新生儿筛查

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新生儿疾病筛查(neonatal screening)一般是在婴儿出生后三天采取脐血或足跟血的纸片进行。新生儿筛查是指在新生儿群体中,用快速、敏感的实验室方法对新生儿的遗传代谢病、先天性内分泌异常以及某些危害严重的遗传性疾病进行筛查的总称,其目的是对那些患病的新生儿在临床症状尚未表现之前或表现轻微时通过筛查,得以早期诊断、早期治疗,防止机体组织器官发生不可逆的损伤。避免患儿发生智力低下、严重的疾病或死亡。

在中华人民共和国母婴保健法中,明文提出要开展新生儿疾病筛查。新生儿疾病筛查在发达国家列入新生儿筛查的项目,有的多达20多项。根据我国目前条件,列入筛查的项目有先天性甲状腺功能低下苯丙酮尿症听力障碍,其中前两种是通过足跟血筛查,听力筛查需通过电生理检测。在南方地区还要作蚕豆病筛查[1]

选择的病种应考虑下列条件:①发病率较高;②有致死、致残、致愚的严重后果;③有较准确而实用的筛查方法;④筛出的疾病有办法防治;⑤符合经济效益。

中国《新生儿疾病筛查管理办法》已经2008年12月1日卫生部部务会议讨论通过,自2009年6月1日起施行。

目录

原因

新生儿疾病筛查是指医疗保健机构在新生儿群体中,用快速、简便、敏感的检验方法,对一些危及儿童生命、危害儿童生长发育、导致儿童残疾的一些先天性疾病遗传性疾病进行群体筛检,从而使患儿在临床上尚未出现疾病表现,而其体内生化、代谢或者功能已有变化时就作出早期诊断,并且结合有效治疗,避免患儿重要脏器出现不可逆性的损害,保障儿童正常的体格发育和智能发育。因此,新生儿疾病筛查不只是一项实验室服务,而是包括健康教育和保健教育、诊断、治疗、长期随访的系统服务。

新生儿疾病筛查是提高出生人口素质的一种有效的方法。该工作已在世界范围内推广,成为人类卫生保健的内容之一。国际、国内的资料均表明,开展和推广新生儿疾病筛查对提高儿童健康水平都具有重要的社会效益和经济效益。如能在患儿出生后立即作出疾病诊断并且进行治疗,这些患者的智能发育和体格发育基本上可达到接近正常同龄儿童水平,这不仅能避免家庭和社会的不幸,减轻家庭和社会沉重的经济负担,而且将来这部分人还可为社会创造财富。因此,开展新生儿疾病筛查,避免和防止残疾儿童的发生,对提高人口素质,推动国民经济发展有着重要的意义[2]

发展历史

全球的发展情况

自1934年挪威生化学家Folling首次报道了苯丙酮尿症(PKU)这种疾病以来,世界各国科学家对PKU进行了大量的研究。1935年研究证实本病系常染色体隐性遗传。

1953年,德国Bickel医生首创使用饮食疗法治疗PKU,并提出早期诊断、早期治疗的重要性,由此设想把患儿尽早从正常人群中筛选出来,新生儿疾病筛查的概念因而形成。但是在当时条件下,实验诊断PKU的手段只有三氯化铁试验,其准确性和实用性都不适合新生儿群体普查。

1961年美国Guthrie医生建立了细菌抑制法对血中苯丙氨酸进行半定量测定,并且建立了干血滤纸片血样采集技术,这一方法简便且运送方便,为开展大规模人群筛查提供了手段,PKU的新生儿疾病筛查开始得以实施。

1962-1963年Guthrie应用细菌抑制法在美国进行了40万新生儿疾病筛查,发现患者20多名,并且进行了早期治疗,证明新生儿疾病筛查具有良好的经济效益和社会效益。从此,新生儿疾病筛查逐步得到推广,成为预防医学的一项重要措施。在此基础上,其他疾病的新生儿疾病筛查项目不断增加。

先天性甲状腺功能减低症(CH)的新生儿疾病筛查首先由Klein等在美国匹兹堡测定脐血促甲状腺激素(TSH)开始。1973年Dussault等用干血滤纸片放射免疫方法测定出生4-7天的新生儿末梢血T4,进行先天性甲低筛查。1975年Irie和Naruse在日本采用干血滤纸片法测定TSH的方法进行先天性甲低筛查。由于后一种方法更为灵敏、简便,迅速在欧美等国家普遍开展。1977年日本在全国用行政手段实施,至1983年,全日本已经筛查出先天性甲低400多例。

新生儿疾病筛查工作已在美国、加拿大、英国、法国、德国、意大利、丹麦、澳大利亚、墨西哥、巴西、印度、埃及、土耳其、南斯拉夫、波兰、俄罗斯、日本等国家广泛开展,国际上对新生儿疾病筛查的研究十分活跃。

1966年首届新生儿疾病筛查的国际会议在南斯拉夫召开,迄今已召开十余届。国际新生儿疾病筛查协会于1988年在美国成立。

1993年在日本Sapporo召开了第一届亚太地区新生儿疾病筛查会议,至2001年的菲律宾马尼拉会议,已经召开了四届亚太地区新生儿疾病筛查会议,推动了地区性的学术交流。随着新生儿疾病筛查技术的发展,可进行筛查的疾病也越来越多。

1982年,在日本东京召开了第二届国际新生儿疾病筛查大会,会上提出了适合大规模筛查的四种疾病:PKU、先天性甲低、半乳糖血症先天性肾上腺皮质增生症。随着对遗传代谢病的深入了解和技术的发展,其他一些疾病也被列入了筛查范围,例如,葡萄糖-6-磷酸脱氢酶(G6PD)缺乏症、生物素酶缺乏、酪氨酸血症镰状红细胞贫血组氨酸血症枫糖尿病同型胱氨酸尿症囊性纤维化变形高胱氨酸尿症珠蛋白生成障碍性贫血地中海贫血)等数十种疾病。

在世界各国中,日本新生儿疾病筛查工作做得较好。日本的新生儿疾病筛查于1976年通过政府干预实施,其宗旨是在新生儿中对一些可以治疗的疾病进行筛查,在患儿的临床症状和体征还不明显的早期阶段查出疾病,并给予适当的治疗[3]

中国

我国的新生儿疾病筛查起步于20世纪80年代初。

1981年上海第二医科大学附属新华医院和上海市儿科医学研究所开始对新生儿疾病筛查3种疾病(先天性甲低PKU和GaL),1983年首次报告31682例新生儿疾病筛查结果,PKU发病率为1:15930;先天性甲低为1:6309,未检出GaL。

1982-1985年,北京医科大学附属第一医院组织了全国11个省市PKU筛查协作组,共筛查新生儿约20万,PKU发病率为1:16500。

1986年,上海市儿科医学研究所研制成功国产低苯丙氨酸奶粉,为PKU的治疗和大规模开展PKU筛查奠定了基础。20世纪90年代初北京医科大学研制了PKU治疗奶粉以及其他治疗辅食,丰富了PKU患者的饮食。

1986年,上海市儿科医学研究所改良Guthrie细菌抑制法,在PKU筛查试剂中添加青霉素酶,用于消除青霉素族药物引起的细菌抑制干扰,提高了实验准确性和可靠性,这一方法在国内外得到普遍推广。

1988年,上海市儿科医学研究所在PKU患者中鉴别出首例四氢生物蝶呤(BH4)缺乏引起的非经典型PKU,建立了HPLC方法进行尿蝶岭谱分析,开展了BH4缺乏的筛查、诊断和治疗。

1992-1993年,卫生部与联合国世界卫生组织(WHO)合作,在7个城市(沈阳、天津、北京、济南、上海、成都和广州)推广新生儿疾病筛查项目,筛查新生儿23万。

1994年10月《中华人民共和国母婴保健法》颁布,第二十四条指出:“医疗保健机构对婴儿进行体格检查和预防接种,逐步开展新生儿疾病筛查、婴儿多发病和常见病防治等医疗保健服务”,第一次以法律形式确定了新生儿疾病筛查在疾病预防方面的地位,把新生儿疾病筛查与预防接种放在同等的重要地位。

根据1992-1997年8大城市110万新生儿疾病筛查结果,先天性甲低发病率为1:5469,PKU为1:14767。PKU发病率有一定地区差别,南方低于北方,广州发病率最低,为1:37036。

1997-1999年中国、芬兰新生儿疾病筛查合作项目在5大省市(天津、上海、河南、湖南和江西)新生儿疾病筛查中心开展活动。

自1998年开始,卫生部临床检验中心对全国16个省市18个新生儿疾病筛查中心进行新生儿疾病筛查实验室能力对比检验(质量控制),提高了各筛查实验室的质量意识。随着新生儿疾病筛查的普及和规范,参加新生儿疾病筛查实验室能力对比检验的实验室在不断增加,至2002年已经有38个新生儿疾病筛查实验室参加。

1999年9月,第一届全国新生儿疾病筛查学术交流会在贵州省贵阳市召开,会上成立了中华预防医学会儿童保健分会领导下的新生儿疾病筛查学组,从此,全国新生儿疾病筛查有了专业性的学术组织。2000年10月,首次中日新生儿疾病筛查学术交流会在上海召开,2003年第二届全国新生儿疾病筛查学术交流会在山东省青岛市召开。通过学会专业性学术活动,促进国内外学术交流,更有利于推动与提高中国新生儿疾病筛查的水平。

新生儿疾病筛查得到了政府的重视,除了颁布了《中华人民共和国母婴保健法》外,2000年6月20日国务院还公布了《中华人民共和国母婴保健法实施办法》,新生儿疾病筛查是母婴保健技术的重要内容之一,需要大力推广和提高。2002年卫生部、中国残联人联合会《中国提高出生人口素质,减少出生缺陷和残疾行动计划(2002-2010)》,再次强调了推广新生儿疾病筛查的重要性。近年卫生部多次组织全国新生儿疾病筛查专家编写和修改《新生儿疾病筛查管理办法》,规范新生儿疾病筛查工作。目前新生儿疾病筛查由卫生部统一规划,各省、市自治区卫生厅(局)基层卫生与妇幼保健处具体实施。对开展新生儿疾病筛查工作的机构和人员要根据《中华人民共和国医师法》、《中华人民共和国母婴保健法实施办法》和《中华人民共和国医疗机构管理办法》的规定进行严格审批。

据不完全统计,目前全国已经有近百家新生儿疾病筛查实验室,许多城市筛查工作组织较好,地方政府制定了新生儿疾病筛查管理办法,筛查网络较健全,制度较完善,实验室的年筛查量在3万-6万例新生儿。上海于1999年7月在全国率先建立了新生儿疾病筛查标本专收、专投系统(绿色通道),使筛查标本能每天送至筛查实验室,为病儿的早期诊断和治疗提供了时间和的保证,使筛查诊断的患儿在出生后2周左右即可得到治疗,大大改善了预后。

目前,全国各地主要筛查先天性甲低PKU两种导致智能发育障碍的疾病,广东和广西两地根据当地疾病谱的特点增加了G6PD筛查,南京、无锡和上海部分地区还筛查了先天性肾上腺皮质增生症。上海部分地区已经开始采用先进的串联质谱技术进行新生儿筛查。

与美国、加拿大、日本、韩国、中国台湾地区等新筛率接近100%相比,我国目前还有较大差距。同时新筛覆盖率地区间不平衡,中西部地区明显落后于东部地区。新生儿疾病筛查在较多大城市做的较好,上海、北京、山东、浙江等省、市的新生儿疾病筛查项目在中等城市正在发展,但是在小城市和广大农村,许多地区还是空白[4]

相关疾病

苯丙酮尿症

苯丙酮尿症(PKU)是一种常染色体隐性遗传病,父母双方均为携带该病致病基因的正常人,孩子四分之一的可能为患儿,我国的发病率为1:11180,济南地区近40万新生儿筛查数据显示济南地区发病率为1:7380。苯丙酮尿症是由于患儿体内缺乏一种酶,代谢不了正常饮食中的一种氨基酸——苯丙氨酸,其异常代谢产物损害大脑导致患儿出现一系列症状。该病早期无特异临床表现,可有呕吐、喂养困难,湿疹,易激惹,尿有特殊臭味,渐渐毛发变黄,3-4个月后逐渐表现出智力、运动发育落后,约四分之一患儿有癫痫发作,患儿智力低下越来越明显。该病经新生儿筛查可获早期诊断,给患儿进行长期低苯丙氨酸饮食控制,使患儿体内血苯丙氨酸浓度达到正常范围,患儿可以正常发育,治疗时间越早疗效越好,超过3个月开始治疗将给患儿带来不可逆的大脑损害。

先天性甲状腺功能低下

先天性甲状腺功能低下,也称“呆小病”,是一种先天性内分泌代谢病,发病原因与地方性缺碘有密切关系,但非缺碘地区也有散发患儿,多由甲状腺发育缺陷如甲状腺缺如、异位等引起体内甲状腺激素分泌不足,患儿生长发育迟缓、智力落后,造成“呆小症”的严重后果。该病在全世界均有发病,许多国家都将该病列为法定筛查病种。我国属于该病的高发地区,发病率1:3624。在新生儿期往往无明显临床症状,仅表现为吃奶欠佳、腹胀便秘,可有脐疝、生理性黄疸延长,不易引起家长注意,或仅因黄疸过重、腹胀便秘就医而忽略此病。随着年龄增长,患儿逐渐出现生长发育迟缓,有舌外伸目光呆滞、眼距增宽等特殊面容,智力发育、体格发育落后于同龄儿,最终成为矮小畸形的痴呆儿。先天性甲低是一种有特效治疗方法的疾病,使用外源性甲状腺素替代治疗,补充患儿甲状腺素的不足,以满足其生长发育需要。治疗效果的关键是治疗开始的时间,治疗时间越早越好,三个月内开始治疗基本不影响患儿体格及智力发育,超过3个月开始治疗多对智力造成影响[1]

先天性肾上腺皮质增生症

先天性肾上腺皮质增生症(CAH)是由于肾上腺皮质激素生物合成酶系中某种或数种酶的先天性缺陷,使皮质醇等激素水平改变所致的一组疾病。常呈常染色体隐性遗传。临床上可出现肾上腺皮质功能减退或伴有失盐、女性男性化,男性假性性早熟。

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症

葡萄糖-6-磷酸脱氢酶缺乏症(G6PD)是一种红细胞酶的缺陷病,患者在某些诱因如药物或食入蚕豆等情况下发病,又称为“蚕豆病”。临床表现为急性溶血性贫血高胆红素血症,高胆红素血症在新生儿期可导致核黄疸而遗留智能发育落后[5]

筛查工作程序

知情告知

在实施新生儿疾病筛查前,各助产技术单位应当发放统一的〈筛查告知书〉,新生儿疾病筛查的有关规定、目的意义、筛查项目、方式、费用等情况如实告知新生儿的监护人,取得监护人理解和同意并签署“同意筛查意见”并签全名后,方可对婴儿进行血样标本的采集(或听力障碍筛查)。对不同意筛查的,家属应签署书面不同意筛查意见。 

采血

医疗机构应当在婴儿出生后72小时至7天之内,且经充分哺乳8次后,按照《新生儿疾病筛查血片采集技术规范》的规定进行采血,制成血样标本,做好登记。

血样标本应当在5个工作日内向市新筛中心递送,3天内必须到达市新筛中心,指定专人负责送检标本的交接和质控,建立详细的登记制度。

如有72小时内出院或转院者,由医师填写好新生儿疾病筛查未采血通知单,及时预约或追踪采集血片,让家长在出生后二十天内带小孩到当地医院或市新筛中心补采血片。 

实验室检测

各医疗机构采血后血片送市新生儿疾病筛查中心。 

追访、确诊、治疗和跟踪随访 

1、医疗保健机构接到实验室检测机构出具的可疑阳性报告后,应当立即电话或书面通知新生儿的监护人,督促其在7天内到原采血的医疗保健机构或直接到新生儿疾病筛查中心进行复查。   2、市新生儿疾病筛查中心在7个工作日之内出具复查报告,对确诊患儿立即提出治疗意见,并转至确诊治疗机构治疗,对患儿开展跟踪随访和定期的体格和智能发育评估。   3、因地址不详或拒绝随访等原因而失访者,有关确诊治疗机构和辖区妇幼保健机构应当注明原因,并书面告知市新生儿疾病筛查中心备案[6]

血片采集

是新生儿疾病筛查技术流程中最重要的环节。采血质量直接影响实验室检测结果,因此必须按规范要求完成血片采集工作。

采血机构

取得《医疗机构执业许可证》并设有产科或儿科的医疗保健机构。 

采血人员

1、具有中专以上学历,从事临床工作2年以上。 

2、接受过新生儿疾病筛查相关知识和技能的培训,包括:新生儿疾病筛查的目的、原则、方法及网络运行;滤纸干血片采集、保存、递送的相关知识;新生儿疾病筛查有关信息、结果登记和档案管理。

血片采集步骤

1、采血人员清洗双手并佩带手套; 

2、按摩或热敷新生儿足跟,并用75%酒精消毒皮肤;

3、使用一次性采血针刺足跟内或外侧,深度小于3毫米,用干棉球拭去第一滴血,取第二滴血; 

4、将滤纸片接触血滴,切勿触及足跟皮肤,使血自然渗透至滤纸背面,至少采集三个血斑;  

5、手持消毒棉轻压取血部位使其止血; 

6、将血片置于清洁空气中,避免阳光直射,自然晾干呈深褐色,并登记造册;

7、将检查合格的滤纸干血片,置于塑料袋内,保存在2-8℃冰箱中;

8、在规定时间内将滤纸干血片递送至新生儿疾病筛查实验室检测机构。

采血工作质量要求

1、采血滤纸应与试剂盒标准、质控血片用滤纸一致。 

2、采血针必须一人一针。 

3、采血时间为出生72小时后,7天之内,并充分哺乳;对于各种原因(早产儿,低体重儿,提前出院者等)没有采血者,最迟不宜超过出生后二十天。 

4、合格滤纸干血片应为: 

(1)每个血斑直径大于8毫米。 

(2)血滴自然渗透,滤纸正反面血斑一致。 

(3)血斑无污染。 

5、滤纸干血片应在采集后5个工作日内递送,3天内必须到达筛查检测机构。 

6、有完整的采血卡片及结果登记册[7]

PKU和CH筛查

机构要求

1、取得《医疗机构执业许可证》的医疗保健机构。 

2、获得省、自治区、直辖市卫生行政部门审查批准、取得《母婴保健技术服务执业许可证》的医疗保健机构。 

3、年筛查量达3万人以上。

人员要求

1、业务负责人:全日制医学及相关学校本科以上学历,高级职称,具有儿科或临床检验10年以上工作经验,从事新生儿疾病筛查工作5年以上,并熟悉或掌握新生儿疾病筛查网络运作和管理。

2、实验室技术人员:中专以上学历,从事检验工作两年以上,具有技师或以上职称,接受过新生儿疾病筛查相关实验室知识和技能培训,包括: 

(1)新生儿疾病筛查的目的、原则、方法及网络运行;

(2)滤纸干血片采集、保存、处理的相关知识; 

(3)标记免疫检测技术的基本知识和技能操作; 

(4)新生儿疾病筛查结果的定量和定性判断;  

(5)实验室质量控制的基本技能; 

(6)消毒隔离技术[7]。 

检测方法

采用国家推荐的实验方法和批准的标准试剂盒。对于2次实验结果均大于阳性切值的,需追踪确诊。 

苯丙酮尿症

1、以苯丙氨酸(Phe)作为筛查指标; 

2、Phe浓度阳性切值根据实验室及试剂盒而定,一般大于120μmol/L(大于2mg/dl);   3、推荐方法为细菌抑制法、定量酶法和荧光分析法。 

先天性甲状腺功能减低症 

1、以促甲状腺素(TSH)作为筛查指标; 

2、TSH浓度的阳性切值根据实验室及试剂盒而定,一般为10μIU/ml-20μIU/ml间; 

3、推荐方法为酶联免疫吸附法(ELISA)、酶免疫荧光分析法(EFIA)和时间分辨免疫荧光分析法(Tr-FIA)。

质量控制

1、检测机构须在接到标本5个工作日内进行检测,并出具可疑阳性报告。 

2、每月向血片采集机构反馈实验室检测结果。 

3、定期参加全国新生儿疾病筛查实验室间能力比对检验,成绩合格。

4、滤纸干血片标本必须保存在2-8℃条件下至少5年,以备复查。

5、备有完整的实验室检测信息资料,存档保留至少10年。 

6、结合卫生部指定质量控制中心定期公布的各种试剂灵敏度和特异性的 标准,对实验室的筛查方法和结果进行评估和调整[7]

诊断

PKU和BH4D

新生儿血苯丙氨酸浓度持续120μmol/L为高苯丙氨酸血症(HPA)。所有高苯丙氨酸血症者均应当进行尿蝶呤谱分析、血二氢蝶啶还原酶(DHPR)活性测定,以鉴别苯丙氨酸羟化酶(PAH)缺乏症和四氢生物蝶呤缺乏症。四氢生物蝶呤(BH4)负荷试验可协助诊断。 

1.苯丙酮尿症:高苯丙氨酸血症排除BH4缺乏症后, Phe浓度>360μmol/L为PKU,血Phe≤360μmol/L为轻度HPA。 

2.四氢生物蝶呤缺乏症:最常见为6-丙酮酰四氢蝶呤合成酶(PTPS)缺乏症(尿新蝶呤增高,生物蝶呤及生物蝶呤与新蝶呤百分比极低),其次为DHPR缺乏症(DHPR活性明显降低),其他类型少见。 

CH 

1.确诊指标:血清促甲状腺素(TSH),游离甲状腺素(FT4)浓度。

2.血TSH增高,FT4降低者,诊断为先天性甲状腺功能减低症。  

3.血TSH增高,FT4正常者,诊断为高TSH血症。 

4.甲状腺超声检查、骨龄测定以及甲状腺同位素扫描(ECT)等可作为辅助手段。  

治疗

治疗原则:一旦确诊,立即治疗,以避免或减轻脑损伤。 

苯丙氨酸羟化酶缺乏症

在正常蛋白质摄入情况下,血苯丙氨酸浓度持续360μmol/L两次以上者均应当给予低苯丙氨酸饮食治疗,血苯丙氨酸浓度≤360μmol/L者需定期随访观察。 

1.血苯丙氨酸浓度监测:低苯丙氨酸饮食治疗者,如血苯丙氨酸(Phe)浓度异常,每周监测1次;如血Phe浓度在理想控制范围内可每月监测12次,使血苯丙氨酸浓度维持在各年龄组理想控制范围。定期进行体格发育评估,在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。

2.治疗至少持续到青春发育成熟期,提倡终生治疗。 

3.对成年女性PKU患者,应当告知怀孕之前半年起严格控制血苯丙氨酸浓度在120-360μmol/L,直至分娩。 

4.四氢生物蝶呤缺乏症:给予四氢生物蝶呤、神经递质前质(多巴5-羟色氨酸)等联合治疗。 

先天性甲状腺功能减低症

  1.甲状腺激素替代治疗:先天性甲状腺功能减低症患儿给予左旋甲状腺素(L-T4) 治疗,每天剂量1次口服。L-T4初始治疗剂量6-15 g/kg/d,使 FT4在2周内达到正常范围。在之后的随访中,L-T4维持剂量必须个体化,根据血FT4、TSH浓度调整。血FT4应当维持在平均值至正常上限范围之内。高TSH血症酌情给予L-T4治疗,初始治疗剂量可根据TSH升高程度调整。 

2.患者需定期复查FT4、TSH浓度,以调整L-T4治疗剂量。首次治疗后2周复查。如有异常,调整L-T4剂量后1个月复查。在甲状腺功能正常情况下,1岁内2-3月复查1次,1岁至3岁3-4月复查1次,3岁以上6月复查1次。 

3.定期进行体格发育评估,在1岁、3岁、6岁时进行智能发育评估。 

4.甲状腺发育不良、异位者需要终生治疗,其他患儿可在正规治疗2-3年后减药或者停药1个月,复查甲状腺功能、甲状腺B超或者甲状腺同位素扫描(ECT)。如TSH增高或伴有FT4降低者,应当给予L-T4终生治疗;如甲状腺功能正常者为暂时性甲状腺功能减低症,停药并定期随访[8]

召回制度

省、自治区、直辖市人民政府卫生行政部门负责组织本行政区域医疗机构开展新生儿遗传代谢病筛查工作,制定本行政区域新生儿遗传代谢病筛查阳性者召回工作制度。   

(一)新生儿疾病筛查阳性者依托妇幼保健网络进行召回、追踪随访。 

(二)负责召回的人员接到筛查中心出具的可疑阳性报告,可采用各种方式(电话、短信或书面等)立即通知新生儿监护人到筛查中心及时进行复查,尽早给予治疗。 

(三)因地址不详或拒绝随访等原因而失访者,须注明原因,做好备案工作。   

(四)每次通知均须详细记录,相关资料至少保存10年。

新生儿听力筛查

1999年11月,世界听力卫生组织公布的数字是25%的美国新生儿接受了听力筛查。美国每天出生33新生儿里有严重听力受损。根据美国儿科学会、世界听力卫生组织和美国听力筛查中心报道,目前美国新生儿听力筛查的结果表明新生儿听力筛查增长了64.8%, 新生儿接受听力筛查的人数已经达到前所未有的比例,增加到了89.8%。专家强调,新生儿的筛查非常重要。通过筛查可以进行早期测试、早期干预。

新生儿听力筛查的总体目标是早期发现有听力障碍的儿童,并能给予及时干预,减少对语言发育和其他神经精神发育的影响。

发展近况

据估计,目前全球大概有5亿听障人士。研究表明,各个国家的听障疾病发病率不一样,根据世界卫生组织2001年报道,全球大概有2亿5千万听障患者的听力损失至少在中度以上,其中三分之二的人群居住在发展中国家。而听力障碍是新生儿最常见的先天缺陷,约占全部出生缺陷的20% ,是残疾病因之首。国外报道正常活产儿和NICU听力障碍的发生率分别为1‰-3‰和2% -4%。我国不同地区报道不尽相同,戚以胜等报道我国局部地区围产儿听力损伤发生率9.52 ‰,贺鹭等报道新生儿听力障碍率为7.78 ‰。这些不同可能是因为各地使用的标准不同造成,需要进行更大范围的流行病学调查才能给出我国的听力障碍发生率。

美国婴幼儿听力联合委员会(joint committee on infant hearing , JCIH) 在定义和规范新生儿听力筛查工作的意义和流程方面起到了非常重要的意义,可以说自从颁布后,对全球听力筛查的工作产生了极大的影响,委员会在2000 年形势报告中提出新生儿听力普遍筛查(Universal newborn hearing screening ,UNHS)的内涵:所有婴幼儿都要接受使用生理学测试方法的听力筛查,指对所有出生的新生儿进行听力筛查。这一概念包含两方面的含义:对医院(或妇幼保健院) 出生的新生儿而言,在其住院期间进行听力筛查;对并非医院(或妇幼保健院) 出生的新生儿,在其生后1 个月内进行听力筛查。美国已在50 个州的35 个州施行了UNHS ,另十几个州正在立法。

2000 年6 月英国健康大臣宣布,将首先在20 个地区引入普遍新生儿听力筛查机制。我国在早期听力检测和干预的工作上起步较晚。1994 年《中华人民共和国母婴保健法》颁布,提出要在全国逐步开展新生儿疾病筛查,并将听力保健确定为儿童保健的一项内容。1999 年,由中国残联、卫生部等10 个部委联合下发“关于确定爱耳日的通知”中,首次提出贯彻预防为主的方针,并把新生儿听力筛查纳入妇幼保健的常规检查项目,将这项工作明确为卫生部门的工作职责之一。2004 年起,听力筛查与苯丙酮尿症先天性甲状腺功能低下一起作为新生儿疾病筛查的一项内容进行管理与实施。

不过,目前全球的形势仍然严峻,尤其在第三世界国家,现在全球有665000新生儿患听力损失,其中90%的新生儿住在不发达的地区和国家。而中国目前新生儿听力损失发生率比发达国家要高些,在0.3-0.5%之间,按此计算,中国至少有170,000听障新生儿和婴幼儿。美国国家卫生院的关于新生儿听力白皮书指出如果没有新生儿听力筛查,平均儿童听力确诊的年龄为三岁。如果使用传统的新生儿高危指标,至少有50%的听障新生儿会漏诊。因此,建立规范、科学的新生儿挺立筛查中心具有非常重要的意义。

2006年年4月1日由国家统计局、民政部、卫生部和中国残联等16个部委、团体组成第二次全国残疾人抽样调查在全国31个省、自治区、直辖市全面启动,并在年底基本完成。按照国家统计局公布的2005年末全国人口数,推算出本次调查时点的我国总人口数为130948万人,据此得到2006年4月1日我国残疾人占全国总人口的比例为6.34%。其中听力残疾2004万人,占24.16%;言语残疾127万人,占1.53%[9]

机构

  1、筛查机构 

(1)取得《医疗机构执业许可证》并设有产科或儿科的医疗保健机构。 

(2)取得《母婴保健技术服务执业许可证》。 

(3)职责:负责新生儿听力筛查,出具报告,资料登记归档并上报,对家庭进行告知并转诊,对通过筛查的高危儿要建议其定期至儿童保健网络随访。 

2、检测机构 

(1)取得《医疗机构执业许可证》的综合性医院或专科医院。 

(2)获得所属省、自治区、直辖市卫生行政部门许可开展新生儿听力检测的医疗保健机构。 

(3)职责:负责听力障碍确诊,对疑难病例进行会诊,出具报告,资料登记归档并上报,对家庭进行告知,建议确诊患儿进入干预程序。 

人员要求

从事听力筛查和检测的技术人员必须省级卫生行政部门考核批准,经岗前培训,取得合格证后方可上岗。 

1、筛查人员 

负责新生儿听力筛查的实施,由经过听力学专门培训的技(护)师以上职称的人员担任。 

2、检测人员 

(1)业务负责人由具有高级职称的专业人员担任,负责听力诊断的业务工作。 

(2)听力测试人员由从事听力学或耳鼻咽喉科临床工作3年以上的专业人员担任。 

3、文案人员 

熟练掌握计算机操作(文字处理及统计)技术且有档案管理的工作经验。 

房屋要求

1、筛查机构 

设置1间相对比较安静的专用房间,配备诊察床和办公桌椅,面积应在15平方米以上。 

2、检测机构 

(1)符合国家标准(GB/T16403、GB/T16296)的测听室2间。 

(2)诊室1间,并配诊察床,面积至少在10平方米。 

(3)综合用房1间。

设备要求

1、筛查设备

筛查型耳声发射仪和/或自动听性脑干诱发电位仪,用来快速筛查新生儿听力情况。

计算机用来登记、数据分析。

2、检测设备

诊断型听性脑干诱发电位仪、诊断型耳声发射仪、声导抗仪、便携式听觉评估仪、纯音听力计(具备声场及VRA),用来综合评估听力损失的性质、程度并进行鉴别诊断。

计算机用来登记、数据分析。

筛查

对象

有条件的地方应进行普遍性筛查,不具备条件的地方应根据当地情况,至少进行听力障碍高危新生儿筛查。 

听力高危因素包括: 

1、新生儿重症监护室中住院超过24小时;

2、儿童期永久性听力障碍家族史; 

3、巨细胞病毒风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或弓形体等引起的宫内感染;

4、颅面形态畸形,包括耳廓和耳道畸形等; 

5、出生体重低于1500克; 

6、高胆红素血症达到换血要求;

7、母亲孕期曾使用过耳毒性药物或袢利尿剂、或滥用药物和酒精; 

8、细菌性脑膜炎; 

9、Apgar评分1分钟0-4分或5分钟0-6分; 

10、机械通气时间5天以上; 

11、临床上存在或怀疑有与听力障碍有关的综合征或遗传病。

时间

实行两阶段筛查:出院前进行初筛,未通过者于42天内进行复筛,仍未通过者转听力检测中心。 

告知有高危因素的新生儿,即使通过筛查仍应结合听性行为观察法,3年内每6个月随访一次。 

环境

应有专用房间,通风良好,环境噪音低于45分贝A声级(dB A)。   

操作步骤

1、清洁外耳道; 

2、受检儿处于安静状态;  

3、严格按技术操作要求,采用筛查型耳声发射仪或自动听性脑干反应仪进行测试。 

诊断

1. 复筛未通过的新生儿应当在出生3个月内进行诊断。 

2.筛查未通过的NICU患儿应当直接转诊到听力障碍诊治机构进行确诊和随访。 

3.听力诊断应当根据测试结果进行交叉印证,确定听力障碍程度和性质。疑有其他缺陷或全身疾病患儿,指导其到相关科室就诊;疑有遗传因素致听力障碍,到具备条件的医疗保健机构进行遗传学咨询。 

诊断流程

1)病史采集;

2)耳鼻咽喉科检查; 

3)听力测试,应当包括电生理和行为听力测试内容,主要有:声导抗(含1000Hz探测音)、耳声发射(OAE)、听性脑干反应(ABR)和行为测听等基本测试; 

4)辅助检查,必要时进行相关影像学和实验室辅助检查[8]

干预

1、针对病因对可纠正性听觉障碍患儿进行相应的药物、手术治疗。  

2、听力补偿或重建: 

(1)助听器选配:对永久性感音神经性听觉障碍患儿,应首选配带助听器,一般可在6月龄开始验配并定期进行调试及评估,以达到助听器效果优化。  

(2)人工耳蜗植入:对双侧重度或极重度感音神经性听力障碍患儿,应用助听器效果甚微或无明显效果,要进行人工耳蜗术前评估,考虑进行人工耳蜗植入。 

3、听觉--言语训练。

4、社区--家庭康复指导。 

质量控制

应建立并维护新生儿听力筛查数据库,做好新生儿听力筛查的信息管理工作。数据库应包括下列内容:

1、基础数据; 

2、听力筛查机构工作质量评估;

3、听力检测机构工作质量评估; 

4、康复机构工作质量评估[7]

随访

1.筛查机构负责初筛未通过者的随访和复筛。复筛仍未通过者要及时转诊至诊治机构。 

2.诊治机构应当负责可疑患儿的追访,对确诊为听力障碍的患儿每半年至少复诊1次。 

3.各地应当制定追踪随访工作要求和流程,并纳入妇幼保健工作常规。妇幼保健机构应当协助诊治机构共同完成对确诊患儿的随访,并做好各项资料登记保存,指导社区卫生服务中心做好辖区内儿童的听力监测及保健。 

康复

1.对使用人工听觉装置的儿童,应当进行专业的听觉及言语康复训练。定期复查并调试。 

2.指导听力障碍儿童的家长或监护人,到居民所在地有关部门和残联备案,以接受家庭康复指导服务[8]

新技术

串联质谱技术

发展

新生儿疾病筛查经过40余年的发展已被普遍认可,新生儿疾病的筛查也逐步由发达国家向发展中国家普及。与此同时,筛查的疾病病种也逐步增多,由最初苯丙酮尿症一种增加到目前的数十种,新生儿疾病筛查的方法也越来越灵敏、可靠。串联质谱技术的发展为逐渐向一次实验检测多种疾病的模式转变提供了可行有效的手段。

串联质谱技术自1990年用于新生儿苯丙酮尿症筛查以来,目前已发展成为能在2-3min内对干血滤纸片标本经单次测试,同时进行数十种小分子代谢物分析,检测出包括氨基酸、有机酸、脂肪酸氧化代谢紊乱在内的20-30多种遗传性代谢疾病的新生儿筛查技术,实现了由传统新生儿遗传代谢病筛查的“一项实验检测一种疾病”向“一项实验检测多种疾病”的转变。由于串联质谱技术检测快速、灵敏、高通量和选择性强等特点,在新生儿遗传代谢病筛查应用中扩展了筛查疾病谱,提高了筛查效率及筛查特异性、敏感性,使得新生儿遗传代谢性疾病的筛查跨入新纪元。

串联质谱技术目前已广泛应用于各种高端实验室,是更为先进、有效的分析技术,传统的新生儿筛查通过一次实验只能检测一种疾病,多种疾病需要多次检测来完成。串联质谱技术可以分析血液中多种化合物的浓度,通过检测样品中物质的质荷比(相对分子质量),对物质进行定性和定量分析,可同时检测一滴血中70余种氨基酸和酰基肉碱,可以对40余种氨基酸、有机酸和脂肪酸氧化代谢病进行快速的筛查和诊断,通过一次检测便可以知道代谢产物数值是否在正常范围。是一种高灵敏性、高特异性、高选择性及快速检测的技术。

目前欧、美、澳洲及中国台湾地区都已经普及串联质谱新生儿疾病筛查方案,此方案可以更有效、更早地找出这些遗传性代谢疾病,为针对性治疗提供有效依据,为遗传性代谢病的预防开辟了新的领域。我们国家于2002年开始使用串联质谱进行遗传代谢病新生儿筛查和临床疑似遗传代谢病患者检测,使我国的遗传代谢病的筛查、诊断及治疗技术有了显著提高。

可筛查的疾病

1、氨基酸类代谢病

苯酮尿症

高胱氨酸尿症

枫糖尿症

酪氨酸血症

瓜氨酸血症

精氨酸血症

高氨血症

2、脂肪酸类代谢病:

极长链脂肪酸代谢异常

长链脂肪酸代谢异常

中链脂肪酸代谢异常

短链脂肪酸代谢异常

肉碱穿透障碍

肉碱结合酶缺乏症 第一型

肉碱结合酶缺乏症 第二型

肉碱吸收障碍

3、有机酸类代谢病:

戊二酸血症 第二型

甲基丙二酸血症

丙酸血症

异戊酸血症

3-甲基巴豆酰辅酶A羧化酶缺乏症

3-羟基-3-甲基戊二酸尿症

乙基丙二酸血症

丙二酸血症

异丁酰基辅酶A脱氢酶缺乏症

宝宝生后72小时或进食48小时后,由专业护士采集新生儿的足跟血,在专用滤纸片上滴2-3滴,晾干后血片送往筛查中心统一检测,发现异常,医院会主动通知家长,并推荐遗传性代谢疾病的诊疗专家进一步追踪及检查[10]

新生儿遗传代谢病筛查技术的特点

(1)极高的准确率

假阳性率阴性率均小于万分之五。

(2)充裕的采样时间

婴儿出生后24小时至第二十八天均可采样,且不受婴儿进食与接种疫苗的影响。

(3)简单的采样办法

采一滴新生儿足跟血,吸附至滤纸上,可用于快递。

参考资料