急性重型乙肝

重型乙型肝炎是一种乙肝的严重类型，其发病率约占乙肝的1%左右，以青壮年居多。劳累、酗酒、感染、营养不良、末期妊娠等均可促使急性肝炎的病情转重。

重型乙肝的临床可分3种类型：急性重型肝炎（暴发性肝炎）、亚急性重型肝炎、慢性重型肝炎。

病理

急性重型肝炎少见，起病急，病变发展迅猛、剧烈，病死率高。临床上又称为暴发型、电击型或恶性型肝炎。

本型病变可见肝细胞坏死严重而广泛。肝索解离，肝细胞溶解，出现弥漫性的大片坏死。坏死多自小叶中央开始，向四周扩延，仅小叶周边部残留少数变性的肝细胞。肝窦明显扩张充血并出血，Kupffer细胞增生肥大，并吞噬细胞碎屑及色素。小叶内及汇管区有淋巴细胞和巨噬细胞为主的炎性细胞浸润。残留的肝细胞再生现象不明显。肉眼观，肝体积显著缩小，尤以左叶为甚，重量减至600-800g，质地柔软，表面被膜皱缩。切面呈黄色或红褐色，有的区域呈红黄相间的斑纹状，故又称急性黄色肝萎缩或急性红色肝萎缩。

临床表现

急性重型肝炎（暴发性肝炎）起病似急性黄疸型肝炎，但有高度乏力，显著消化道症状，如严重食欲不振，频繁恶心、呕吐、腹胀，于发病后10日内出现肝性脑病。多数于病后3-5日首先出现兴奋、欣快、多语、性格行为反常，白天嗜睡夜间不眠，日夜倒错，视物不清，步履不稳等。定向力及计算力出现障碍，进一步发展为兴奋、狂躁、尖声喊叫，病情严重者可表现为脑水肿而致颅压增高症，如血压增高，球结膜水肿，甚至两侧瞳孔不等大，出现脑疝，因此预防和积极治疗脑水肿，防止脑疝，对抢救患者有重要意义。黄疸出现后迅速加深，肝浊音区缩小及明显出血倾向。一般无腹水或晚期出现，常于3天内死于脑疝、出血等并发症。

实验室检查：外周血白细胞计数及中性粒细胞增高，血小板减少；凝血酶原时间延长，凝血酶原活动度下降，纤维蛋白原减少。血糖下降；血氨升高；血清胆红素上升，ALT升高，但肝细胞广泛坏死后ALT可迅速下降，形成“酶胆分离”现象。尿常规可查见蛋白及管型，尿胆红素强阳性。

诊断

暴发性肝炎的诊断应依据临床上有黄疸、肝脏缩小及脑病表现，生化检查有高胆红素血症、转氨酶活力升高、凝血酶原和凝血因子V等凝血因子的极度降低来作出。腹部超声检查可观察肝脏大小及结构改变，有无慢性肝病的征象或占位性病变，以及血管和胆管的情况。病原学诊断应根据详细的临床分析及血清学和毒理学实验，最终还可进行组织学检查。由于这类病人有严重的凝血机制障碍，肝脏活检应通过颈静脉途径而不应进行经皮肝活检。

鉴别

（1）亚急性重型乙肝：即亚急性肝坏死。起病10日以上8周以内，具有亚急性重型肝炎的临床表现。主要是极度乏力、食欲明显减退、严重恶心厌油、频繁呕吐、重度腹胀及出现腹水。病情不断加重，黄疸进行性加深，逐步出现肝臭、凝血酶原时间延长，可出现明显出血倾向和精神神经系统表现，查血清白蛋白降低，白球蛋白倒置电解质紊乱，血氨升高，尿少，肝肾功能趋向衰竭。经常并发各种感染，预后甚差。部分乙肝患者经抢救可望恢复，容易发展为坏死后肝硬变。

（2）慢性重型乙肝：即慢性肝炎亚急性肝坏死。在慢性活动性乙肝或乙肝后肝硬变的基础上病情急剧恶化，临床表现同亚急性急性重型乙肝，病死率极高。

治疗

早期严格卧床休息最为重要，症状明显好转可逐渐增加活动量，以不感到疲劳为原则，治疗至症状消失，隔离期满，肝功能正常可出院。经1-3个月休息，逐步恢复工作。

基础支持治疗

保证有足够的能量摄入，保证每天热量摄入达到2000kcal以上，以减少体内的蛋白分解，每天应静滴10%葡萄糖1500-2000ml，适量应用脂肪乳可以改善患者的负氮平衡，但输入时应慢，可用10%脂肪乳500ml在不短于4h的时间内滴入，酌情每天或2-3天输注新鲜血浆、人血白蛋白或全血1次。由于血液制品的输入有可能引起HBV肝炎病毒的感染加重病情，因此应严格筛选血制品。当有肝性脑病时应控制饮食中蛋白质的摄入<40g/d。门冬氨酸钾镁有促进肝细胞代谢、改善肝功能、降低胆红素及维持电解质平衡的作用，可每天10-20ml加入5%-10%葡萄糖250-500ml内缓慢静滴，甘草甜素类药物如强力宁、甘草酸二铵(甘立欣)及甘草酸铵/甘氨酸/L-半胱氨酸(复方甘草甜素)等可抑制肝脏的炎症反应，可能会减少肝细胞坏死，减轻病情。前列腺素E1可扩张肝脏血管，改善肝脏血液循环和肝功能，但疗效未得到公认，有人认为发病10天后用药无效，N-乙酰半胱氨酸是一种非毒性的谷胱甘肽前体，可增加鸟氨酸环化酶活性，增加组织利用氧，减少多器官功能衰竭的发生，改善存活率，多用于Wilson病引起的暴发性肝衰竭。促肝细胞生长素在暴发性肝衰竭患者血浆含量很高，但其受体c-met的表达显著降低，因此补充外源性促肝细胞生长素可能是无效的。胰高糖素/胰岛素疗法促进肝细胞再生的作用亦未得到公认。对于自身免疫性肝炎早期应用泼尼松龙(强的松龙)和硫唑嘌呤似乎有效，但在发生暴发性肝衰竭时，免疫抑制治疗效果很差，肝脏移植是惟一有效的治疗方法。其他免疫抑制药或免疫调节药如环孢素、tacrolimus或鹅去氧胆酸的疗效有待进一步证实。近来有人报道环丙沙星(ciprofloxacin)100mg/kg有促进暴发性肝衰竭动物肝脏再生的作用，但未见到临床应用的报道。

针对HBV的治疗

HBV是乙型重型肝炎发生、发展的重要因素，在疾病早期有效的抗病毒治疗能降低患者机体的病毒载量，抑制已受感染的肝细胞产生抗病毒的能力，减少坏死后新生的肝细胞被病毒感染的机会，减轻肝脏炎症，有利于患者肝功能恢复；而中晚期患者免疫反应经自身调节后已减弱HBVDNA对病情进展及预后的影响已明显减弱，远小于其他因素，但对预防复发仍有一定意义。

尽管目前内科以药物为核心的综合疗法取得了明显的进步，但由于重症乙型肝炎患者肝细胞大量坏死，造成了严重的代谢紊乱及毒性物质积聚，导致患者名器官（肝、肾、脑等）进一步受损，并最终形成恶性循环。人工肝支持治疗经过多年的发展，已形成了成熟的多种血液净化方法联合应用的技术，可有效清除患者体内的毒性物质，暂时替代肝脏部分的解毒和代谢功能，阻断已形成的恶性循环，为患者肝细胞再生争取时间和创造条件。大量临床实践表明人工肝支持治疗在阻止乙型肝炎重症化进展方面疗效确切，早期应用可明显降低患者病死率。

我国人群的HBV感染率高，乙型重型肝炎的防治仍是我国医药卫生事业中的重大课题。早期抗病毒治疗和人工肝支持治疗已成为阻止乙型肝炎重症化的重要手段。

相关事件

2013年4月，复旦大学医学院研究生黄洋遭他人投毒后死亡。犯罪嫌疑人为被害人室友林森浩，投毒药品为剧毒化学品“二甲基亚硝胺”。2014年2月18日，“复旦投毒案”一审宣判，林森浩因故意杀害室友黄洋被判处死刑、剥夺政治权利终身。

2014年12月8日复旦投毒案二审在上海高院开庭。 出庭的专家证人胡志强则表示，黄洋死于爆发性乙型病毒性肝炎。审判人员表示，“有专门知识的证人”做出的书面意见和今天当庭的意见，不属于刑事诉讼法规定的鉴定意见，应该是作为对鉴定意见的质证意见，不能单独作为定案依据。

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