过敏性哮喘

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过敏性哮喘机理示意图

过敏性哮喘是一种比较顽固的疾病,多在婴幼儿期发病,如果忽视治疗,可以伴随终身。大部分哮喘患者都存在过敏现象或者有过敏性鼻炎,有过敏性鼻炎的哮喘患者发病前兆会有打喷嚏、流鼻涕、鼻痒、眼痒、流泪等症状。 由于症状与呼吸道感染炎症相似,大人缺乏相关知识,往往在早期忽视治疗,也极有可能被误诊。

临床症状

过敏性哮喘发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕咳嗽胸闷等,如不及时处理,可因支气管阻塞加重而出现

哮喘,严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作,甚至导致哮喘持续状态

在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘,患者在无明显诱因咳嗽2个月以上,夜间及凌晨常发作,运动、冷空气等诱发加重,气道反应性测定存在有高反应性,抗生素镇咳祛痰药治疗无效,使用支气管解痉剂或皮质激素有效,但需排除引起咳嗽的其他疾病。   

过敏性哮喘并发症

长期反复发作可并发慢性支气管炎阻塞性肺气肿慢性肺源性心脏病以及肺间质纤维化等。在发作期可因剧烈咳嗽而并发气胸纵隔气肿等。  

病因病理

过敏性哮喘(bronchial asthma,哮喘)是由多种细胞特别是肥大细胞嗜酸性粒细胞和T淋巴细胞参与的慢性气道炎症,在易感者中此种炎症可引起反复发作的喘息、气促、胸闷和(或)咳嗽等症状,多在夜间和(或)凌晨发生,气道对多种刺激因子反应性增高。但症状可自行或经治疗缓解。近十余年来,美国、英国、澳大利亚、新西兰等国家哮喘患病率死亡率有上升趋势,全世界约有一亿哮喘患者,已成为严重威胁公众健康的一种主要慢性疾病。我国哮喘的患病率约为1%,儿童可达3%,据测算全国约有1千万以上哮喘患者。

 过敏性哮喘常见发病原因;

1.吸入物 吸入物分为特异性和非特异性两种。前者如尘螨、花粉真菌、动物毛屑等;非特异性吸入物如硫酸二氧化硫、氯氨等。职业性哮喘的特异性吸入物如甲苯二异氰酸酯邻苯二甲酸酐乙二胺青霉素蛋白酶淀粉酶蚕丝、动物皮屑排泄物等,此外,非特异性的尚有甲醛、甲酸等。

2.感染 哮喘的形成和发作与反复呼吸道感染有关。在哮喘患者中,可存在有细菌病毒支原体等的特异性IgE,如果吸入相应的抗原则可激发哮喘。在病毒感染后,可直接损害呼吸道上皮,致使呼吸道反应性增高。有学者认为病毒感染所产生的干扰素、IL-1使嗜碱性粒细胞释放的组胺增多。在乳儿期,呼吸道病毒(尤其是呼吸道合胞病毒)感染后,表现哮喘症状者也甚多。由于寄生虫蛔虫钩虫引起的哮喘,在农村仍可见到。

3.食物 (在日常生活中比较常见,需要多加留意)

奶及奶制品

奶以及蛋

牛奶及奶制品是婴幼儿最常见的食物,也是诱发婴幼儿哮喘的最常见食物变应原,牛奶中含有甲种乳白蛋白、乙种乳白蛋白和酪蛋白等成份,其中甲种乳白蛋白是所有牛奶成份中变应原性最强的变应原成份,虽然这种蛋白经热处理后,其变应原性可明显减弱,但对于高度牛奶过敏的患者仍然可以诱发较为严重的症状。过去认为甲种乳白蛋白具有较高的种属特异性,故曾对牛奶过敏的儿童考虑采用山羊奶来替代,但近年研究证实许多不同种属的动物奶食品中的某些抗原性是相似的,对于牛奶过敏的儿童,山羊奶并不是一种可靠的替代食品,特别是对牛奶严重过敏的儿童,其食物处方中不应含山羊奶等。

鸡蛋 鸡蛋以及蛋制品可以导致各个年龄段患者的过敏,以婴幼儿的过敏率最高,蛋清中的卵白蛋白是诱发过敏的主要变应原成份,蛋黄则很少诱发过敏。

海产品及水产品

虾 蟹 蚌类海产品

已发现渔业发达地区的哮喘发病率增高,这是否与鱼类过敏有关尚不清楚。但许多研究已证实鱼类、虾类、蟹类、贝类和蚌类等均可诱发呼吸道症状,例如鳟鱼、蛙鱼和鲐鱼等鱼肉颜色偏红的鱼类极易诱发过敏症状,虾、蟹、牡蛎等甲壳纲海产品和鱿鱼、墨鱼等也含有较高的变应原成份,这些食物的变应原通常耐热,熟食也常常诱发过敏,特别是食用不新鲜的海产品可使过敏的发病率明显增加。近年来还证实吸入气传鱼粉也可诱发对鱼类过敏哮喘患者的症状。

花生、芝麻和棉子等油料作物

主要与这些食物含有较高的蛋白有关,一旦制成油制品则很少诱发过敏症状。但是在临床上经常可以遇到食用生花生米引发哮喘的患者。

豆类

各种豆子

如黄豆、绿豆、红豆和黑豆等均可诱发呼吸道过敏症状。

小麦、谷类

面粉

如面包师哮喘(Baker´s asthma)即与接触面粉有关,此外,面 粉和谷类中的螨虫也是诱发过敏的主要原因。

坚果类

各种坚果

包括胡桃、山胡桃、开心果榛子、腰果(Cashewnut)、松子和栗子等。

肉类及其肉制品

各种肉制品

常见的包括牛肉羊肉猪肉鸡肉兔肉和鸭肉等,不常见的肉类包括狗肉鹅肉鳖肉和鸟肉等也可诱发过敏,如对鸟肉的过敏往往发生在有鸟蛋综合症(bird-egg syndrome)的患者。

某些蔬菜

各种蔬菜

包括芸豆、青豆、白羽扇豆、蘑菇、西红柿、辣椒韭菜芫荽、香椿、大蒜茄子、白菜和蕨菜等。

其他食品

酒类

咖啡、啤酒、葡萄酒、威士忌、白酒、花粉制成的保健品、巧克力和某些可食昆虫(如豆虫、蚂蚱和蚕蛹等)均可诱发不同程度的呼吸道过敏症状。

4.气候改变 当气温、温度、气压和(或)空气中离子等改变时可诱发哮喘,故在寒冷季节或秋冬气候转变时较多发病。

5.精神因素 病人情绪激动、紧张不安、怨怒等,都会促使哮喘发作,一般认为它是通过大脑皮层和迷走神经反射或过度换气所致。 6.运动 约有70%~80%的哮喘患者在剧烈运动后诱发哮喘,称为运动诱发性哮喘,或称运动性哮喘。典型的病例是在运动6~10分钟,停止运动后1~10分钟内支气管痉挛最明显,许多患者在30~60分钟内自行恢复。运动后约有1小时的不应期,在此期间40%~50%的患者再进行运动则不发生支气管痉挛临床表现有咳嗽、胸闷、气急、喘鸣听诊可闻及哮鸣音。有些病人运动后虽无典型的哮喘表现,但运动前后的肺功能测定能发现有支气管痉挛。该病多见于青少年。如果预先给予色甘酸钠酮替芬氨茶碱等,则可减轻或防止发作。有关研究认为,剧烈运动后因过度通气,致使气道粘膜的水分和热量丢失,呼吸道上皮暂时出现克分子浓度过高,导致支气管平滑肌收缩。

7.哮喘与药物 有些药物可引起哮喘发作,如心得安等因阻断β2-肾上腺素能受体而引起哮喘。约2.3%~20%哮喘患者因服用阿司匹林类药物而诱发哮喘,称为阿司匹林哮喘。患者因伴有鼻息肉和对阿司匹林耐受低下,因而又将其称为阿司匹林三联症。其临床特点有:服用阿司匹林可诱发剧烈哮喘,症状多在用药后2小时内出现,偶可晚至2~4小时。患者对其他解热镇痛药非甾体抗炎药可能有交叉反应;儿童哮喘患者发病多在2岁以前,但大多为中年患者,以30~40岁者居多;女性多于男性,男女之比约为2∶3;发作无明显季节性,病情较重又顽固,大多对激素有依赖性;半数以上有鼻息肉,常伴有常年性过敏性鼻炎和(或)鼻窦炎鼻息肉切除术后有时哮喘症状加重或促发;常见吸入物变应原皮试多呈阴性反应;血清总IgE多正常;家族中较少有过敏性疾病的患者。关于其发病机制尚未完全阐明,有人认为患者的支气管环氧酶可能因一种传染性介质(可能是病毒)的影响,致使环氧酶易受阿司匹林类药物的抑制,即对阿司匹林不耐受。因此当患者应用阿司匹林类药物后,影响了花生四烯酸代谢,抑制前列腺素的合成,使PGE2/PGF2α失调,使白细胞三烯生成量增多,导致支气管平滑肌强而持久的收缩。

8.月经、妊娠与哮喘 不少女性哮喘患者在月经期前3~4天有哮喘加重的现象,这可能与经前期黄体酮的突然下降有关。如果有的病人每月必发,而又经量不多者,则可适时地注射黄体酮,有时可阻止严重的经前期哮喘。妊娠对哮喘的影响并无规律性,有哮喘症状改善者,也有恶化者,但大多病情没有明显变化。妊娠对哮喘的作用主要表现在机械性的影响及与哮喘有关的激素的变化,在妊娠晚期随着子宫的增大,膈肌位置升高,使残气量、呼气贮备量和功能残气量有不同程度的下降,并有通气量和氧耗量的增加。如果对哮喘能恰当处理,则不会对妊娠和分娩产生不良后果.

世界卫生组织WHO在其关于免疫脱敏治疗的指导性文件中明确指出,“免疫脱敏治疗是唯一可以彻底治疗支气管哮喘的根本性治疗方法”.

国际过敏研究权威组织也提出,“使用高品质的标准化脱敏制剂,同时应该使用最佳的过敏症治疗方案,包括清除支气管哮喘病原、患者免疫修复、支气管哮喘并发炎症适当的对症药物治疗、标准化脱敏制剂免疫治疗,简称“四合一的四联疗法”方案。  

过敏性鼻炎哮喘综合症

特别是解放后,人们已经逐渐认识到过敏性鼻炎和过敏性哮喘往往同时存在,从而提出了这些看似不同的疾病在一定程度上是上呼吸道和下呼吸道同一疾病的表现这一新概念。在临床上有些患者以过敏性鼻炎为主而哮喘未确诊或处于亚临床状态,另一些病人则可两种疾病同时存在。

临床上经常对一些常见病和具有潜在致残性疾病的诊断和管理注入新的重要概念,结果导致一些新的疾病术语。如被临床所关注的过敏性鼻炎和过敏性哮喘即被不同的研究者称为“联合气道疾病”、“过敏性鼻支气管炎”、“过敏性鼻炎哮喘综合症”或“全呼吸道炎症综合症”。当前对哪一个病名应该成为被普遍接受的国际通用名称还没有达成一致。世界变态反应组织(WAO)及其下属的Allergy & Clinical Immunology International 杂志和International Archives of Allergy and Immunology杂志根据读者的反馈意见,主张用过敏性鼻炎哮喘综合症这一术语。

许多证据支持过敏性鼻炎和哮喘综合症(Combined Allergic Rhinitis and Asthma Syndrome ,CARAS)这个新的医学术语。世界变态反应组织(WAO)已经将CARAS以正式的疾病名称列入该组织网站的关键词,并从发病机制、免疫学、诊断和治疗等方面进行了讨论,以评价上呼吸道治疗或下呼吸道治疗的相互影响,并指出“过敏性鼻炎和哮喘综合症”的诊断和治疗对指导临床和患者主动的进行上呼吸道治疗或下呼吸道联合治疗可能给病人带来的好处。

过敏性鼻炎经常被认为是发展成哮喘的一个危险因素。这一概念不完全确切,因为鼻炎也可能是过敏性鼻炎和哮喘综合症的早期阶段,然而持续性鼻炎是哮喘的独立危险因素,甚至在没有任何其他特应症征兆的情况下。

已知鼻窦炎和哮喘可以同时存在,特别是儿童,在过敏性体质患者,副鼻窦炎经常和下呼吸道疾病发生发展有关。通过内窥镜检查证实在50%以上的哮喘儿童中有鼻窦炎和/或扁桃体炎

因为鼻窦和鼻黏膜有密切的解剖关系,所以很少发现仅仅有鼻窦炎而没有鼻黏膜炎症的情况,更接近这种情况的术语是鼻-鼻窦炎(rhinosinusitis)。被细菌感染的鼻窦是一个细菌极易繁殖的地方,其经常可加重哮喘病情。由格蓝氏阴性细菌细胞壁分泌的内毒素具有强力的前炎性(pro-inflammatory)的性质,已经证实吸入内毒素可诱发哮喘病人的气道狭窄和气道高反应性。  

流行病学

在20世纪60年代期间的临床观察已经表明过敏性鼻炎和过敏性哮喘之间有联系。在特异性免疫治疗的有效率研究中,约50%没做过免疫治疗的儿童,在几年内发展成哮喘。对99个诊断为过敏性鼻炎、过敏性哮喘或两者皆有的病人10年随诊的调查表明32%过敏性鼻炎病人发展为哮喘;50%的哮喘病人发展为鼻炎。

全球一系列研究表明:70-90%的哮喘病人伴发鼻炎;40-50%的过敏性鼻炎伴发过敏性哮喘。

在不同的研究证实:25-70%哮喘成人合并鼻窦炎; 20-60%哮喘儿童合并鼻窦炎; 50%有吸入性过敏的病人合并鼻窦炎

乙酰胆碱激发的气道高反应表明:15-65%过敏性鼻炎病人气道反应性增高。

导致过敏性鼻炎和哮喘综合症的基本机制。  

物理机制

上呼吸道的功能如物理过滤功能,共鸣作用,散热和湿润功能,使吸入气管中的空气保持在大约37℃且湿润,大于5-6微米的吸入颗粒可被阻挡在鼻腔。上呼吸道某些功能的失调可导致下呼吸道稳态变化。在哮喘病人用口过度换气吸入高流量的冷空气可降低FEV并可提高鼻通气阻力  

过敏原接触

上呼吸道或下呼吸道过敏性炎症的发展与特应性个体接触特殊的变应原有关。季节性变应原,如草或树木花粉,能引起间歇性症状,即间歇性/季节性变应性鼻结膜炎。而常年存在的变应原,例如动物皮毛和屋尘螨,更易引起哮喘和/或鼻炎的持续症状。

在某种程度上,变应原的致敏性可能和变应原颗粒的大小有关,因为花粉通常直径约5微米大小,非常容易被上呼吸道的屏障所过滤,所以花粉过敏以上呼吸道症状为主,当患者出现鼻塞而改用口腔呼吸时,由于避开了上呼吸道的滤过功能,因此就可导致下呼吸道的症状,由于屋尘螨和宠物变应原较小(直径约1微米)因此容易进入下呼吸道而诱发哮喘。  

免疫学研究

鼻和支气管粘膜的炎症在过敏性鼻炎和哮喘的发病机理中起关键性的作用。虽然在过敏性鼻炎和哮喘中存在不同的炎症指标,但上呼吸道和下呼吸道的过敏性炎症有着相似的炎症细胞渗出免疫病理学已经证实在上、下呼吸道的慢性过敏性炎症是相似的,均有Th2细胞、肥大/嗜碱细胞、嗜酸性粒细胞以及IgE的参与,参与的细胞因子如IL-4、 IL-5、IL-13、RANTES和GM-CSF、炎性化学介质。

对吸入性过敏原后的全身免疫学反应,在过敏性鼻炎和哮喘是一致的。①可通过外周血嗜酸粒细胞增多,②血液中存在着嗜酸细胞、肥大/嗜碱细胞的祖细胞来证实,③多形核细胞(PMBC)对特异性变应原的反应,④与健康个体相比,CARAS患者的PMBC 产生的IL-4产生增多和γ-干扰素减少。

在敏感个体,与IgE结合的组织肥大细胞和嗜碱性粒细胞,在接触变应原后,遂被激活,释放组织胺,白三烯和其他介质。这种反应可引起速发性的鼻部刺激症状,如由神经介导的打喷嚏和流鼻涕,由血管充血引起的鼻塞等。在下呼吸道的速发症状是支气管痉挛和黏液的高分泌,引起咳嗽,呼吸困难,胸闷和喘息。

在哮喘患者鼻黏膜激发试验可以引起非特异性气道高反应,给鼻炎患者支气管激发试验和引起哮喘症状,伴炎性细胞和前炎性细胞介质的聚集。这表明可以把上呼吸道和下呼吸道作为一个独特的器官来看待,包括炎症过程,他们可以通过相互延续的黏膜而相互持续发展。

即使在没有症状时,持续接触低水平变应原也可导致气道的炎症浸润和ICAM-1表达,称为最小持续炎症(minimal persistent inflammation,MPI)。ICAM-1是鼻病毒的主要受体。鼻病毒是导致哮喘病加剧的最常见原因。病情加重的原因可能来自气道炎症的增强。已经表明鼻病毒感染可以导致气道反应增高,促进吸入变应原后迟发相哮喘反应的发展,增加变应原激发后的嗜酸性细胞气道内募集,这可能通过产生细胞因子的刺激有关,并可以增加气道黏膜嗜酸细胞性炎症有关。

上皮脱落在支气管比在鼻腔更加明显。大多数哮喘患者在镜下证实有气道重塑, 虽不是所有的哮喘,但是鼻炎患者可以没有这么明显的变化而保持鼻黏膜的完整性。为什么鼻炎病人可以保持黏膜完整而哮喘病人则不能,其原因可能是上皮细胞的合成和释放具有关键作用的抗炎物质的能力,这些抗炎物质可阻止嗜酸性细胞引起的炎症损伤。

有关CARAS研究焦点是局部发病机制,例如局部组织IgE的产生和选择性T淋巴细胞的分化结果,其决定着吸入过敏原后的炎症反应主要出现在上呼吸道或在下呼吸道。  

临床诊断

过敏性哮喘发作前有先兆症状如打喷嚏、流涕、咳嗽、胸闷等,如不及时处理,可因支气管阻塞加重而出现哮喘,称为"过敏性鼻炎哮喘综合症“。哮喘发作严重者可被迫采取坐位或呈端坐呼吸,干咳或咯大量白色泡沫痰,甚至出现紫绀等。但一般可自行或用自行或用平喘药物等治疗后缓解。某些患者在缓解数小时后可再次发作,甚至导致哮喘持续状态。此外,在临床上还存在非典型表现的哮喘。如咳嗽变异型哮喘,患者在无明显诱因咳嗽2个月以上,夜间及凌晨常发作,运动、冷空气等诱发加重,气道反应性测定存在有高反应性,抗生素或镇咳、祛痰药治疗无效,使用支气管解痉剂或皮质激素有效,但需排除引起咳嗽的其他疾病。

过敏性哮喘的诊断检查:症状不典型者(如无明显喘息和体征),应按具体情况选择下列检查,至少应有下列三项中的一项阳性,结合平喘治疗能明显缓解症状和改善肺功能,可以确定诊断。

1、支气管激发试验或运动试验阳性:支气管激发试验常采用组织胺或乙酰甲胆碱吸入法。吸入组织胺累积剂量7.8?mol或乙酰甲胆碱浓度8mg/ml以内,肺通气功能(FEV1)下降?20%者为气道高反应性,是支持支气管哮喘的有力证据,一般适用于通气功能在正常预计值的70%或以上的患者。

2、支气管舒张试验阳性:吸入?2激动剂后15分钟,或强化平喘治疗(包括激素的使用,故亦称激素试验)1-2周后,EFV1增加15%以上,且绝对值增加>=200ml为阳性,适用于发作期,EFV1<60%的正常预计值者;

3、PEFR日内变异率或昼夜波动率≥20%。  

诊断标准

在中华医学会呼吸病学分会哮喘学组在2008年制订的支气管哮喘防治指南(支气管哮喘的定义、诊断、治疗及教育和管理方案)中,哮喘病的诊断标准是:

1.反复发作喘息、气急、胸闷或咳嗽,多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、病毒性上呼吸道感染、运动等有关。

2.发作时在双肺可闻及散在或弥漫性,以呼气相为主的哮鸣音,呼气相延长。

3. 上述症状可经治疗缓解或自行缓解。

4. 除外其他疾病所引起的喘息、气急、胸闷或咳嗽。

5.临床症状不典型者(如无明显喘息或体征)应至少具备以下一项试验阳性:

(1)支气管激发试验或运动试验阳性;

(2)支气管舒张试验阳性(FEV1增加15%以上,且FEV1绝对值增加>200ml);

(3)PEF日内变异率或昼夜波动率≥20%

符合以上1-4条或4、5条者,可确诊为支气管哮喘。以上三种试验方法分别见本书相关章节。  

常见过敏原

1、花粉:各季节空气中有各种不同的花粉。花粉有风媒和虫媒两种,引起哮喘者主要为风媒花粉,颗粒直径在17~58微米间。北美洲致敏花粉为豚草花粉属为主,已发现该花粉中大约有20种不同过敏原成分。我国北方地区引起秋季花粉症为菊科植物,很可能有过敏原交叉性。我国上海地区春季花粉症主要为杨树、桑树、法国梧桐、枫杨等花粉引起,而秋季为律草蓖麻、蒿属等花粉所致。

2、屋尘:屋尘由多种成分组成,包括动物毛屑、真菌、细菌、花粉、动植物纤维等。一般认为,屋尘中的主要过敏原为尘螨,对于四季均有呼吸道过敏症状者,更应重视屋尘的过敏作用。

3、螨:螨有5000多种,有过敏原作用的主要有屋尘螨和宇尘螨。尘螨分布世界各地,多孳生于人类居住环境中。尘螨生存的最适温度为25℃左右,相对湿度为75%~80%。哮喘多发于春、秋季,符合尘螨的季节消长。对尘螨过敏的发病率,儿童高于成人,男性高于女性。

4、动物皮屑:猫、狗的皮屑是公认的过敏原。陈旧的羽毛、羊毛也可作为过敏原。

5、真菌:真菌容易在潮湿、多雨和近海地区繁殖。如在梅雨季节,常可见由链孢霉菌引起的哮喘病人。

6、昆虫排泄物:因吸入昆虫排泄物引起哮喘者并不多见,但在美国,近年来对蟑螂引起哮喘非常重视,我国也有报道。

7、食物:主要指鱼、虾、蟹、贝类、蛋品、牛奶等动物性食品。某些人食用后主要引起吐泻等消化道过敏反应,但有的也可引起呼吸道过敏反应及全身出疹等。

8、其他。  

治疗

西医常规治疗

传统过敏性哮喘药多为抗组胺药和激素类药,不但会致人困乏疲倦,对肝肾还有损害,而激素更可能导致肥胖、感染、色素沉着等问题。另外这些抗过敏药多在用时见效,一停药就复发,症状甚至更重。

(一)抗炎药物

也称作控制病情的药物。由于哮喘的病理基础是慢性过敏性炎症的,所以控制和消除慢性气道炎症是哮喘的基本治疗。常用的药物是吸入的糖皮质激素色酮类药物。一些新的药物,如白三烯调节剂、长效β2激动剂和控释型茶碱也有一定的抗炎作用。

1.糖皮质激素(简称激素):是当前防治哮喘最有效的药物。吸入激素是控制哮喘稳定的最基本治疗,是哮喘的第一线的药物治疗。吸入激素主要作用于呼吸道局部,所用剂量较小,药物进入血液循环后在肝脏迅速被灭活,全身性不良反应少。常用的吸入激素有二丙酸培氯米松(Beclomethasone Dipropionate)、布地奈德(Budesonide)、氟尼缩松(Flunisolide)和曲安缩松(Triamcinolone Acetonide)等。近年已发展了一些新的活性更强的吸入激素,如氟替卡松(Fluticasone)等。其作用增强2倍,副作用少。借助MDI、干粉剂或持续雾化吸入。起效缓慢,需长期规律吸入一周以上才开始有效,最佳作用需要连续应用3个月以上才能达到。根据哮喘病情吸入剂量一般200~1200μg/d。

口服或静脉用激素是中重度哮喘发作的重要治疗药物。按照病情需要选用合适的剂量和疗程(),症状缓解后逐渐减量和停用,序贯应用吸入激素。

2.脱敏治疗:也称变应原疫苗治疗,是哮喘的重要治疗方法之一,其疗效已经在鼻炎合并哮喘的患者中所证实。临床上主要针对尘螨和各种花粉进行脱敏治疗。研究证实该疗法能改变哮喘的自然进程并可在停止治疗后维持数年的疗效。许多学者主张舌下脱敏治疗,由于舌下脱敏治疗避免了反复注射的麻烦和痛苦,因此特别适合儿童。但需要更多的研究来比较舌下脱敏治疗是否和注射脱敏治疗具有同样的疗效。

脱敏疗法(SIT)是哮喘的一种特异性免疫治疗,用于过敏原明确又难以避免的中、轻度慢性哮喘,可减轻发作,青年和儿童患者效果较好。由于对脱敏疗法治疗哮喘的疗效尚有不同意见,且其治疗时间长、起效慢,并有引起严重过敏反应的危险,因而使该疗法的广泛应用受到限制。 1997~1998年,WHO和欧洲变态反应与临床免疫学会先后提出了关于哮喘患者采用SIT治疗的建议:a.多种过敏原或非过敏原所致者,SIT无效;b.青少年效果比老年人好;c.SIT注射必须在无症状期进行;d.患者FEV1在70 % pre以上;e.花粉哮喘是良好适应症;f.对动物过敏又不愿放弃饲养者可行;g.交链霉菌和分枝孢子菌属过敏者可行SIT。此外,抗原制作必须标准化,对多种抗原过敏者不宜施行脱敏疗法。

3. 抗白三烯药物:包括白三烯受体拮抗剂合成抑制剂(5-脂氧酶抑制剂)。能成功应用于临床的半胱氨酰白三烯受体拮抗剂有扎鲁斯特(Zafirlukast 20mg每日两次)和孟鲁斯特(平奇 或顺尔宁10 mg,每天一次) ,不仅能缓解哮喘症状,且能减轻气道炎症,具有一定的临床疗效,可以用于不能使用激素的患者或者联合用药。主要不良反应是胃肠道症状,通常较轻微,少数有皮疹血管性水肿转氨酶升高,停药后可恢复正常。

4.抗-IgE单克隆抗体:是一种针对人类IgE的重组单克隆抗体(商品名Xoalir),在治疗过敏性鼻炎和哮喘中已经取得了显著疗效。2003年5月正式获FDA批准上市。Xoalir在治疗中-重度哮喘病和季节性和常年性过敏性鼻炎均有效,已知Xoalir可以降低血清游离IgE水平,低调节周围血嗜碱细胞的IgE受体,可显著降低鼻部和支气管的嗜酸细胞、肥大细胞、以及T细胞和B细胞的数目。研究表明,对已经吸入高剂量激素仍然不能控制的哮喘病患者,Xoalir有显著的益处。临床资料提示,Xoalir可以改善伴有持续性过敏性鼻炎的哮喘病患者的喘息症状、提高生命质量和控制急性发作,对Xoalir疗效好的往往是在那些更严重的哮喘病患者中。Xoalir抗炎治疗机制与抑制IgE有关。Xolair的临床剂量是125 mg~375 mg,皮下注射,每2~4周一次。该药可同时改善哮喘的上呼吸道和下呼吸道的症状。

5.抗组胺药物:由于哮喘为过敏性疾病,一旦确诊就应该尽早给予抗组胺药物。有效地控制过敏性鼻炎可以避免大多数哮喘发作或避免哮喘加重,因此使用抗组胺药物治疗过敏性鼻炎对改善哮喘病的预后具有重要意义。抗组胺药物的普通剂量即可有效治疗过敏性鼻炎来预防哮喘发作,加倍剂量可改善并发的哮喘症状。给予抗组胺药加伪麻黄碱治疗过敏性鼻炎-哮喘综合症在改善鼻塞症状的同时,更可改善哮喘症状、提高PEF和减少支气管扩张剂的用量。在儿童,上呼吸道感染和哮喘加重能被连续的抗组胺药治疗所控制。在过敏性体质儿童早期治疗(Early Treatment of the Atopic Child ETAC)的研究中发现,连续抗组胺药治疗可降低哮喘病的发病率。

6.色苷酸二钠 是一种非皮质激素抗炎药物。作用机制尚未完全阐明,能够稳定肥大细胞膜,抑制介质释放,对其他炎症细胞释放介质亦有一定的抑制作用。临床使用较少。

(二)支气管舒张药,此类药除主要作用为舒张支气管,控制哮喘的急性症状。

1.β2激动剂:β2激动剂药物主要分成速效β2激动剂和长效β2激动剂。①速效β2激动剂:包括沙丁胺醇(salbutamol)、特布他林(terbutaline)和酚丙喘宁(fenoterol)等,作用时间4~6小时。②长效β2激动剂(LABA):包括沙美特罗(salmeterol)、福米特罗(Formoterol)和丙卡特罗(procaterol)等。作用时间>12小时,尤其适用于夜间哮喘。β2激动剂是缓解急性发作的症状的第一线药物。β2激动剂的用药方法可采用吸入,口服或静脉注射,首选吸入法,其作用迅速,气道内药量高,全身副作用少。吸入的方法有定量气雾剂、干粉吸入剂和持续雾化吸入。以定量气雾剂为最常用。然而,定量气雾剂使用需要配合储雾罐使用才能保证疗效。

2.茶碱类 口服氨茶碱一般剂量每日~8mg/kg,缓释放茶碱每日~12mg/kg。静脉给药主要应用于重危症哮喘。首次注射剂量为4~6mg/kg而且应缓慢注射,注射时间应大于15min,静脉滴注维持量为每小时0.8~1.0mg/kg,每日用量一般不超过750mg~1000mg。

3.抗胆碱药物 吸入抗胆碱药物,如溴化异丙托品(Ipratropine bromide)等,与β2激动剂联合吸入治疗使支气管舒张作用增强并持久,主要应用于单独应用β2激动剂未能控制症状的哮喘患者,对合并有慢性阻塞性肺疾病时尤为合适。可用MDI或持续雾化吸入,每日~4次,每次~250μg吸入。约15分钟起效,维持6~8小时。不良反应少,少数病人有口苦或口干感。  

民间偏方

方剂1

【原料】灵芝苏叶各6克,半夏4.5克,厚朴3克,茯苓9克。

【制用法】水煎加冰糖服。

【适应症】过敏性哮喘

方剂2

【原料】五味子250克,红皮鸡蛋10个。

【制用法】将五味子入瓦器内,加水煮沸30分钟,待药汁凉透,放入红皮鸡蛋10个,置阴凉处浸泡7天,每日早晨取鸡蛋1个,

【适应症】过敏性哮喘

方剂3

【原料】灵芝、苏叶各10克,茯苓、冰糖各15克,半夏8克,厚朴5克。

【制用法】水煎服。

【适应症】过敏性哮喘

方剂4

【原料】灵芝、苏叶各6克,半夏4.5克,厚朴3克,茯苓9克。

【制用法】水煎加冰糖服。

【适应症】过敏性哮喘

方剂5

【原料】王味子250克,红皮鸡蛋10个。

【制用法】将五味子入瓦器内,加水煮沸30分钟,待药汁凉透,放入红皮鸡蛋10个,置阴凉处浸泡7天,每日早晨取鸡蛋1个。

【适应症】过敏性哮喘

方剂6

【原料】 灵芝、苏叶各10克,茯苓、冰糖各15克,半夏8克,厚朴5克。

【制用法】水煎服。

【适应症】过敏性哮喘  

上呼吸道或下呼吸道的治疗

相似处:过敏性鼻炎和哮喘综合症的治疗应该同时针对过敏性鼻炎和哮喘基础炎症过程进行联合抗炎治疗,

不同处拟交感神经药在控制上呼吸道和下呼吸道症状中的药理作用是不同的。鼻黏膜血管充血引起的鼻塞症状可被血管收缩药物——α-肾上腺素能激动剂所改善,而支气管平滑肌则需要应用支气管舒张剂例如β2-肾上腺素能激动剂。

研究表明,鼻吸入激素不但改善过敏性鼻炎的症状而且也可改善哮喘症状并减轻支气管高反应性

H1受体阻滞剂(抗组胺药),普通剂量用于治疗季节性鼻炎,虽然不能显著改善肺功能,但可改善同时并发的轻度季节性哮喘症状。给予一种抗组胺药加伪麻黄碱可以改善哮喘症状、PEF、并可减少季节性鼻炎合并哮喘患者的支气管扩张剂的用量。

在儿童,上呼吸道感染和哮喘加重能被持续抗组胺药治疗所控制。在特应性体质儿童早期治疗(Early Treatment of the Atopic Child ETAC)的研究,持续抗组胺药治疗可减少发展成哮喘病危险的人数。

在儿童,鼻窦疾病的抗生素治疗可改善下呼吸道的症状。

在合并鼻息肉或鼻窦炎的哮喘病患者,手术治疗后可改善哮喘症状。  

鼻炎合并哮喘的治疗

应当给鼻炎和哮喘病人吸入性皮质类固醇药并应注意皮质类固醇总量不宜超过推荐剂量水平。这样,有些严重患者可以避免因全身糖皮质激素用药超出建议水平而导致更多副作用。

过敏原免疫治疗(过敏疫苗)是过敏性鼻炎和哮喘综合症的一项重要治疗方法,这在合并鼻炎和哮喘的病人已证实。免疫治疗能改变疾病的自然进程和在治疗中断后维持几年疗效。由于舌下免疫治疗避免了反复注射的麻烦的痛苦,因此特别适合儿童。但需要更多的研究来比较注射(疫苗)和舌下免疫治疗来判定舌下免疫治疗是否具有同样的疗效。

一种新药,单克隆抗-IgE抗体注射给药,可改善过敏性鼻炎和哮喘综合症的上呼吸道和下呼吸道的症状。  

预防保健

饮食注意事项

专家提醒过敏性哮喘的饮食宜温热、清淡、松软,可少食多餐。除了忌食肯定会引起过敏或哮喘的食物以外,应避免对其他食物忌口,以免失去应有的营养平衡。在哮喘发作时,还应少吃胀气或难消化的食物,如豆类、山芋等,以避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。

许多食物如鱼虾(海鱼)、芝麻、贝壳类、坚果类(腰果、花生等)、奶制品甚至小麦制品等,可作为过敏原引起哮喘发作。对此,在明确过敏原后,可以通过饮食调控来尽量避免进食相应的食品,或高度可疑为过敏原的食品。此外,有些食物因其性味之偏盛而不同的患者有所宜忌,如哮喘患者常有痰浊内伏之病机,此时不宜食用猪肉、鱼肉或肥甘油腻之品,因其可助湿生痰,此时可多进食萝卜丝瓜、薏米、柑橘、银杏化痰利湿之品;对素体有内热或痰热的患者,不宜吃辣椒、花椒、芥末、茴香等辛辣刺激性食品,因其性温化热,可进食绿豆、油菜、苦瓜、柚子等清热之物。

哮喘患者饮食宜温热、清淡、松软,可少食多餐。除了忌食肯定会引起过敏或哮喘的食物以外,应避免对其他食物忌口,以免失去应有的营养平衡。在哮喘发作时,还应少吃胀气或难消化的食物,如豆类、山芋等,以避免腹胀压迫胸腔而加重呼吸困难。

一般来说,哮喘患者忌吃(或少吃)食物有鸡蛋黄、公鸡、肥猪肉、羊肉、狗肉、海鱼、蛤类、蟹、虾;木瓜、韭菜、金针菜、笋(或笋干)、花生、咸菜、辣椒、胡椒;糖精、香精、色素、巧克力;雪糕等冷饮、汽水等碳酸饮料、酒、咖啡、浓茶等。

每个人的过敏原差别很大,在没有查明原因的情况下,应该自己主动留意观察,哪些东西可以吃,哪些东西吃了之后会引发哮喘。  

生活起居方面

保持家居清洁,吸尘打扫时应避开患儿,避免让孩子接触过敏原。

由于尘螨容易依附在毛公仔上,最好不要把毛公仔放在孩子的床上,如必须摆放毛公仔,则最好用胶袋把毛公仔包着又或是每星期以热水洗涤,也可每星期把毛公仔放入冰箱两数小时,杜绝尘螨滋生。

避免养小动物,因为它们身上的毛比较容易滋生细菌,宠物中以猫毛带菌最多,所以有家中有哮喘患者,最好避免养小动物。

应积极鼓励小儿参加运动,但也应该作预防性措施,如运动前喷气管扩张剂,避免太剧烈的运动。

天气转变的日子特别要注意不要让孩子着凉。进入室内时要脱衣,以免离开时反受寒。

小儿和家长都应明白哮喘的长期性和潜在危险性,并懂得万一哮喘发作时,怎样逐步逐步酌情处理,万一哮喘无舒缓的迹象的话,亦要知道何时或到何处寻求帮助。  

过敏性哮喘患者应多游泳

哮喘病患者,大多不愿意运动,因为运动可能诱发哮喘,引发生命危险,但是"生命在于运动",人如果不活动,身体免疫力就为下降,从而形成恶性循环,不利于哮喘病的治疗,其实哮喘病人可以适量运动,游泳就是一种很好的哮喘病健身活动.那游泳有什么好处呢,下面给大家简单介绍一下:

<1>游泳可提高免疫力,预防感冒游泳时,由于接触的是冷水,所以能提高机体对环境的适应能力,从而提高身体免疫力,降低感冒的机率,就降低了哮喘病的机率.

<2>增强心肺功能

游泳时,呼吸肌负担大大加重,12-15千克的水压压迫着整个脑腔,有助于肺活量,数据显示,每天游泳半小时,坚持一个夏天,肺活量可增加500毫升

<3>游泳能有效锻炼胸肌、膈肌和肋间肌,提高肺的通气功能.

合理运动有利于哮喘病患者的治疗和康复,一起来吧!

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