹窿穿刺术等多可确诊。

(二)盆腔感染人工流产或刮宫术后若引起盆腔感染,也可引起下腹部疼痛,但感染所引起的腹痛为持续性钝痛,无周期性发作史,并有发热白细胞增多等感染表现。而官腔粘连所致腹痛为周期性、痉挛性宫缩痛,且无发热、白l细胞增多等现象。

(三)子宫内膜异位症:本病所引起为痛经虽亦为周期性腹痛,。且进行性加重,但经I血排出通畅,经血流出后,腹痛症状并不减轻;而子宫腔粘连所致的腹痛系梗阻性痛经,经扩张宫颈使经血流出后症状可立即减轻,甚至消失。还可从病史来鉴别,子宫内膜异位症常为不孕,而官腔粘连多发生于人工流产之后。

(四)早孕吸宫、刮宫术后闭经:亦应排除早孕,早孕一般无腹痛史,常有妊娠反应史.子宫增大与妊娠月份往往相符,尿妊娠试验阳性常有助于诊断。

(五)闭经宫腔粘连:后仅有单纯性闭经而无腹痛或腹痛不明显者,需与垂体下丘脑性闭经卵巢早衰等鉴别。官腔粘连所致闭经,在用黄体酮雌激素或人工周期治疗后月经仍不能恢复,而基础体温测定,宫颈粘液结晶及阴道脱落细胞涂片检查,均显示卵巢功能正常。

【诊断依据】

(一)临床表现由于粘连部位和程度不一,临床表现也略有不同。

1、症状按粘连部位不同,症状不完全相同,但主要症状为反复人工流产或刮宫术后,出现闭经伴周期性腹痛,月经过少,及继发不孕等。

(1)闭经(或月经过少)宫腔完全粘连者,可出现闭经,闭经时间可很长,且用雌激素、孕激素治疗不引起撤退性出血。宫腔部分粘连及/或内膜部分破坏者,则表现为月经过少,但月经周期正常。

(2)周期性腹痛一般在人工流产或刮宫术后一个月左右,出现突发性下腹痉挛性疼痛,其中有一半以上伴有肛门坠胀感;有些患者腹痛剧烈,坐卧不安,行动困难,甚至连排气、排便都很痛苦,有时有里急后重感。疼痛一般持续3一7天后逐渐减轻、消失,间隔一个月左右,再次发生周期性腹痛,且渐进性加重。

(3)不孕及反复流产、早产子宫腔粘连后易发生继发性不孕,即使怀孕也容易发生反复流产及早产。由于子宫腔粘连,内膜损坏,子宫容积减小,影响胚胎正常着床。并影响胎儿在宫腔内存活至足月。

2、体征下腹部有压痛,严重时出现反跳痛,甚至拒按妇科检查发现子宫体大小正常或稍大、较软,有明显压痛,有时有宫颈举痛;双侧附件检查,轻者正常,重者可有压痛或增厚,或扪及肿块:后穹窿可有触痛,甚至行后穹窿穿刺可抽出不凝固的暗红色血液,故有异位妊娠样综合征之称。

(二)辅助诊断

1、子宫探针检查一般子宫探针插入宫颈内约l—3厘米处即有阻力感,以2厘米左右为最多见。阻力可按粘连组织不同而异,仅内膜粘连探针很易插入;肌层粘连时须按子宫方向稍用力方能将探针插入;如感组织韧硬,探针不易插入时,不可盲目用力。以免造成子宫穿孔。探针进入宫腔后可扇形左右横扫官腔,以试宫腔大小,粘连范围。严重粘连者可感宫腔似一窄筒,探针活动范围很小,或根本不能探入。

2、子宫腔镜检查可了解有无宫腔粘连,并确定粘连部位、范围、程度及粘连的组织。各组粘连的特点为:子宫内膜粘连与周围的内膜很相似;肌纤维粘连最常见,其特点为有一薄层子宫内膜覆在上面,表面有很多腺体开口;而结缔组织粘连则表面无内膜彤成。

3、子宫碘油造影其特征为:

(1)宫腔内可有一个或多个轮廓清晰,边缘锐利,形态异常,不规则的充盈缺损阴影,且不受注入造影剂的压力或量而改变。

(2)子宫腔局部边缘不整齐。

(3)常出现细网状的血管象,此因造影时注入碘油压力太大,因此碘油自剥离面进入子宫血管内所致。

(4)有些官腔粘连的子宫,高度前屈或后屈,则官腔与宫颈影象往往重叠不清.子宫呈橄榄形。遇此情况时,可用宫颈钳牵引宫颈,使子宫伸展,子宫影象即可从橄榄形变成三角形。为阻止油栓和油剂造成慢性炎症,也可用水溶性造影剂。轻度粘连通过造影可被分离。

4.基础体温呈双相型。

5.阴道脱落细胞检查有周期性变化。

6.血清孕酮、尿孕二醇测定有周期性变化,并有排卵现象。

7.宫颈粘液结晶可出现羊齿状结晶及椭圆体。

8.激素治疗试验雌激素、孕激素或人工周期治疗,反复三个周期均无撤药性出血

9.子宫镜近年来有用子宫镜检查作为诊断和治疗子宫腔粘连的方法。

(三)病理检查

1.大体病理可分三种:①宫腔和宫颈管全部粘连;②子宫体腔内部分粘连,粘连部位可在子宫腔中央,输卵管角部,或左右两侧壁,使子宫腔变:小;③子宫边缘性粘连,以右侧多见。

2.粘连部组织结构分①子宫内膜与子宫内膜粘连,此种粘连往往很易分开;②子宫内膜与子宫肌层组织粘连;③子宫肌层与子宫肌层组织粘连,此种粘连很难分离;④子宫壁结缔组织与结缔组织粘连,形成疤痕组织带或愈合在一起,此种粘连很坚固,难以用钝性分离法分开。

3.组织学检查官腔粘连时刮到的组织,经组织学检查.有分泌期子宫内膜.增生期子宫内膜、萎缩性子宫内膜及增生过长性子宫内膜,甚至有子宫内膜基底层肌组织纤维组织。Bergman报道,刮到正常子宫内膜的仅占l/4,其余的表现为内膜结构不规则,腺管很少。间质细胞纤维化,有很多浆细胞淋巴细胞

宫腔粘连的治疗和预防方法

【治疗】

1.手术分离粘连

(1)探针分离粘连 探针左右拨离后再行宫颈扩张术,如粘连紧密,为防止子宫穿孔,可在B超引导下进行操作。

(2)宫腔镜下分离粘连 经手术分离粘连后,可在宫腔内放入适当大小宫内节育器,3个月后取出以防再粘连。并可行人工周期治疗3个月,促使子宫内膜增生修复。[1]

【预防】

计划生育,减少人工流产引产次数。人工流产及清宫术中注意无菌操作,防止过度吸刮及宫颈管创伤

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