心肌缺血

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心肌缺血是指各种原因引起冠状动脉血流量降低,致使心肌氧等物质供应不足和代谢产物清除减少的临床状态。其可由冠心病和非冠心病所致。治疗方法主要以中医药为主。

基本概述

心肌缺血,是指心脏血液灌注减少,导致心脏的供氧减少,心肌能量代谢不正常,不能支持心脏正常工作的一种病理状态。心脏的供血不是一成不变的,而是始终存在着波动,但这种波动经过机体自身调节,促使血液供需相对恒定,保证心脏正常工作。如果任何一种原因引起心肌缺血,经机体调节不能满足心脏工作需要,这就构成了真正意义上的心肌缺血。  

病理病因

血压降低、主动脉供血减少、冠状动脉阻塞,可直接导致心脏供血减少;心瓣膜病、血粘度变化、心肌本身病变也会使心脏供血减少。还有一种情况,心脏供血没有减少,但心脏氧需求量增加了,这是一种相对心肌缺血。给心脏供血的血管叫冠状动脉,开口在升主动脉内。

临床显示,引起心肌缺血最主要、最常见的病因,是冠状动脉(偶见肺动脉)狭窄。而冠状动脉狭窄的主要原因是动脉粥样硬化。因冠状动脉粥样硬化引起的心脏病就是大家常说的冠心病。所以,冠心病是心肌缺血的“罪魁祸首”。  

主要危害

心肌缺血对心脏和全身都可能带来许多不利影响。氧是心肌细胞活动必不可少的物质,而氧是通过血液输送给细胞的。心脏没有“氧仓库”,完全依赖心肌血供,所以一旦缺血,立刻会引起缺氧。缺氧的直接后果是心肌细胞有氧代谢减弱,产能减小,使心脏活动时必需的能量供应不足,引起心绞痛心律失常心功能下降。同时,代谢的废物也不能被有效及时地清除,易产生不利影响。缺血、缺氧、缺能量,最终会影响心脏的收缩功能。若有20%~25%的心肌停止收缩,通常会出现左室功能衰竭;若有40%以上的心肌不能收缩,就会有重度心泵功能衰竭。如果这种情况突然发生,就会出现非常危险的心源性休克。急性心肌梗死就常与这种情况相关。

心肌缺血还会损害舒张功能。收缩不良和舒张不良结合起来,易导致心室充盈压升高,引起肺充血,还可引起复杂的物质代谢紊乱和心肌电活动失常。因此,一旦出现心肌缺血,应找准病因对症治疗,才可避免潜在的严重后果。  

临床检查

心肌缺血发生后,心肌细胞会出现一系列代谢与功能的变化,采用多种无创及有创方法可以发现这些病理生理变化,从而反映心肌缺血的发生。目前临床上常用的方法有:  

1.心电图

普通心电图诊断SMI的依据是:ST段水平或下斜型压低≥1mm伴或不伴T波倒置,但无症状。持续性ST-T波异常者多有严重冠状动脉病变。  

2.动态心电图

监测 其临床应用最为普遍。它是目前研究日常生活中无痛性缺血的最好方法,具有无创、简便、准确、实时、可重复性及可定量等优点,能准确反映出心肌缺血的发作频度、持续时间、严重程度及其动态变化。在动态心电图中,约30%的心肌缺血发作是无症状的。冠心病患者日常生活中约68%~84%的缺血性ST段压低是无症状的。暂时性心肌缺血的标准是:在j点后80ms,ST段水平或下斜型压低≥1mm,持续1min以上,发作相隔时间1min以上。而ST段上斜型抬高和T波改变可频繁地发生在正常人,不作为暂时性缺血指标。动态心电图很少有假阳性,且能提供心肌缺血的发作频度和持续时间,有利于估计预后和指导治疗。  

3.运动负荷试验心电图

它已广泛应用于筛选和初步诊断冠心病缺血患者。由于无痛性心肌缺血病人缺血发作时缺乏主观症状,因此在诊断时缺血激发试验是非常重要的辅助手段;也是筛选高危病人进一步做冠脉造影、冠脉介入治疗、冠脉搭桥手术及评价药物、手术疗效,预测病人预后的重要方法。 用于检测平时心电图正常而存在有SMI危险因素的人群。但存在假阳性高和特异性低的缺点。运动试验出现下列变化提示有严重冠状动脉病变:①运动时间<10min,ST段压低≥1mm,且持续≥6min;②女性病人运动时间≤3min;③男性病人>40岁,运动时间<5min,ST段压低1mm或R波振幅增加;④收缩压下降≥1.33kPa(10mmHg);⑤运动心电图出现u波倒置;⑧开始ST段压低时的心率<140次/min。  

4.放射性核素检查

放射性核素99mTc-MIBI心肌灌注显像显示无症状性心肌灌注减低,放射性核素心血池扫描显示无症状性室壁运动异常,均有助于心肌SMI的诊断。  

5.超声心动图检查

静息或运动超声心动图显示局限性室壁运动异常有助于SMI的诊断。二维超声心动图与201铊(201Tl)心肌显像的特异性和敏感性相似。但运动超声由于病人过度换气等影响,虽对心尖及前壁观察较好,但对下壁观察较差。采用食管心房调搏负荷超声进行检查,可消除运动引起的不良影响,但敏感性低。  

6.冠状动脉造影

冠状动脉造影可显示冠状动脉病变的部位、范围及程度,对无症状性心肌缺血的诊断有确诊价值,疑有冠状动脉痉挛因素者可作麦角新碱激发试验。  

护理

休息

一旦冠心病病人经动态心电图检查出心肌缺血,而病人无自觉症状,仍应嘱其适当卧床休息,SMI完全不能感知,心肌缺血往往不能自然缓解,而引起心律失常,甚至猝死。因此,在SMI期间,休息显得特别重要。  

病情观察

对于SMI的病情观察,加强夜间巡视非常重要,这些病人往往没有明显自觉症状。如果DCG报告,心肌缺血较严重,床边就应备好一切抢救药品以及心电监护仪等,严密观察心梗“先兆”。  

饮食护理

应选择低胆固醇、低动物脂肪、低热量、低糖饮食,多食水果、蔬菜及适量蛋白质,避免暴饮暴食,劝病人戒烟、酒。  

日常护理

1.动静适宜。活动锻炼宜在清晨较凉爽时进行,切忌在烈日下锻炼。活动强度要适量,时间不宜太长,以减少心脏负荷,降低心肌耗氧量,防止心肌缺血发作。

2.防暑降温。在室外活动或劳动时应戴遮阳帽并备足水,防止因周围血管扩张、血容量不足而使得冠状动脉供血减少、心肌缺血而诱发心绞痛。当天气闷热时,室内可以开启空调,但度数不要太低,时间不要太长,一般以25℃左右为宜,这样既可以调节室内的温度,又可以减低室内空气的湿度,提高空气中氧气的含量。

3.起居有序。由于暑热,晚间入睡较晚,早晨不宜过早起床,中午要适当休息,以补充睡眠不足

4.调整用药。在专科医生的指导下,对平时服用的治疗心脑血管病的药物做一些适当的调整,或加大某种药物的剂量,或增加某种药物;有心绞痛发作史的患者可预防性用药,如心得安消心痛丹参片等。若外出旅行须随身携带硝酸甘油亚硝酸异戊酯等抗心绞痛药物。

5.饮食清淡。夏季人的消化道功能减退,食欲下降,饮食宜清淡,多吃一些新鲜蔬菜,水果,黑木耳,豆制品等,可适当吃一些瘦肉、鱼类,尽量少吃过于油腻或高脂肪食物。饭菜不宜过咸,食盐过多会使血压升高。  

排便护理

便秘时,可应用缓泻剂,开塞露低压油剂灌肠。对于习惯性便秘者,应给通便药,并根据病情在便前含服消心痛或硝酸甘油,以预防缺血加重,而导致猝死。心理护理 给病人讲解该病的一些诱因、情绪与该病的关系,积极配合医生治疗。  

预防保养

1、善待症状,处变不惊。对自己的心血管病能正确对待,既不掉以轻心,又不过于忧虑,在病情剧变发作时,不紧张惊慌,保持平和心态,泰然处之。除按医嘱服药,把精力投入食疗,饮食上做到:杂:粗细粮搭配;混:荤素搭配,以素为多;淡:低盐少糖,清淡为主;清:不吃油炸食物,不饮酒吸烟。

2动静结合,劳逸适度。一天中,躺着或稍微抬起双腿坐着休息几次,每次至20分钟。放松地平躺在地板或硬木床上非常有益。对于上班需要长时间坐着的人来说,一天应该从桌旁站起来数次,每次至5分钟。

3休闲娱乐,轻松悠然。把增多的休闲时间用于文化娱乐活动。活动中,保持轻松愉悦的心情。任凭风浪起,稳坐钓鱼船。

4遵守每天的作息制度。一天的睡眠不应少于7—8小时。应该在晚上8点15分至8点30分就准备入睡。一个半至两个小时的午睡,可以维护他们的心血管系统免于过度紧张。不要用任何活动形式来代替人所绝对需要的卧床休息。但是,休息一定要与工作量成比例。

5心理紧张时,不要在房内踱来踱去,最好是躺一会儿或干脆把双腿微抬,坐上15至20分钟。

6凡是血压正常或偏高的人(尤其是夜间睡眠少的人),要在睡眠时把腿部的床稍垫高了7至10厘米。这有助于迅速入睡和睡觉得香甜。开始,可能会出现血液流向头疗的感觉,但这种感觉很快就会人。为减轻这种感觉可以使用较高的枕头。重要的是,要使双腿和下肢稍高于心脏的水平线。不过,血压低于100/60的人不要这样做。

7轻松的保健晨操总是有益的,但在起床后,不要马上胡乱地增加身体负担,尤其不要跑步。

8早晨空腹时,一定是喝些稀的东西,如一杯凉茶、果汁等。

9不要站着吃东西。站着吃东西及边走边吃,会给心血系统增加额外负担。应该始终坐着吃饭,并且一定要有20—30分钟躺着或坐着午休。此后,也不要马上投入紧张的活动。  

治疗

中药

用于治疗冠心病心肌缺血的中成药品种繁多,但按症型来分不外乎分为三大类,分别以活血化瘀、芳香开窍、行气止痛为主要治疗机理。

重在活血化瘀者,如:天欣泰血栓心脉宁片(活血化瘀,芳香开窍双效类)等;

重在芳香开窍者,如:速效救心丸等;

重在行气止痛者,如:圣喜冠脉宁片(行气止痛,活血化瘀双效类)、等;

除以上三类药物外,还有一些从中草药中提取的有效成分制剂,如银杏制剂等。

选择注意:

一、因人制宜:应分清年龄、性别及体质因素,如性情急躁者,多以胸痛为主,可选用活血化瘀为主的药品,体质虚弱者,多用行气止痛药物。

二、因时制宜:根据四季气候特点,结合人体与药性的差异选药,如夏季心胶痛发作,宜用通脉的药物、速效救心丸等;而具有活血化瘀、芳香开窍双效功效的天欣泰血栓心脉宁片则四季可应用。

三、因病制宜:冠心病心肌缺血常合并有其它疾病,要尽量选用一专多能的药品,如合并高血压脑血栓时,可选用天欣泰血栓心脉宁片或银杏制剂等。

四、因药治宜:要选择疗效确切、无毒副作用,而且剂型适宜的。如遇急重症时,选用针剂或速效制剂,如速效救心丸等,恢复期宜选双效片剂,如圣喜冠脉宁片等。

值得注意的是以下几点:只有正确地选择和使用药品,才能有利于冠心病心肌缺血的防治!

(1)不要随意间断用药,尤其是隐性冠心病心肌缺血者,即使无症状,也要坚持服药。

(2)在心绞痛发作期,以治“标”为主,在无痛期,应以治“本”为主,切忌久服活血通脉作用较强的药物(如复方丹参片等)。

(3)调节情绪,合理饮食,不宜某些对药物疗效有影响的食物,如服含有人参者,忌食茶叶萝卜等,以免影响疗效。

(4)需注意中西药合用的禁忌。如阿司匹林不能与鹿茸甘草及其制剂同时服用。

(5)用药切忌重复、杂乱。同类型的药只选用一至两种,不可“大包围”,否则有害无利。  

家庭常用中成药

家庭常用治疗心肌缺血的中成药有以下几种 :

丹参片:具有扩张冠状动脉、增加冠脉流量、降低血黏度和血凝等作用。适用于血瘀症的胸痹病人。

复方丹参片:由丹参三七冰片等组成。有扩张冠状动脉、增加冠脉流量、抑制血小板聚集、保护缺血心肌和改善微循环等作用。有片剂和滴丸两种。适用于心绞痛急性发作 ,也用于预防心绞痛发作。

麝香保心丸:由麝香苏合香酯、牛黄肉桂蟾酥、冰片、人参提取物等组成。具有抑制血清胆固醇低密度脂蛋白胆固醇水平的上升 ,减轻血管内皮细胞损害 ,抑制动脉内膜增生 ,改善心肌缺血等作用 ,起效迅速 ,适用于心绞痛急性发作 ,或用于预防或减轻心绞痛发作。

地奥心血康:由特有的药用植物中提取的甾体总皂甙精制而成。具有增加冠脉流量和心肌营养血流量、降低血脂、血黏度和血小板聚集率等作用。尤适用于胸闷为主的病人或气滞血瘀型胸痹患者。心动过缓者慎用。

心可舒:由丹参、葛根、三七、木香山楂等组成。有改善心肌缺血和微循环、增强心肌收缩、改善心室舒张功能等作用。适用于气滞血瘀型胸痹病人。

冠脉宁:由丹参、当归、红花、血竭鸡血藤延胡索桃仁何首乌黄精等组成。有增加冠脉流量 ,改善心肌缺血、抑制血小板聚集 ,降低血黏度等作用。适用于气滞血瘀型胸痹患者。孕妇忌用。

通心络:由人参、水蛭全蝎土鳖虫蜈蚣蝉蜕赤芍、冰片等组成。有增加冠脉流量 ,改善心肌缺血 ,调节血脂 ,降低血黏度 ,抑制血小板聚集 ,并有改善血管内皮细胞功能等作用。

适用于不稳定型心绞痛病人。

诺迪康:为藏药 (圣地红景天 )。有改善心肌缺血 ,调节血脂、降低血黏度、抑制血小板聚集等作用。适用于气滞血瘀型胸痹患者。

银杏叶制剂:(百路达、斯泰隆、脑恩、天保宁杏灵颗粒 )为银杏叶中提取的天然活性物质 ,能改善心肌缺血 ,降低血黏度和保护血管内皮细胞功能等。适用于气滞血瘀型胸痹病人。以上药物具体服用方法见说明书。  

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