先天性风疹综合征

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先天性风疹综合征是由于孕早期感染风疹风疹病毒通过胎盘感染胎儿,导致胎儿的先天性畸形。出生的新生儿可为未成熟儿、先天性心脏病白内障耳聋发育障碍等,称为先天性风疹,或先天性风疹综合征。先天性风疹综合征所致的损害除少数为暂时性外,大多为进行性或永久性的病变,并且无特效疗法。风疹一年四季均可发病,春季发病率较高。

先天性风疹综合征的病因

(一)发病原因

风疹病毒

风疹病毒属节肢介体病毒中的披盖病毒(togavirus)群,为风疹的病原病毒。由t.h.weller与f.a.neva(1962)及p.d.parkman等(1962)自风疹患者的咽部洗涤液中分离到的。病毒粒子具多形性,50—85纳米,有包被。粒子中含有分子量为2.6—4.0×106的rna(感染性核酸)。乙醚和0.1%的脱氧胆酸盐可使其钝化,在热中亦弱化。

风疹病毒是RNA病毒,属于披膜病毒科(togavirus)是限于人类的病毒。 电镜下多呈球形,直径50~70nm的核心,风疹病毒的抗原结构相当稳定,现知只有一种抗原型。

传播途径

风疹病毒主要通过空气飞沫传播。病毒存在于患儿和带毒者的呼吸道分泌物中,通过咳嗽喷嚏、说话等方式,产生飞沫,被易感者吸入而传染。易感者亦可通过接触被风疹患儿的粪便、尿液中病毒污染的食具、衣物等用品,而发生接触传染

风疹病毒亦可通过胎盘传给胎儿,这是造成CRS的重要途径。RV能在胎盘和胎儿体内长期生存繁殖,造成多系统的慢性、进行性感染。

(二)发病机制

1.病毒感染细胞机制

风疹病毒侵入上呼吸道后,先在局部黏膜和颈淋巴结内复制繁殖,然后侵入血循环引起第1次病毒血症。病毒通过白细胞到达单核细胞系统,复制后再次进入血液循环引起第2次病毒血症。皮疹主要是由风疹病毒引起的真皮上层的毛细血管炎症,表现为毛细血管充血和轻微炎症渗出

2.胎盘感染胎儿机制

风疹病毒可通过胎盘感染胎儿,这主要是由于胎盘屏障尚未发育完善,病毒能通过胎盘绒毛膜产生持续感染。

首先,妊娠早期胎盘初步形成,其防御屏障功能尚不完善,病毒可通过胎盘传给胎儿;

其次,孕妇感染风疹,在孕3个月内,正值胎儿三个胚层分化、各器官形成的重要时期,细胞分化受到抑制,器官的形成受到影响,因此产生各种先天性畸形。孕3个月以前的胚胎,胎儿既无抵抗病毒的能力,各器官又正处于萌芽状态,故而易于受到风疹病毒的侵袭与危害。

3.病毒致畸发病机制

有关专家研究表明,胎儿畸形发生率,与孕妇感染风疹病毒早晚有关,一般以妊娠初期初次感染的危险性大,随着胎龄的增长而逐渐递减。

早期孕胎儿感染后,3个胚层都受到病毒侵袭,外、中胚层尤为显著。受累组织因风疹病毒感染,造成生长停滞的无性繁殖细胞系,可遗传给子代细胞。细胞分化被抑制,风疹病毒是最危险的致畸因素,可引起先天性的白内障视网膜炎耳聋先天性心脏病小头畸形智力障碍

这些疾病出生时可不明显,但生后数周、数月甚至数年可明显地表现出来。逐渐出现抽风、耳聋、视网膜病变;随着年龄增大,还会出现学习困难、行为异常、肌肉力量弱、活动平衡失调等症状,并可出现感觉障碍。畸形儿出生时即使足月,体重也较轻,其中有10%~20%生后1年左右死亡。

先天性风疹综合征的症状

孕妇感染风疹病毒以后,症状很轻,可有低热呼吸道卡他、耳后或枕后淋巴结肿大皮肤出现浅红色斑丘疹。由于大多数人在学龄前时已经受风疹病毒感染,感染率达80%~90%,因此孕妇易感率很低,约为1%~3%。其中,3~5月份是感染高峰,孕早期是高危险期,如若初发感染,胎儿致畸率可达10%~30%。

先天性风疹综合征的患儿,活产的患婴可表现一些急性病变,如新生儿血小板减少性紫癜,出生时即有紫红色大小不一的散在斑点,且常伴有其他暂时性的病变和长骨的骺部钙化不良、肝脾肿大肝炎溶血性贫血前囟饱满,或可有脑脊液细胞增多。这些情况为先天感染的严重表现。出生时还有低体重,先天性风疹常引起胎儿宫内发育迟缓,出生时常为小于胎龄儿,有报道先天性感染儿60%出生体重小于第10百分位,90%小于第15百分位。约半数患儿出生体重不足2500g。

常常发生各种先天性缺陷及先天性畸形:①心血管缺陷:主动脉导管未闭、室间隔缺损肺动脉狭窄;②耳缺陷:耳聋外耳畸形;③眼缺陷白内障视网膜病、小眼和青光眼;④中枢神经系统缺陷:精神性运动迟缓,小脑脑膜炎脑炎;⑤其他一些畸形

心血管畸形:在妊娠头2个月感染风疹病毒发生先天性风疹综合征的儿童中约58%合并心脏损害,最常见为动脉导管未闭,有人从导管壁内分离风疹病毒阳性,此外肺动脉及其分支狭窄、房、室间隔缺损,肺动脉狭窄,法洛四联症等。一般患儿出生时心脏损害表现不严重,但亦有在生后1个月内出现心力衰竭者。

耳聋:占66%,多为双侧性感觉神经性耳聋或伴有传导性障碍,两侧损害程度基本—致,先天性风疹的耳聋发生率,随检测年龄增高检出率增多,耳聋的程度可轻可重,继后导致语言发育障碍。耳聋是耳蜗和Corti器变性引起发育不良所致。听力于出生第1年后可进行性变坏,也有突然发展为听力丧失。

眼损害:占78%,多为双侧性,以白内障发生率最高,出生时白内障可能很小或不能发现,必须用眼底镜仔细检查。其次为先天性青光眼,表现为角膜增大、混浊。前房增深,眼压高。先天性风疹的青光眼必须进行手术。正常新生儿可有一过性角膜混浊,但能自行消失,与风疹无关。小眼球常与白内障同时存在。视网膜黑色素斑在先天性风疹常见,也可能是眼损害的惟一表现形式。视网膜黑色素斑单侧多见,其斑点大小和形状差异较大,此种改变对视力无妨碍,有助于先天性风疹的诊断。

中枢神经系统病变:占62%,主要表现为精神发育迟缓小头畸形,严重的运动损害和典型的痉挛性双侧瘫痪均可见到。生后数周出现软脑膜炎、脑炎、前囟丰满。易激惹昏睡、肌张力失常、发作性痉挛。脑脊液中细胞数增高和蛋白增高。有报道轻型、慢性脑炎中,50%的脑脊液或其他部位可分离出风疹病毒,重者病毒分离阳性率高达70%以上,少数可表现为慢性进行性全脑炎。病儿智力、行为及运动障碍是先天性风疹脑炎的结果。并可能成为永久性的损害。

其他:如血小板减少症,新生儿血小板减少性紫癜,发生率15%~58%.多在生后1个月消失。溶血性贫血、全身性淋巴结瘤、肝脾肿大、肝炎、黄疸、骨损害、软骨毛细血管不生长,X线上见股骨远端及腔骨近端的骨骺端密度减低,类似先天性梅毒改变,肋软骨端亦如此。皮肤斑疹皮纹异常、腹股沟疝、风疹肺炎等等其他严重畸形。

先天性风疹综合征的患儿临床表现可在出生后发生,可在生后数周、数月甚至数年出现。存活儿童随年龄增长,可出现晚期并发症,常见的有肝炎、糖尿病甲状腺机能异常等。据报道,先天性风疹综合征患儿经过11~14年后,其神经系统功能还有进行性损害,并从脑组织活检中分离到风疹病毒,表现为持续感染。

诊断:

1.流行病学资料 孕妇于妊娠初期有风疹接触史或发病史。并在实验室已得到证实母体已受风疹感染。

2.出生后有异常表现 小儿有一种或几种先天缺陷的表现。

3.查出特异性IgM抗体 婴儿早期在血清或脑脊液标本中存在特异性风疹IgM抗体,可诊断为先天性风疹。

4.持续出现IgG抗体 小儿在出生后8~12个月被动获得母体抗体已不存在时,连续血清标本中仍持续出现相当水平的风疹IgG抗体,均有助于先天性风疹的诊断。

5.对疑有先天性风疹患儿,咽分泌物、尿、脑脊液或其他病理组织中分离出风疹病毒即可明确诊断。

先天性风疹的诊断有赖于病毒学血清学的检查。

先天性风疹综合征的诊断

先天性风疹综合征的检查化验

1.血象 白细胞总数减少,分类中淋巴细胞相对增多,可出现异型淋巴细胞。

2.血清学检查

当孕妇有风疹接触史或临床上有疑似风疹症状时,应测定血清风疹抗体。如果特异性抗风疹IgM阳性(可用北京生物药品检定所供应的ELA测定IgM试剂盒),说明近期曾有过风疹的初次感染,尤在妊娠早期,应考虑做人工流产先天性风疹患婴出生时,血清风疹抗体的效价与其母相若,这种抗体大多为由母体胎传的IgG,自生后2~3月起消减;而胎儿出生时其自身产生的抗风疹IgM(IgM不能通过胎盘)至生后3~4月达高峰值,1岁左右消失;患婴自身产生的抗风疹IgM出生1月内开始,至1岁达高峰值,可持续数年。因此,如从新生患婴血清测出风疹特异性IgM,或生后并未感染风疹,而5~6个月后血清风疹IgM抗体还大量存在,均可证明该婴儿是先天性风疹病儿。如前所述,生后感染风疹者,其血清的血凝抑制抗体可持续终生;但先天性风疹病儿约20%于5岁时就不再能测到该抗体。一般易感儿注射风疹疫苗后95%皆有抗体产生的效应,而抗体已阴转的先天性风疹患儿经注射风疹疫苗后很少发生效应。故如3岁以上小儿注射风疹疫苗后,不能测得血凝抑制抗体的产生,在除外免疫缺陷病及其他原因后,加以母孕期感染风疹史及患儿其他临床表现,可有助于肯定先天性风疹的诊断。

3.病毒分离

先天性风疹患婴出生后可有慢性感染持续带病毒好多个月,成为接触者的传染源。由患婴的咽分泌物、尿、脑脊液及其他器官可以分离到风疹病毒,病变严重者较易分离;而后天感染风疹者,排出病毒很少超过2~3周。先天性风疹病毒分离的阳性率随月龄而降低,至1岁时往往不能再分离到病毒。除非患婴有先天性免疫缺陷不能产生抗体,很少能自血液中分离出病毒。除此之外,还可用单克隆抗体和PCR技术检测病毒。

4.器官的病变检查

X线检查、心电图B超综合了解心脏的病变情况,发现先天性心脏病表现。

X线检查肺部可发现间质性肺炎改变。

B超明确肝脾肿大

CT扫描 可见脑室扩大,尤其是由于小脑萎缩引起的第四脑室扩大

先天性风疹综合征的鉴别诊断

1.其他宫内病毒感染鉴别

宫内其他病毒感染巨细胞病毒感染单纯疱疹病毒弓形体感染等的共同特点为:胎儿常有小头畸形小眼畸形视网膜病变,出生时多为低体重儿。由于病变广泛,新生儿期常有肝脾肿大黄疸,晚期后遗症耳聋智力低下中枢神经系统的器质性改变等多见。

与其他宫内病毒感染鉴别主要依赖实验室检查

2.脑炎脑膜炎 先天性风疹患儿中枢神经系统病变占62%,生后数周出现脑膜炎、脑炎,进行性风疹全脑炎是发生于先天性风疹病儿的进行性神经病变。

由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染疾病,又称无菌性脑膜炎或浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11~27/10万。临床表现类同,主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性,多在2周以内,一般不超过3周,有自限性,预后较好,多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行,亦可散在发病。

脑膜炎(brain fever;meningitis)是一种娇嫩的脑膜或脑脊膜(头骨大脑之间的一层膜)被感染的疾病。此病通常伴有细菌或病毒感染身体任何一部分的并发症,比如耳部、窦或上呼吸道感染。细菌型脑膜炎是一种特别严重的疾病需及时治疗。如果治疗不及时,可能会在数小时内死亡或造成永久性的脑损伤。病毒型脑膜炎则比较严重但大多数人能完全恢复,少数遗留后遗症。

与其他病因引起的脑炎脑膜炎鉴别主要有:先天性风疹病常伴有先天性缺陷(例如耳聋、白内障、小头畸形和先天性心脏病),表现为进行性痉挛状态共济失调、智能损害和惊厥。如果一个先天性风疹的病儿出现进行性神经症状,伴有脑脊液细胞计数、总蛋白含量和丙种球蛋白含量增高,脑脊液和血清中风病毒抗体效价升高及从脑组织中发现风疹病毒,即可确诊。

先天性风疹综合征的并发症

孕妇感染风疹病毒侵犯胎儿,可引起死胎流产或多种畸形,引起胎儿并发症,常见的有先天性白内障神经性耳聋脑炎先天性心脏病智力障碍甚至死亡等。

1.脑炎 由多种不同病毒引起的中枢神经系统感染疾病,又称无菌脑膜炎浆液性脑膜炎。本病见于世界各地。其发病率每年为11~27/10万。临床表现类同,主要侵袭脑膜而出现脑膜刺激征脑脊液中有以淋巴细胞为主的白细胞增多。病程呈良性,多在2周以内,一般不超过3周,有自限性,预后较好,多无并发症。病毒侵犯脑膜同时若亦侵犯脑实质则形成脑膜脑炎。根据病情情况可呈大小不同的流行,亦可散在发病。

脑炎是风疹并发症中最多的,多发生在出疹后1~7天,严重者可昏迷数小时至数天,一般可完全恢复,少数留有后遗症或慢性进行性全脑炎。

2.肝炎肝脏炎症的简称,也可以形象的理解为肝脏发炎,它通常是指由多种致病因素--如病毒、细菌寄生虫化学毒物、药物和毒物、酒精等,侵害肝脏,使得肝脏的细胞受到破坏,肝脏的功能受到损害,它可以引起身体珠一系列不适症状,以及肝功能指标的异常。由于胎儿感染风疹病毒导致的转氨酶异常,多在10天内恢复。

3.关节炎 在发病的2~3天可出现膝、肘、踝、腕、指等关节炎,可有局部红肿疼痛,同时会再次发热,于5~10天自行消退。

4.心肌炎 可有心动过速、心律失常,以及心电图心肌酶谱异常,一般在4~8周内恢复。

5.出血倾向 风疹导致血小板减少所致,比较少见,常在出疹后3~4天出现皮肤黏膜瘀点瘀斑齿龈出血呕血便血等。3~7天后自行缓解,个别病人可因大量出血而死亡。

先天性风疹综合征的预防和治疗方法

[预 防]

治疗存在极大困难,因此主要在于预防。

1.对孕妇进行检测 孕妇产前进行风疹病毒检测,对于确诊有风疹病毒感染的早期孕妇一般应终止妊娠,防止CRS婴儿的出生。

2.进行被动免疫 可有一定保护作用。妊娠初3个月应尽量避免与风疹病人接触,如孕妇未患过风疹,接触了风疹患者,又未接种风疹疫苗,如与风疹患者有密切接触,可进行被动免疫。即应于接触后3天内肌注高效价免疫球蛋白20ml,或胎盘球蛋白20ml,这样可防止胎儿先天性风疹

3. 主动免疫疫苗接种

预防风疹最有效的措施是接种风疹疫苗。目前使用的风疹疫苗有单价风疹减毒活疫苗麻疹—风疹—腮腺炎三联疫苗,接种后的保护率可达到95%~100%。为了预防儿童风疹和新生儿先天性风疹综合征,国外许多国家都非常重视风疹的免疫接种,并取得了良好的效果。美国在使用疫苗20年后,风疹的发病率降低了99%。芬兰是一个最成功的典范。风疹疫苗使用之前,芬兰每几年就要有一次风疹的大流行。20世纪70年代,芬兰开始推广风疹疫苗,到1987年疫苗覆盖率达到95%。20世纪90年代末期,芬兰几乎无本地风疹病例发生,同时也消灭了先天性风疹综合征。这表明风疹疫苗是十分有效的。为了预防先天性风疹综合征,加拿大等国家还设了法律规定,在结婚登记时妇女必须持有风疹抗体检测证明,抗体阴性者需接种疫苗后方可登记结婚;孕妇要检测风疹抗体水平,如果在妊娠三个月内发现风疹感染,则劝其终止妊娠。

我国从1981年开始使用风疹疫苗预防风疹,目前的接种对象是1~12岁的儿童。风疹疫苗接种后的保护期至少为7~10年。10年以后,有一些在儿童时期注射过疫苗的人体内的抗体很有可能减弱,失去了保护能力。因此,为了下一代的健康,应在符合结婚年龄的育龄妇女中大力提倡与推广接种风疹疫苗,可有效地预防风疹病毒对孕妇及胎儿的感染,以最大限度减少婴儿先天性风疹综合征的发生。

由于风疹疫苗为减毒的活疫苗,所以接种后少数人可能会发生一些接种后的不良反应。常见的疫苗反应有:发热皮疹关节痛淋巴结病。风疹疫苗病毒也可通过胎盘感染,有潜在的致畸危险性。因此,接种疫苗后要避孕3个月,已经妊娠的妇女不能接种。

[预后]

除造成流产死胎外,出生的患儿常因无特效治疗,全身各系统、多脏器的损害,病死率高,后遗症高,预后不好。

先天性风疹综合征的西医治疗

目前尚无特效治疗,对先天性风疹综合征主要以对症、支持,以及并发症治疗为主。对于先天性心脏病先天畸形主要采取手术治疗。

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